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1、食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号：企业名称 产品名称 生产地址 自查日期 自查项目序号自查情况自查不符合项说明企业资质变化情况1.1工商营业执照符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.2食品生产许可证符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.3实际生产方式和范围符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.4条件变化后报告情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）采购进货查验落实情况2.1采购食品原料索证符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.2采购食品添加剂索证符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.3采购食品相关产品索证符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种
2、符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.5存放、使用回收食品情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）生产过程控制情况3.1厂区内环境清洁卫生状况自查记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.5产品投料记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.6生产加工过程中关键控制点的控制记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.7生产中人流、物流交叉污染情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）3
3、.8原料、半成品、成品交叉污染情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.9设备、设施运行情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.10现场人员卫生防护情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品出厂检验落实情况4.1用于检验的设备情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.2检验的辅助设备及化学试剂情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.3检验员应具备相应能力符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.4出厂检验项目情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.5出厂检验的原始数据记和检验报告符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.6产品留样记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.7自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况符
4、合规定 （ ）不符合规定（ ）4.8委托出厂检验情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查项目序号自查情况自查不符合项说明不合格品管理情况5.1采购不合格食品原料的处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.2采购不合格食品添加剂的处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.3采购不合格食品相关产品的处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.4生产不合格产品的处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品标识标注符合情况6.1名称、规格、净含量、生产日期符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.2成分或者配料表符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.3生产者的名称、地址、联系方式符合规定 （ ）不符合规定
5、（ ）6.4保质期符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.5产品标准代号符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.6贮存条件符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.8生产许可证编号及QS标志符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.9专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.10专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.11法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品销售台帐记录情况7.1产品名称符合规定
6、（ ）不符合规定（ ）7.2数量符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.3生产日期/生产批号符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.4检验合格证号符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.5购货者名称及联系方式符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.6销售日期符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.7出货日期符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.8地点符合规定 （ ）不符合规定（ ）标准执行情况8.1企业标准备案符合规定 （ ）不符合规定（ ）8.2收录执行最新标准符合规定 （ ）不符合规定（ ）不安全食品召回记录情况9.1产品名称符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.2批次及数量符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.3
7、不安全项目符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.4产生的原因符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查项目序号自查情况自查判定自查不符合项说明不安全食品召回记录情况9.5通知相关生产经营者和消费者情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.6召回产品处理记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.7整改措施的落实情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.8向当地政府和监管部门报告召回处理情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）从业人员10.1企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）10.2企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）接受委托加工情况11.1
8、生产企业接受委托到所在地质量技术监督部门备案材料符合规定 （ ）不符合规定（ ）11.2委托加工食品包装标识符合规定 （ ）不符合规定（ ）对消费者投诉登记及处理记录12.1投诉者姓名及联系方式符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.2食品名称符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.3数量符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.4生产日期/生产批号符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.5投诉质量问题符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.6企业采取的处理措施符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.7处理结果符合规定 （ ）不符合规定（ ）收集风险监测及评估信息的记录13.1收集与企业相关的风险监测与评估信息符合规定 （ ）不符合规定（ ）13.2企业做出的反应符合规定 （ ）不符合规定（ ）企业处置食品安全事故的情况14.1企业制定的食品安全事故处置方案符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.2企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情况符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.3企业处置的食品安全事故处置记录符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查结论（可另附表）整改措施（可另附表）自查人员签名：年 月 日自查人员签名： 年 月 日（章）
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