非煤矿山生产安全事故案例分析

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1、非煤矿山生产安全事故案例分析第二节 典型案例介绍案例一:2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水 淹没巷道，造成 8人死亡的事故.一、基本情况喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业 ,隶属于喀喇沁旗王爷 府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证， 无矿长安全资格证。日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。 解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古 自治区春华萤石矿”，并一直开采到 1986 年。之后,四监狱 把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于 1991 年申请办理了 喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证。2001年9 月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后， 该矿由现在的王爷

2、府镇政府接管。该矿现有职工 28 名（均为当地农民工）。该矿从 2004 年 1 月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴 沟竖井和斜井，并于 2004年8月22日从455米标高掘进 运输巷道，截止到事故发生前共掘进了 260多米巷道。二、事故原因和性质该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突 然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区 水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运 输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测 绘井上、井下工程对照图,没有采取必要的安全生产措施，安 全生产投入严重不足;2、2003

3、年9月30日变更矿区范围（从0。1657 平方 公里扩大到 0。987平方公里）和 2005 年1月20 日变更企 业名称并扩大生产能力（从0。20 万吨/年扩大到0。50万吨 /年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编 制开发利用方案和落实安全措施;3、该矿未建立、健全安全生产责任制度,未组织制定安 全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援 预案；4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权 的矿区范围内,还有 9 家个体矿主非法开采；5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤 矿山专项整治工作的布置，于 2004 年 10 月份制定了喀 喇沁旗深化非煤矿山

4、安全生产专项整治方案，明确旗安监 局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作 ,通过调查 “及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施（三）事故性质 此起事故为：重大安全生产责任事故.案例二:2009 年 6 月 3 日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿 业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡 的事故.2009 年 6 月 3 日上午 8 时 20 分，巴彦淖尔市乌拉特 前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生 一起罐笼坠井事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 120 万元。一、事故经过今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严

5、重 , 接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作 用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司 提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定 从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修 工作.6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的 有关人员（包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共8人 专门召开了会议,并学习了相关内容.6 月 2 日早 7 点 30 分， 四号井机修队召开班前会后,8 点钟开始更换钢丝绳，众人先 将旧钢丝绳取下,带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最后在 绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下 的楔形钢丝绳连接装置拆开后

6、进行清洗，检查其是否有裂纹 等.因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠 到滚筒上,工作量较大，直到晚上近 9点钟才开始安装两块钢 丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器 ,在采矿队工人的帮 助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢 丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接 器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的 顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐 笼连接在一起，全部连接好后已接近 6月3日凌晨1点左右， 在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支 撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试 运行，以调整钢丝绳到达

7、1220m水平的位置，之后维修人员 回家休息。在6 月3 日早晨 7点多大夜班下班后，工人用安 装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上 8点钟 上班后，第一趟往井下送了 13人，空罐上来,第二趟又往下 送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后,有 几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐 笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底 板上焊着一些矿车轮轱以增加重量 ）,车上放着两块破碎机侧 板,一个打眼用的枪头，三根2米长的1。5寸钢管，之后陆 续有 7名工人进入罐笼内准备入井。罐笼内工人放下安全罐 帘后,信号工还没打铃,罐笼却自行向下滑落了一下,信号工以

8、 为是卷扬工开动了绞车，便急忙打停车铃以等待一下其他下 井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井, 看到罐笼动了一下，再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳 （用 三道铁丝捆绑在一起）之间发生滑动,就赶快大喊“不得了啦! 快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙 钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工 人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右， 他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带 挂住,朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上 来,这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃 生便随罐笼急速掉入 297m 深的井底,此时大

9、约早上 8 点 20 分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的 人惊呆了,急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进 行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案 , 并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组, 大中公司先后有 20 余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山 救护队的帮助下晚上十点多钟将 3 名遇难者救出井口,确认 均已死亡,经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗 医院。二、事故原因分析在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造原理的理解与掌握 ,特别是对楔形钢丝绳连接 装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安 全，导致

10、在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新 钢丝绳的桃形环顶住 ,不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密 接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应 有的作用。同时，按照金属与非金属矿山安全规程的要 求“单绳提升,钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝 绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于 5个绳卡与首绳卡 紧”,而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳 卡。这是导致事故发生的直接原因.1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不 能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚 刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相 应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升

11、人员和物料 ,最终 导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的 发生。2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不 能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上 报公司供应部要求采购,供应部也安排了采购员进行采购，但 由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回来， 导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用.3、这次检修工作,虽然制定了检修计划和安全技术措施 等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行 空载和负荷试运行”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复 做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运行 试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行 期间的

12、具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单 的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐 患未能及时发现。4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意 识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构 造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程 中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违 反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人, 在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重 了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。6、安全管理不到位,公司管理人员频繁变动，一些安全 管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证

13、书，重点岗位的 特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业 （如信 号工、绞车工等）.7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存 在漏洞.大中公司不足一个月时间内连续发生 2 起事故,造成 4 人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。三、事故防范措施（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提 高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针 对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质 性的安全知识和业务技能。（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行 安全培训，取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可 上岗。（三）杜绝习惯性违章行

14、为，特别是严禁罐笼人货混装， 严格生产中的劳动纪律,遵守安全操作规程。（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备 的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采 取相应的措施，杜绝冒险作业。（五）全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安 全因素，全面消除事故隐患。（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜 绝漏查、漏记。（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审 核。（八）严格遵守金属非金属矿山安全规程，认真贯彻 落实企业规章制度和操作规程,堵塞安全生产漏洞。案例三:2007 年 1 月 16 日包头市东河区壕赖沟铁矿透 水，造成 29人死亡的事故。2007年1月1

15、6日22时左右,包头市东河区壕赖沟铁矿 发生透水事故，造成29人死亡，直接经济损失1420 万元。一、事故经过2007年1月16 日23:00时许，矿值班员刘建军，在7 号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话 说，1 号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有事，让刘建军 回到值班室。刘建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说 1 号斜井出了一股水.刘建军就打电话给 1号竖井负责人王静， 告诉他 1 号斜井出水了，把人撤上来。同时又打电话给值班 副矿长张树存汇报了情况。张树存让刘建军到井口查看，刘 建军到 1 号斜井后，又问操刚井下究竟是什么情况，用不用 下井看一看,操刚说人已撤上来了，不用

16、下去了，电也已停了。 随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张树存又让刘建 军和当晚另一值班员邬冬到 1 号竖井看一看（这时王静也给 刘建军打来电话说，1 号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快 把人撤上来。），刘建军和邬冬去 1号竖井走到半路遇到1 号竖井承包人蒋垂学，三人乘车到 1号竖井，时间大约是23 时 30 分左右，刘建军让赶快往上撤人，此时卷扬机已提不 上来了。邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了，赶 快给公司打电话吧。随后，刘建军和邬冬又赶到 2号竖井（在 赶往 2 号竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3 号竖 井也被水淹了。），工人们也说井被淹了.于是刘建军和邬冬 回到矿部，

17、将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人曹十 虎作了汇报。此时的时间大约是 1 月 16 日 23 时 40 分左右，1、2、3 号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无 法撤出，35 名矿工被困井下。值班副矿长张树存大约在 23 时 40 分赶到 1 号竖井，让在现场的刘超（刘玉智之子）通 知超越集团有限责任公司董事长刘玉智。17 日 4 时，张树 存安排 3 号斜井负责人徐尚林开始打平巷，施救井下遇险矿 工。事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责 人及时赶赴现场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成 事故抢险救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构 , 制定救援方案，开展救援

18、工作。国家和自治区领导对事故高度重视 ,温家宝总理作了重 要批示,要求华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部门 迅速调集救援设备等问题.自治区党委书记储波、自治区人民 政府主席杨晶也分别对事故的抢险救援等作出明确批示，提 出具体要求。17 日上午,自治区政府主席杨晶、副主席赵双连、自治 区党委常委包头市党委书记莫建成、包头市市长呼尔查，自 治区政府办公厅、安监局、监察厅、总工会等有关部门负责 人先后赶到事故现场,指挥救援工作。17 日下午，国家安全 生产监督管理总局副局长孙华山及有关司局负责人赶到事 故现场，对事故救援工作进行指导.国家救援中心紧急调运特 种高速钻机等专用设备，用直升机运抵事

19、故现场.中国黄金总 公司包头鑫达矿业公司、内蒙古武警总队、电力集团公司、 神华集团、中煤大地公司、杨圪塄煤矿救护大队、核工业总 公司二 0 八地质队、包钢（集团）公司及公安、消防等单位的 2000 多人参加事故抢险救援工作.18 日上午 11：00 时左右,中国黄金总公司包头鑫达矿 业公司，通过采取开掘3 号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等 措施，成功解救出 6 名被困矿工。20 日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌,将 3 号竖井 的 130 多米运输平巷和 3 号斜井 100 多米巷道被淤泥淤满， 2 号竖井水面上涨了 16 米，而且泥水愈抽愈多，计划利用 俯角专用钻机打孔的位置也已全部被淹，清

20、淤工作无法进 行，地表塌陷区面积由 3600 平方米扩大到 7000 平方米， 塌陷深度由 20 米增加到 30米，且有继续扩大趋势，救援方 案均难以实施。26 日,经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故 抢险救援指挥部决定停止抢险救援工作.至此，29 名矿工在 事故中遇难。二、事故原因分析由于地下采掘活动致使采空区顶板应力平衡遭到破坏 , 引发采空区顶板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、 静水压力等诸多因素的综合作用下，造成矿体顶板垮落，使 第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查技术组分析认定，该 事故的直接原因是:由于地质构造、水文地质条件复杂，矿方 既未执行开发利用方案，也未按照采

21、矿设计（长沙冶金设计 研究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采 用废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填 ）进行采矿,造成矿井 透水.1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制 定了安全生产管理制度和安全生产管理条例手册等 规章制度，但没有落实到位。二是企业管理与承包作业队工 作分离，以包代管。三是企业领导层和采矿队伍不稳定，给 安全生产造成隐患。四是企业领导人安全生产意识差，对已 发现的事故隐患,没有进行整改.五是实际持大股投资人控制 企业决策。六是矿业公司没有统一组织过对从业人员的安全 生产教育培训。2、培训中介机构不落实教学管理、考核等规章制度 包头市华学职业技能培训有限责任

22、公司组织培训管理 不严，不落实教学管理、考核等规章制度，在对壕赖沟铁矿安全管理人员和特殊工种作业人员资格培训时，没有按培训 大纲规定的课时完成教学课时数；壕赖沟铁矿安全监察科长 孙会良，只是报了个名,没有参加培训学习，考试时由别人代 考，也取得了安全管理人员资格证书。3. 包头市、包头市东河区政府相关部门疏于管理、监管 不到位包头市国土资源局监管部门对企业既不执行开发利用 方案，也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采的 问题，疏于监管；对企业申请延续采矿权没有在法定时限内 给予批复。包头市东河区安监局虽然也多次到超越矿业有限责任 公司壕赖沟铁矿进行检查，对企业不落实安全生产责任制 度、安

23、全生产管理制度、安全生产培训制度等，监管不到位; 对矿山存在安全隐患，企业没有进行整改等，没有及时发现 并纠正。包头市东河区人民政府作为安全生产监管的责任主体， 对所属职能部门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职 责领导不力，安全生产监管主体的责任落实不到位。案例2009 年9月25 日赤峰市温州通业建设工程有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部由岩 石与二氧化碳突出这一不可预见因素引发，造成 5 人死亡的 事故。2009年9月25 日，温州通业建设工程有限公司承包的 赤峰灵金矿业有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿 工程项目部发生一起生产安全事故，死亡5 人，直接经济损 失 1

24、80 万元。一、事故经过2009年9月25 日7时30分，岩工刘波、刘永、杜清 才三人入井到中段标高 401。3 米水平平巷进行凿岩爆破作 业，10 时 10 分左右放炮后，刘永通知井上通风，并合上井 下接力风机闸通风后升井.14 时30分左右，施工队长兼安全 员张祥虎带领李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义乘吊桶入井 进行清碴作业，下到标高 401.3 米中段马头门处打了停点.16 时左右，电工李健康在井口没有看到从井下向上提碴（正常情 况下清碴工入井 1 小时后就开始往井上提碴），就到井口往 井下打电话寻问情况,打了多次没人接，感觉情况异常，就告 诉卷扬工刘艳丽把吊桶提上来，吊桶提上来后,发现桶

25、内只有 李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义四个人,已经死亡，没有张 祥虎，且桶内有一些水。为降低噪音便于联系,李健康关闭井 上风机后与岩工唐国会乘吊桶下井寻找张祥虎 ,二人到标高 401。3 米中段马头门处时就闻到一种非常难闻的气味，不 像是炮烟味，感觉呼吸困难，立即升井,并再次进行通风。约 20分钟后，二人第二次下井寻找张祥虎，在401。3 米中段 平巷内开了风机后查找，没有发现张祥虎，仍与上次感觉一 样，发现通风状况不好,在返回到距竖井 210 米处将压入式 风筒撕开吸了一会儿新风，短暂停留后升井.随后又和其他4 人入井进入事故中段平巷内寻找，感觉巷道内仍有前两次闻 到的那种气味.在18时左右

26、，在竖井标高 401。3米中段马 头门处向下第一层稳盘与第二层稳盘之间找到张祥虎，已死 亡。事故发生后，自治区安监局非煤矿山处徐能火处长赶赴 现场指导事故抢险救援和调查处理工作，市政府张利平副市 长、市安监局、公安局、林西县政府及安监、公安、国土等 部门领导及有关人员先后迅速赶赴现场，指挥并组织抢险救 援。白音诺尔矿山救护队也在第一时间赶赴现场参加救援。 救援结束后,市政府及时成立了事故调查组，根据需要 ,事故 调查组聘请有关专家成立专家组，对该起事故原因迅速展开 调查。二、事故原因经专家组现场勘察，结合有毒有害气体检测、调查取证 情况和尸检结果，并对地质构造及特殊现象分析讨论后得出 如下结论

27、：1、正在掘进的沿脉巷道作业面处于断层破碎带中，断 层附近有二氧化碳积聚的特殊构造带 ,二氧化碳以高压状态 赋存于地质构造带内，爆破诱导了构造带内积聚的高压二氧 化碳和岩石突出。2、综合分析推断，构造带内积聚的高压二氧化碳和岩 石突出的时间应是在5名工人入井后尚未到达正在掘进的工 作面期间发生。3、岩石与二氧化碳突出现象在金属非金属矿山极为罕 见，有关金属非金属矿山的法律、法规、规程、规范、标准 规定等对此问题在防范和处理上均未做出具体规定和要求， 且该工程处于地质勘探阶段。由于不能够预料到二氧化碳和 岩石突出并相应采取措施，造成 5 名作业人员入井后窒息死 亡。第三节 防范事故的主要措施国务

28、院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国 发201023 号）及自治区安监局关于进一步落实非煤 矿山企业主体责任加大事故处理力度和深化隐患整改的通 知（内安监非煤字2010267 号）文件，就防范事故提出 了若干措施：1.建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产 责任制和各项规章制度。2. 建立健全企业安全管理机构 .要求企业要设立专门安 全管理机构，配备专职安全管理人员，地下矿山专职安全管 理人员不少于 3 人,露天矿山不少于 2 人，小型露天采石场不 少于 1 人，每班必须确保有专（兼）职安全员在岗.3。建立并严格落实地下矿山领导下井带班制度，领导 与工人同时下井、同时升井.4。非

29、煤矿山要设立技术总负责人，并明确技术总负责 人在企业主要负责人的领导下,对矿山生产技术工作负总责， 与此同时,要设立生产技术管理机构，配备采矿、机电、地质 及测量等专业技术人员 ,地下矿山还必须配备通风等专业技 术人员。5。及时排查治理安全生产隐患，企业主要负责人或主 管负责人、技术总负责人每月至少组织一次全面的、以隐患 排查为主要内容的安全检查，对查出的各类隐患要进行登 记，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案五落实。非煤矿山企业存在重大安全生产隐患 （分类见:非煤矿山 重大安全生产隐患分类）的，要立即停止生产，由企业主要 负责人组织制定并实施隐患治理方案 ,同时向县级以上安全 监管部门备案。县级以上安全监管部门在 3个月内发现2次 （含 2次）以上存在同一重大安全生产隐患且未停产整改的 非煤矿山企业，要从重处罚，性质严重的,要提请当地政府予 以关闭.