胆源性胰腺炎教学查房

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1、 第五组第五组教学查房教学查房-胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎病例分享病例分享 现病史现病史v既往史既往史v个人史个人史v月经史月经史v家族史家族史入院查体：入院查体：vT T：vP P：vR R：vBpBp：v辅助检查辅助检查v初步诊断：初步诊断：了解胰腺的解剖特点和生理功能了解胰腺的解剖特点和生理功能掌握急性胰腺炎的掌握急性胰腺炎的 1 1病因病因 2 2临床表现临床表现 3 3并发症并发症 4 4治疗措施治疗措施查房目标查房目标(teaching objects)解剖图解剖图胰腺胰腺生理生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，

2、PHPH：，分泌量每日约：，分泌量每日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。分和有机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺内

3、分泌：、胰腺内分泌：源于胰岛源于胰岛,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。v A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素v B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素v D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素v D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽v F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）v是多种病因导致胰腺分是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反至坏死的化学性炎症反应。临床以应。临床以急性上腹痛急性上

4、腹痛、恶心、呕吐、发热、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点血胰酶升高为特点。1 1、胆道疾病胆道疾病：胆道结石、胆道感染、：胆道结石、胆道感染、胆道胆道 蛔虫症等蛔虫症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（障碍（高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源

5、性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可检出结石可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在例也在50%50%以上以上 按病情轻重分为按病情轻重分为：按病理改变分类按病理改变分类预后较好预后较好病死率高病死率高症状：症状：(symptoms)4 4、其他：如结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。坏死性、其他：如结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸。坏死性胰腺炎病人可出现血压下降、乃至休克。少数严重病人胰腺的出血

6、胰腺炎病人可出现血压下降、乃至休克。少数严重病人胰腺的出血可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮肤出现大片青可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称紫色瘀斑，称Grey-TurnerGrey-Turner征征；若出现在脐周，称；若出现在脐周，称CullenCullen征。征。v体征：体征：(signs)(signs)局部并发症局部并发症v胰腺及胰周坏死：胰腺及胰周坏死：胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。胰周脂肪坏死。v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病

7、病2-32-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状v假性囊肿假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、消化道出血、胰性脑病、DICDIC、肺炎、败血、肺炎、败血症、

8、高血糖等症、高血糖等实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)持续持续1-2周后恢复正常周后恢复正常实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查2 2治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则v减轻疼痛减轻疼痛v减少胰腺分泌减少胰腺分泌v防治并发症防治并发症 治疗治疗非手术治疗的治疗要点非手术治疗的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡衡v解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染，有感染证据时使用。抗感染，有感染证据时使用。v抑制胰腺分泌：质子泵抑

9、制剂或抑制胰腺分泌：质子泵抑制剂或H2H2受体阻滞剂（受体阻滞剂（间接），生长抑素及胰蛋白酶抑制剂也有此作用间接），生长抑素及胰蛋白酶抑制剂也有此作用v营养支持：禁食期主要靠完全肠外营养。营养支持：禁食期主要靠完全肠外营养。治疗治疗v手术治疗：手术治疗：v手术目的是取出结石，解除梗阻，畅通引流，根手术目的是取出结石，解除梗阻，畅通引流，根据是否有胆囊结石及胆管结石处理方法不同。据是否有胆囊结石及胆管结石处理方法不同。v（1 1）仅有胆囊结石，且症状较轻者，可在初次住）仅有胆囊结石，且症状较轻者，可在初次住院期间行胆囊切除术，胰腺病情严重者需要等待院期间行胆囊切除术，胰腺病情严重者需要等待病情稳定择期行胆囊切除术。病情稳定择期行胆囊切除术。v（2 2）合并胆囊结石且病情较严重或一般情况差，）合并胆囊结石且病情较严重或一般情况差，无法耐受手术者宜急诊或早期经纤维十二指肠镜无法耐受手术者宜急诊或早期经纤维十二指肠镜行行OddiOddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。