血栓性疾病的诊治

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1、血栓性疾病的诊治血栓形成4血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。4血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓动脉血栓形成4常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。4主要诱因 血管壁异常(动脉硬化)有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。血液高凝状态：起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无明显关系。静脉血栓栓塞（VTE）4下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。4静脉血栓形成：与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重

2、要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。Coagulation and Fibrinolysis SystemContact Factor PathwayTissue Factor Pathway (Intrinsic Pathway)(Extrinsic Pathway)Kallikrein Prekallikrein “Tissue Damage”HK HKTissue Factor XII XIIaC-I Inhibitor (VIIa)Ca+XI XIa TFPI Xa IXCa+(VIIa)VIIa VII IXaXCa+IIa PLVIIIVIIIaXaAn

3、tithrombinProtein SIICa+IIaHeparin Cofactor IIAPCPLFibrinolysis IIa VVaPlasminogenProtein C InhibitorIIaFibrinogenFibrin MonomerThrombomodulin UK,SKFibrin Polymer tPAProtein CXIIIaCa+PAI-1Fibrin ClotPlasmin FDPInhibitors in Black-2 AntiplasminBleedingThrombosisBalanceVTE发病率4美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中2

4、5%在发病1周内死亡。4国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%外科手术中DVT发生率手术类型DVT 发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）获得性危险因素41、年龄2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47、口服避孕药物8、雌激素替代治疗49、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)410、ET11、PV412、PNH13、肾病综合征414、肥

5、胖15、吸烟遗传性危险因素4APC抵抗症：多属因子V Leiden突变(A506G)4凝血酶原G20210A突变4蛋白C（PC）缺乏4蛋白S（PS）缺乏4抗凝血酶（AT-III）缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症复合/未知因素4高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少4FVIII水平增加4非FV Leiden的APC抵抗4FIX水平增加4FXI水平增加4TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加APC抵抗症4APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC

6、-SR2.2，2.0诊断为APC抵抗，FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 90次/分；严重时右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧饱和度 92%。4ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。肺栓塞的诊断4肺血管造影：腔内充盈缺损。4螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。除外PE4肺血管造影：正常。4肺灌注扫描：正常。4D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。4螺旋CT和MRI：正常。

7、二者优越性在于发现其它肺内病变。VTE患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数 VTE 患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。VTE初始抗凝治疗4肝素 静脉、足量应用。首剂75 U/kg静推，继之10-25 U/kg.h泵入，4-6 h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4 U/ml，达0.3-0.7抗FXa U/ml，aPTT较正

8、常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天（5-10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。VTE初始抗凝治疗4LMWH：分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8 h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。VTE初始抗凝治疗4LMWH 依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa 0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。VTE的长期治疗4抗凝治疗的期限：伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则

9、需治疗3个月。复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。VTE的长期治疗4口服抗凝药物-华法令 停用肝素前3-4天开始给药；监测PT，维持INR在 2-3。对于APS患者INR 3-4。4皮下注射肝素，6250 U、2次/日。4皮下注射LMWH，1-2次/日。INR（国际正常化比值）4INR=PTRISI4PTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。4ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。妊娠妇女VTE的治疗4普通肝素和LMWH均不透过胎盘

10、，均可用于妊娠妇女。4双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。溶栓治疗4溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。4溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。4溶栓治疗的目的是快速

11、溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。4tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推-50 mg iv drip1st小时-40 mg iv drip1 h）4UK用法：100-240万U iv泵入/24小时，以24h为宜，不超过72小时。Factors synthesized by the liver.4Procoagulant proteins：Vitamin K-dependent:II,VII,IX,X Factors V,VIII,XI,fibrinogen4Anticoagulant proteins Antithrombin,protein C,protein S4Fibrinolytic proteins Plasminogen,plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1),alpha 2-antiplasmin4Miscellaneous Thrombopoietin,protein Z