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1、LJYY -JL-023-2009-00养护设备检修维护记录编号： 设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任部门维修时间维修原因维修内容维修结果维修人复查人备注LJYY -JL-024-2009-00计量器具检定记录编号： 器具名称检定单位单位名称使用部门制造厂型号测量范围分度值检定周期计量行政部门检定结论检定时间检定截止时间检定结论检定员LJYY -JL-027-2009-00温湿度记录表门店名称： 位置： 年 月日期上午下午温度相对湿度调控措施采取措施后温度相对湿度调控措施采取措施后记录员温度相对湿度温度相对湿度12345 LJYY -JL-028-2009-00零售药品与服务质量满意度征
2、询表编号： 门店名称： 项目 满意度环境面貌品种齐全药品质量药品价格服务项目服务质量说明： 本征询表共有六项，您可以根据自己的感受，对各项内容进行评价（在相应的空格中打即可）。满意较满意一般不满意具体事例及建议：填写人： 年 月 日处理情况；经办人签名： 年 月 日 对于好的建议一经采用，本公司将对顾客给予奖励。 LJYY -JL-029-2009-00顾客意见及投诉受理记录表 编号： 门店名称：投诉者姓名性别年龄联系电话工作单位或家庭住址意见或投诉内容：投诉受理人： 受理日期： 年 月 日处理情况被投诉者或组陈述或核实：质量管理员意见：签字：年 月 日经理意见：签字：年 月 日 LJYY -
3、JL-030-2009-00药品缺货记录编号： 门店名称：日期通用名称商品名称规格单位生产企业数量备注门店企业负责人：LJYY -JL-031-2009-00药品拆零记录编号： 门店名称：品名剂型生产企业批号有效期至拆零前包装规格拆零数量销售数量 剩余数量销售日期拆零经办人LJYY -JL-033-2009-00 药品陈列环境检查记录 检查日期遮光空调药品分类标志药品分类存放价签与物药品包装药品外观陈列设施门、窗、锁消防器材电源线清洁卫生检查结论检查人日日日编号： 门店名称： 年 月制表单位：国家食品药品监督管理局 LJYY -JL-034-2009-00药 品 不 良 反 应 / 事 件 报
4、 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码 单位名称： 部门： 电话： 报告日期：年月日 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月日民族：体重：(kg)联系方式：家族药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况： 有无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果： 治愈好转有后遗症 表现：死亡 直接死因：死亡时间： 年月日原患疾病：
5、对原患疾病的影响： 不明显病程延长病情加重导致后遗症表现：导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不详国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有无不详关联性评价报告人：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名： 国家药品不良反应监测中心：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生药师护士其他报告人职务职称（企业）：报告人签名： LJYY-JL-036-2009-00正面：员工个人培训教育档案（一）档案编号： 姓名性别任职时
6、间部门职位职称毕业学校专业培训编号培训内容培训时间课时授课方式考核方式考核成绩备注 反面：员工个人培训教育档案（二）档案编号： 员工姓名：员工岗位任职情况记录序号任职时间工作部门任职岗位岗位调整原因是否接受岗位培训备注 LJYY-JL-037-2009-00员工培训记录表编号： 培训主题： 序号姓名部门职务序号姓名部门职务LJYY-JL-038-2009-00员工培训考核表编号： 部门名称：培训内容 培训时间年 月 日考核时间年 月 日考核方式考核结果序号姓名考核结果序号姓名考核结果备注 LJYY-JL-039-2009-00员工健康档案编号： 建档时间： 年 月 日姓名性别出生年月 年 月部
7、门岗位任职时间 年 月 日检查时间检查机构检查项目检查结果采取措施 LJYY-JL-040-2009-00 年度企业员工健康检查汇总表部门名称： 检查时间检查机构检查项目序号档案编号姓名性别年龄现岗位检查结果采取措施备注LJYY-JL-041-2009-00质量信息联系单 年第 号发出部门发出人发出时间 年 月 日信息需要接收岗位信息描述（如附其它资料，请注明载体名称和数量）：发出部门负责人意见：签名： 日期： 年 月 日附件各岗位信息接收人员签字LJYY-JL-042-2009-00质量信息反馈单 年第 号发出部门发出人发出时间 年 月 日信息需要接收岗位信息描述（如附其它资料，请注明载体名称和数量）：发出部门负责人：签名： 日期： 年 月 日附件反馈信息： 部门名称：部门信息接收负责人签名： 日期： 年 月 日LJYY-JL-043-2009-00处方药调配销售记录编号： 门店名称： 年度：品名规格剂型单位生产厂家上月库存日期批号有效期至销量调配人 员审方药师处方日期处方医院处方医生备注销量合计： LJYY-JL-044-2009-00含麻黄碱复方制剂销售记录编号： 门店名称： 年度： 品名规格剂型单位生产厂家日期批 号有效期至购买数量购药人姓名联系电话住 址身份证号备注
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