单病种质量管理

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1、单病种质量管理缺血性卒中/脑梗死第一节 概述“缺血性卒中/脑梗死质量控制”在卫生部卫医发（2008）27 号医院管理评价指南2008 版和卫生部卫医发（2008）28 号2008-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量 为主题”的医院管理年活动方案文件中被列入重点工作之一。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持 续改进为目的。据卫生部发布的城市医院住院病人前十位疾病构成中脑血管病2006 年为第七位，构成 4.70%，2007年为第七位，构成 5.25%；2007年部分市县前十位疾病死亡率及死因构成中 脑血管病为第2 位，死亡率111.47/100

2、0000，构成 18.04%。据 2003年卫生部国家卫生服务总调查表明，卒中病人的直接住院费用达195.95 亿元， 加上门诊及自购药费用，卒中病人的直接医疗费用达到374.52 亿，占同期我国医疗总费用 和卫生总费用的比例分别为6.52%和 5.68%。从1993 年至 2003 年间，卒中病人的直接医 疗费用年平均增长幅度为18.04%，超过同期GDP增长8.95%的幅度。在我国，卒中每年的新发病例为250万，而每年死于卒中的病例为150万，这意味着每 12秒有一个中国人死于卒中，而在有幸存活的患者中， 23 留下了不同程度的残疾。该疾 病严重危害到了中老年人的健康和生活质量，且目前有日

3、益年轻化的趋势，加上其具有高发 病率、高死亡率和高复发率的“三高”特点，无疑已成为全世界范围内一个重大的公共卫生问 题，其直接和间接的医疗花费以及由此造成的人财物损失也给世界各国带来了沉重的经济负 担。在所有的卒中病例中，缺血性卒中占将近85%的比例。而对于这一严重的疾病除了在缺 血发生3 小时内静脉应用 rt-PA 溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的方法能够 阻止卒中的发生。 医院管理评价指南2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：建立急 诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗 塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范

4、，保障患者获得连贯医疗服务。缺血性卒中脑梗死质量控制指标解释与分析、计算公式、信息分析流程，主要根据国 内外缺血性卒中脑梗死诊疗指南和质量评价标准及历年北京地区部分三级甲等医院进行 定期评价的资料，结合我国具体情况，分述如下。第二节 缺血性卒中脑梗死质量控制标准一、卒中接诊流程1、按照卒中接诊流程；2、 神经功能缺损 NIHSS 评估；3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。二、房颤患者的抗凝治疗。三、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/或尿激酶应用的评估。四、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。五、评价血脂水平。六、评价吞咽困难。七、预防深静脉血栓（DVT）。八、出院时使

5、用阿司匹林或氯吡格雷。九、为患者提供：卒中的健康教育。十、住院24 小时内接受血管功能评价。 十一、平均住院日住院费用。第三节 质量控制指标之解释与计算公式一基本信息住院号、急诊号、门诊号。发病时间：年、月、日、时、分。到达医院急诊或门诊的时间：年、月、日、时、分。 住院时间：年、月、日、时、分。出生日期：年、月、日。既往史：有无卒中病史。 费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。二、评价用的病例ICD-10编码缺血性卒中/脑梗死：（ICD-10） 163。参考资料1 医院管理评价指南2008 版，卫生部卫医发（2008） 27 号文件。2 20082010年“以病人为中心，以提高医疗服务

6、质量为主题”的医院管理年活动方案， 卫生部卫医发（2008） 28 号文件。3 中国脑血管疾病防治指南，卫生部疾病预防控制局。 2007.4 中国胆固醇教育计划（第3版）。卫生部疾病预防控制局.2006.5. CMS中心/国家医院质量激励示范（HQID）项目概述及一年调查报告结果。美国CMS 中心/医院联合评审委员会（JCAHO）。2006年4月。6. 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO） .20057. 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO） .2006.8. 卒中医疗服务评价手册.美国医院联合评审委员会（JCAHO） .2007.9. 缺血性卒中和

7、短暂性脑缺血发作的治疗指南2008年。欧洲卒中组织（ESO）执行委员会缺血性卒中/脑梗死质量控制指标缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-1指标代码： S-1指标名称：卒中接诊流程。对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由1. 医院管理评价指南2008 版及 2008 年医院管理年活动方案的重点工作中要求: 建立 急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌 梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。2. 卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“ 绿色通道” 的上述服务全部时限目标，为小于 60分钟；即是，在患者到达医院急诊

8、在5分钟内见到接诊医师、在 10分钟内神经内科医师 到达、在45 分钟内完成所有必须的检测。3. 尤其是发病 3 小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中脑梗死患者在“绿色通 道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息（检查报告单与病程记录）。包括以下 3 个子项叙述S-1.1 接诊时间（15 分钟内）设置理由：卒中患者在到达医院急诊15 分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内 见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师或经卒中技能相

9、关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、 影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。分子：患者在“绿色通道”15 分钟内获得神经内科或具有卒中相关技能医师服务的例数。 分母：急性缺血性卒中脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。18 随以上的住院患者。时间计算1. 时间段：到院急诊挂号时间至医师完成接诊时间。2. 时间计算：接诊时间=医师完成接诊时间-到院急诊挂号时间。S-1.2神经功能缺损NIHS

10、S评估设置理由1、每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表） NIHSS评估，至少在到院急时/或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提 供支持。2、对不具备开展“NIHSS评估资质和条件的医院，可进行格拉斯哥昏迷量表评分，或其 他本医院认为2可行的评估评分方法。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历记录中显示有NIHSS评估，或格拉斯哥昏迷 量表评分，或其他医院认为可行的评估或评分方法结果。分子：患者在急诊时/入院时获得神经

11、功能缺损NIHSS评估/或其他医院认为可行的评估 或评分方法的例数。分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。18 岁以上的住院患者。S-13 45分钟内完成头颅CT。实验室检査（血常规。急诊生化、凝血功能检査）、心 电图等项检查设置理由1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）的全部信息。2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行 头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、对有明确

12、溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、 胸部 X 线、血气分析。腰椎刺穿术等）。指标类型：过程质量。 表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录的相关信息。 分为以下3个条款叙述S-1.3a患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息 分子：患者在45分钟内获得神经影像头部CT诊断信息的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。S-1.3b 患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息 分子：患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。S1.3c 患者在45分钟

13、内获得心电图诊断信息 分子：患者在45分钟内获得心电图诊断信息的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到达医院急诊后住院的例数。 病例范围以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。18 岁以上的住院患者。 时间计算查验时间是以医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时 间（时、分）来计算是否时间（45分钟）达标。1、时间段：医嘱下达时间-获得报告时间。2、时间计算（1）时间=获得报告时间-医嘱下达时间。（2）时间=获得报告时间-急诊时间。缺血性卒中脑梗死质量控制指标-2指标代码：S-2.指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/或尿激酶应用的评

14、估。对象选择：全部发病3 小时内的缺血性卒中脑梗死的住院病例。设置理由1、卫生部2007 你年中国脑血管疾病防治指南中提示：已有确切的证据表明，缺血 性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显 著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。2、卫生部2007中国脑血管疾病防治指南中建议（1）、对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治 疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患 者应该更严格。（3）、对发

15、病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑 进行动脉内溶栓治疗研究。（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。、（ 5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜 溶栓。3、ESO2008 年卒中指南推荐（1）、缺血性脑卒中发病3小时内，建议给予静脉rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活物） （ESO:I类证据，A级建议）。（2）、缺血性脑卒中发病超过3小时后，静脉rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活物）仍有 可能有效（ESO:I类证据，B级建议），但不建议常规临床应用。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追

16、溯性调查急诊病历与住院病历中，记录有无溶栓治疗适应证与禁忌证和实 施重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/或尿激酶应用评估的记录。分为以下3个子项叙述S2.1 患者“绿色通道”停留时间。分子：患者“绿色通道”停留时间小于60 分钟的例数。分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。S2.2实施静脉rt-PA /或尿激酶应用评估分子：实施静脉rt-PA /或尿激酶应用评估的例数。分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。S2.3应用静脉rt-PA /或尿激酶治疗分子：应用静脉rt-PA /或尿激酶治疗的患者例数。分母：发病3 小时以内，经评估适合溶栓治疗的急性期的例

17、数。病例范围1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。未能实施溶栓治疗的原因1. 有溶栓治疗的禁忌证。2. 超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）3. 患者经济支付能力问题。4. 患者知情同意问题。5. 医院管理系统（制度、流程）缺陷。6. 医院尚未开展卒中溶栓治疗。7. 其他缺血性卒中/脑梗死质量控制指标3指标代码：S-3。指标名称：房颤患者的抗凝治疗。对象选择：缺血性卒中/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的住院病例。 设置理由1. ESO2008年卒中指南推荐：非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为 3%-5%大约占

18、血栓性卒中的50%。缺血性卒中患者如果伴有房颤，发病3小时以内，无抗 凝治疗禁忌证的急性期的应给予抗凝治疗（口服华法令等）。2. ESO2008 年卒中指南推荐：非瓣膜病性房颤的患者，如年龄小于65岁，无血管 危险因素，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。房颤患者，如不能接受口服抗 凝剂，建议服用阿司匹林（ESO:I类证据、A级建议）。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中记录。分子：给予抗凝治疗的患者例数。分母：缺血性卒中/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的例数。病例范围1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/

19、脑梗死。2. 18岁以上的住院患者。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标4指标代码： S-4.指标名称：入院 48 小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病历。设置理由1. 卫生部 2007 年中国脑血管疾病防治指南提示；已经有一些研究验证阿司匹林或 其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒 中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与 溶栓药物同时应用可增加出血的危险。2. 卫生部 2007 年中国脑血管疾病防治指南建议:多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒 中后尽早（最好48 小时内）开始使

20、用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司 匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中用药的信息，无阿司匹林使用禁忌证患者 首选药为阿司匹林，有禁忌证患者可使用氯吡格雷。分子：入院48 小时内使用阿司匹林（无禁忌证）治疗的例数。分母：住院治疗缺血性卒中脑梗死的例数。病例范围1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。除外病例1. 阿司匹林过敏，尿酸高。2. 到达医院时或到达医院后24 小时内活动性出血。3. 华发令或 Coumadin 作为预防用药。

21、4. 医师记录有不给予阿司匹林的其他原因。时间计算1. 时间段：卒中发病时间入院时间口服阿司匹林时间。2. 时间计算（1）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间卒中发病时间。（2）、阿司匹林时间=口服阿司匹林时间入院时间。注释：（1）“到达医院时分”既是医院诊疗体系接触病人的时间，通常为到达急诊科分诊急诊挂 号的时间或急诊当班医师开始接诊病人的时间。（2）“口服阿司匹林时分”为患者实际口服到阿司匹林时间，而非医嘱下达时间。 特别提示：指南中首选阿司匹林，对于有阿司匹林禁忌证、对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-5指标代码：S-5.指标名称：评

22、价血脂水平。对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由1. 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白 （HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他丁类等降脂药物 可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他丁类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE澳大利亚LIPID试验)显示他丁类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危 险减少 19%-31%。2、缺血性卒中进行血脂水平评价，对LDL2.6mol/L，且伴有高血压病、糖尿病等危险因 素的患者，应使用他丁类药物进行强化降脂治疗，使LDL降低30%-40%。指标类型：过

23、程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中记录(30日之内)，评价血脂水平(结果)记录包括1 、总胆固醇；2、甘油三酯；3、HDL；4、LDL；5、糖化血红蛋白(糖尿病患者)。分为以下2个子项叙述S-5、 1 缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价分子：缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价(LDL)的例数。分母：住院治疗缺血性卒中脑梗死的例数。病例范围1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。S-5.2 缺血性卒中患者住院期间使用他丁类药物治疗分子：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常(LDL2.6mol/L)使用他丁类药物治

24、疗的 例数。分母：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常(LDL2.6mol/L)的例数。病例范围1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标缺血性卒中/脑梗死质量控制指标6指标代码： S-6。指标名称：吞咽困难评价。对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由1、卒中患者入院时45%(30%-65%)存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然 不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37% 进一步发展为肺炎， 4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常

25、见，此外， 48% 由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因 饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。2 、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适 当培训的医护专业人员，在入院24 小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单 有效的床旁试验为吞水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞水试验能 检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查急诊病历与住院病历中吞咽困难评价记录。 分子：在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数

26、。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。除外病例1. 症状缓解；2. 患者禁食；3. 昏迷；4. 呼吸困难；5. 医师认可的其他原因。评定患者吞咽能力常用方法可应用不同的方法评定患者的吞咽状态，这些方法包括但不局限于：临床床旁检查视频透视床旁吞咽评估食管镜双重对比床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）放射核素研究简单的吞水试验测压法减压吞水试验内窥镜检查缺血性卒中/脑梗死质量控制指标7指标代码：S-7.指标名称：预防深静脉血栓（DVT）。对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由1

27、. 深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液 高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4-7天。有症状的DVT发生率仅 有2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。2. 对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚 体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影（,MRI ）等检查。3. 鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉 输液，特别是瘫痪侧肢体。4. 对于由发生DVT及PE风

28、险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动活动）。 指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查病历中，对每一位缺血性卒中患者在病情评估记录内容中，是否 需要进行预防深静脉血栓DVT”应有明确的评估，预防深静脉血栓DVT的措施记录可明示。分子：入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者实施预防DVT的例数。分母：入院 2 天后的缺血性卒中/脑梗死患者的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标S8指标代码： S-8.指标

29、名称：出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。设置理由1. 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次 发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验（ESPS-2,European Stroke Prevention Trial）结果提示,阿司匹林和双嘧达莫释剂的联合应 用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用， 需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。2. 缺血性卒中的患者出院时，如无禁忌证应继续首选阿司匹林，有禁忌证者可改用氯吡 格雷进行二级预防。指标类型：过程质量。表达方式：

30、比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中的出院记录中由继续予阿司匹林或氯吡格雷带药的医 嘱记录，进行二级预防的需求。分子：出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。有使用阿司匹林禁忌证记录的病例除外。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标9指标代码： S-9.指标名称：卒中健康教育。对象选择:全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由：卒中患者的健康教育予康复治疗在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际 公认。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育记录的信息。 分为以下2个子项叙述S-9.1 卒中健康教育1.

31、 卒中健康教育在脑血管疾病整体治疗中的重要性已被国际公认。2. 吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素，大量前瞻性研究和病例对照研究结果证 实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度为2.5-5.6.指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。分为以下2 个条款叙述S-9.1a 卒中健康教育（危险因素的控制和预防并发症）信息采集1. 追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后 的并发症等相关方面记录的信息。2. 危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等。3. 预防卒中后的并发症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和 尿失禁。吞

32、咽困难和喂食等。分子：接受卒中教育的患者（家庭成员/陪护人员）例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。S-9.1b 接受戒烟建议/戒烟治疗 信息采集：对近一年内由吸烟史的患者，应追溯性调查住院病历中接受戒烟的建议或者 戒烟治疗的记录。分子：接受戒烟建议/戒烟治疗的例数。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死近 1 年内由吸烟史的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。S-9.2 康复评价与实施设置理由1、康复对脑血管病整体治

33、疗的效果和重要性已被国际公认。2、脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到生活活动自理， 20%需要一定帮助， 15%需要全部帮助；且 30%在工作年龄的患者，在病后1 年可恢复工作。3、建议将急性卒中患者收住卒中单元以给予多学科协作的富康治疗（ESO:I类证据，A 级建议）。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。 信息采集：追溯性调查住院病历中康复评价与实施的记录。分子：进行康复评价、康复训练的患者例数。 对缺血性卒中无禁忌证的患者都需进行康复前评价和康复训练。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I63缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以

34、上的住院患者。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-10指标代码：S-10.指标名称：住院 24 小时内接受血管功能评价。 对象选择：全部缺血性卒中/脑梗死的住院病例。设置理由：住院24小时内（至少在1周内）接受首次血管功能评价对判断颅内外血管狭 窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度由帮助，指导诊疗活动。指标类型：过程质量。表达方式：比率提高。信息采集：追溯性调查住院病历中住院24 小时内（至少在 1 周内）接受首次血管功能检 查时间及临床医师对结果进行评价的记录。分子： 24 小时内接受首次血管功能评价的例数。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。1. 以第一诊断收入住院，符合ICD-10:I6

35、3缺血性脑卒中/脑梗死。2. 18 岁以上的住院患者。时间计算1. 时间计算：入院时间至血管功能检查信息评价时间。2. 时间计算（1）、时间 1=接受首次血管功能检查时间-入院时间。（2）、时间 2=临床医师对首次血管功能检查信息进行评估时间-入院时间。特别提示1. 住院的卒中患者应至少在1周内接受首次血管功能评价，有助于提高诊疗质量。包括 常有的有TCD/CTA/MRA等项目，在选用是强调使用性，避免医疗资源的过度使用及患者费 用负担增加。2. 最常用的是经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝 循环建立程度有帮助。应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。3.

36、对检查结果，医师应及时分析做出评价，用于指导诊疗活动。第四节 质量指标评价与分析流程S-0 一般情况（住院治疗）信息输入S-1 卒中接诊流程卒中接诊流程的最佳目的是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。 分为以下3个子项叙述S-1.1 接诊时间（15分钟内） 卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务，由神经内科专业医师/或具有神经系统功 能评估技能的其他医师提供的神经系统功能评估（记录包括：发病时间、急诊时间基础疾病、 影响因素、神经系统功能评估的结果）的服务。分子:患者在“绿色通道”15分钟内获得神经内科/或具有卒中相关技能医师服务的例数。分母：急性缺血性卒中/脑梗死患者到

37、达医院急诊后住院的例数。S-1.2 神经功能缺损 NIHSS 评估每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS评估/或GLAS-CO昏迷指数/ 或其为本医院认可的评估方法。分子：患者在急诊时/入院时获得神经功能缺损NIHSS评估的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊科）住院的例数。S-1.345 分钟获得医疗技术科室（急诊检查）信息主要项目是指：1. 神经影像（头颅 CT）。2. 临床实验室（血常规、凝血功能、急诊生化、电解质）。3. ECG以上报告结果时间，在查验的时间是从医嘱下达时间（时、分）至对应的医疗技术科室检查报告单记录的报告时间（时、分）来计算是否时间（45

38、 分钟）达标。分为以下3个条款叙述（S-1.3a至S-.3c）:S-1.3a患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）诊断信息 分子：患者在45分钟内获得神经影像（头部CT）诊断信息的例数 分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。S-1.3b 患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息 分子：患者在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。S-1.3C患者在45分钟内获得ECG诊断信息 分子：患者在45分钟内获得ECG诊断信息的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死到达医院（急诊）的例数。S-2组织纤溶酶原激活剂（rt- PA）/或尿激酶

39、应用的评估 分子：患者在“绿色通道”停留时间小于60 分钟的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。 分子：实施静脉rt- PA/尿激酶应用评估的例数。 分母：急性缺血性卒中/脑梗死发病3小时以内到达医院的例数。 分子：应用静脉rt- PA/或尿激酶治疗的患者例数。 分母：发病3小时以内，经评估适合溶栓治疗的急性期的例数。S-3 房颤患者的抗凝治疗分子：给予抗凝治疗的患者例数。 分母：缺血性卒中/脑梗死住院患者伴有房颤，无抗凝禁忌证的例数。抗凝药物选择、华法林（香豆素）；氯吡格雷；噻氯匹啶（Ticlid）；普通肝素IV；其他 全量低分子肝素（重组水蛭素）；其他。S-4

40、 入院 48 小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗分子：入院48 小时内使用阿司匹林（无禁忌证）治疗的例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数S-5 评价血脂水平分子：缺血性卒中患者住院期间进行血脂评价（LDL）的例数 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。分子：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL2.6mol/L）使用他#类药物治疗 的例数。分母：缺血性卒中患者住院期间血脂评价异常（LDL2.6mol/L）的例数。第四节 质量指标评价与分析流程S-6 吞咽困难评价 分子：在进食、口服药之前进行吞咽困难评价的例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。S-7预防深静脉血栓（DVT）分

41、子：入院2天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者实施预防DVT的例数 分母：入院 2 天后卧床的缺血性卒中/脑梗死患者的例数。S-8 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 分子：出院是给予阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗的例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。抗血栓药物选择、阿司匹林（ASA）；ASA/双嘧达莫邙可司匹林和缓释双嘧达莫制剂，Ag-frenox）；华法林（香豆素）；普通肝素IV；其他全量低分子肝素；其他。S-9 卒中健康教育S-9.1卒中健康教育S-9.1a 卒中健康教育（危险因素的控制和预防并发症） 分子：接受卒中教育的患者（家庭成员/陪护入员）例数。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。S-9.1b 接受戒烟建议/戒烟治疗分子：接受戒烟建议/建议治疗的例数。 分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死近 1 年内由吸烟史的例数。S-9.2 康复评价与实施 分子：进行康复评价、康复训练的患者例数。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。S-10 住院 24 小时内接受血管功能评价分子： 24 小时内接受首次血管功能评价的例数。分母：住院治疗缺血性卒中/脑梗死的例数。