gold指南更新要点解读.ppt

《gold指南更新要点解读.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《gold指南更新要点解读.ppt（48页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2015版 GOLD指南更新 要点解读 韩建秋 桐乡市中医院 GOLD简介 GOLD是一个机构组织 ， 于 1998年成立 ， 中文译为 “慢性阻塞性肺病全球倡 议 ”。 2001年起 GOLD出版了有关 COPD诊断 、 管理的策略 ， 使其成为指导全球 有关 COPD诊疗的依据 。 GOLD文件每年都会更新 ， 并根据最新的研究结果和专家共识对 GOLD治 疗策略进行修订 。 GOLD简介 每 5年修订一次 2006年 11月 19日 ， GOLD执行委员会在日本京都颁布了 200版 ， 是一次较大 的修订 。 每年有更新 。 GOLD2011修订内容较大 对 COPD评估方式和管理的模式

2、有了较大的更新并增加了 2个新的章节： COPD加重期和合并症 GOLD于 2013年 ， 2014年 ， 2015年再次更新 2011年 GOLD关于 COPD定义的更新 2006版 GOLD COPD是一种可以预防和治疗的疾 病，可伴有一些显著地肺外效应， 这些肺外效应于患者疾病的严重性 相关。肺部病变的特点为不完全可 逆性气流受限，这种气流受限通常 呈进行性发展，与肺部对有害颗粒 或者气体的异常炎症反应有关。 2011版 GOLD COPD是一种可防治的常见疾病， 其特征为持续存在的气流受限。气 流受限呈进行性发展，伴有气道和 肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症 反应增加。急性加重和合并症影

3、响 整体疾病的严重程度 新定义首次将 “急性加重和合并症 ”写入定义。以 “持续存在的气流受限 ”取代旧定义中的 “不完全可逆性气流受限 “” “持续存在的气流受限 ”更准确反映 COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即 COPD应该 长期规律的治疗 慢阻肺的气流受限 塌陷肺泡 气道狭窄 黏液分泌 气道炎症 胀大的肺泡 气体限 闭 塌陷的 支气管 临床特征 咳嗽、咳痰 小气道病变，气 道阻力增加 支气管炎 临床特征 过度充气、喘息 肺泡附着丧失，弹 性回缩力下降 肺气肿 GOLD2015 炎症是 COPD核心的病理改变 GOLD2015 炎症驱动疾病进展，导致一系列的临床表

4、现， 直至死亡 肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降 健康状况恶化 死亡 气流受限 粘液纤毛 功能障碍 结构改变 气道炎症 全身效应 Agusti. Respir Med 2005 Agusti et al. Eur Respir J 2003 Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998. 不断加剧的气道炎症导致急性加重 1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796. 2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564. 慢性阻塞性肺疾病急性加重

5、机制： 慢性炎症基础上发生的急性炎症 加重 慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严 重，病理生理改变越明显， 导致 症状加重，使患者寻求医疗帮助， 通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病 急性加重 2 9 9 IL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- , MCP-1, MMP-9 颗粒蛋白酶 B, 穿孔素 , IFN-, TNF- IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9 丝氨酸蛋白酶类， TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4 中性粒细胞 巨噬细胞

6、CD8+ T细胞 上皮细胞 COPD: 炎症介质 GOLD2015 AECOPD炎症特点的比较 RANTES：调节活化正常 T细胞表达和分泌的趋化因子 1、 Bathoorn E ,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:101-9. Epub 2009 Apr 15. 2、 Saldas PF ,et al. Rev Med Chil. 2012 Jan;140(1):10-8. CD8+ T细胞通过诱导细胞 凋亡从而导致肺损伤 。 在患有肺气肿的吸烟病人 中 ， 随着 CD8+细胞数量 的增加 ， 细胞凋亡指数也 随之增大 。 气道炎症

7、不断加剧导致肺气肿加重 Cosio MG, Majo J, et al. Inflammation of the Airways and Lung Parenchyma in COPD. CHEST 2002; 121:160S165S CD8+ T细胞数量与肺泡壁细胞凋亡指数 细胞凋 亡指数 CD8+ T细胞数量 /mm肺泡壁 研究选取了 15例吸烟者和 6例 不吸烟者的肺部样本，观察 T 细胞表型以及吸烟者中细胞 的凋亡情况。 12 COPD患者肺功能与细胞因子 TNF- 负相关 Tang S, et al. PLoS One. 2013 Apr 23;8(4):e62385. 研究纳入

8、152例肺结核合并 COPD患者、 150例肺结核患者、 157例 COPD患者和 50例健康对照者，检测外周血 T淋巴细胞的主要亚群，并检测血清中 sIL-2R, IL-6, IFN-, TNF-的水平，观察患者肺功能与细胞因子的相关性。 气道炎症不断加剧导致 肺功能下降更快 30 20 100 0 诱导痰中的中性粒细胞 (%) 90 20 30 80 60 70 50 40 FEV1 下降速率 (mL/年 ) P 0.01 Stanescu et al. Airways obstruction, chronic expectoration, and rapid decline of FEV

9、1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils. Thorax 1996; 51: 267- 271 入选 46例吸烟者和戒烟者，中位年龄 64岁，随访 15年，检测肺功能、诱导痰细胞计数。 14 AECOPD时痰液嗜酸性粒细胞明显增加 Bathoorn E, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008, 3(2):217-229. 研究观察了 68例 COPD患者稳定期和急性加重期时痰液中的炎症细胞，随访 2-3年，以确定急性加重时的炎症机制。 支气管

10、炎急性加重期中性粒细胞计数增加（活检） Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652. * P0.01 vs 稳定期 急性加重期 * 稳定期 300 0 250 200 100 150 50 研究分析了 11例急性加重期的慢性支气管炎患者和 12例稳定期的慢性支气管炎 患者的痰液标本，以确定急性加重期气道炎症的特性和严重程度。 慢阻肺急性加重期血浆炎症标志物水平升高 Hurst JR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:867-874. * P0.001 vs 基

11、线 * 血清浓度 * 研究纳入 90例慢阻肺患者，检测患者基线时和急性加重期的血浆中 36种生物标志 物的水平，评估急性加重时血浆生物标志物的改变。 17 痰量增加 呼吸困难 急性加重 咳嗽 骨骼肌萎缩 骨质疏松症 低氧血症 慢性贫血 17 Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360. 呼吸 系统 全身 系统 心血管疾病风险增加 和死亡 营养不良和体重下降、 抑郁 COPD: 炎症的临床表现 慢阻肺综合评估 患者 特征 肺功能分级 急性加重次数 /年 mMRC CAT CCQ A 低风险，症状较少 GOLD1-2 1 0-1 1 C 高风险，

12、症状较少 GOLD1-3 2 0-1 1 (C) 高危 较少症状 (B) 低危 较多症状 (A) 低危 较少症状 （ D） 高危 较多症状 风 险 ( 气 流 受 限 的GOLD 分 类) 4 2 1 0 3 2 1 风 险 （ 急 性 加 重 病 史 ） CAT10 CAT10 mMRC1 评估风险是，选择因 GOLD分级或急性加重病史最高风险 （因病情加重住院 1次考虑为高风险 ） 慢阻肺稳定期药物治疗 患者 推荐首选 备选 其他可选 A SAMA或 SABA LAMA或 LABA或 SABA+SAMA 茶碱 B LAMA或 LABA LAMA+LABA SABA+/SAMA茶碱 C LA

13、MA或ICS+LABA LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂 PDE4抑制剂 SABA+/SAMA 茶碱 D LAMA和 /或ICS+LABA ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PDE4抑 制剂或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制 剂 羧甲司坦 SABA+/SAMA 茶碱 稳定期慢阻肺非药物治疗 分级 基本治疗 推荐 取决于当地指南 A 戒烟（可包含药物治疗） 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 B、 C、 D 戒烟（可包含药物治疗） 肺康复 体力活动 流感疫苗 肺炎疫苗 2015板 GOLD更新说明 2015年在 GOLD2014

14、修订版的基础上再次进行了更新 ， 已在 1月 GOLD官方网站 （ www.goldcopd.org） 公布 。 该更新主要参考了 2014年 1月 1日至 2014年 12月 31日发表在 PubMed (www.nim.nih.gov)上发表的文献 ， 共计 312篇 ， 其中的 31篇对 GOLD （ 2015更新版 ） 产生了重要影响 。 GOLD2015更新版 ， 延续了 GOLD2014修订版的框架和中心内容 。 2015版 GOLD更新内容 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新 有关慢阻肺其它问题的更新 2015年 GOLD更新内容 哮喘和 COPD重

15、叠综合征 （ ACOS） : 在 2014年 5月全球哮喘防治创议上由 GINA委员会发表 。 2014年 GOLD更新中仅写了简短的摘要 。 2015年 GOLD更新后 全文增加了 ACOS的内容 。 2015年 GOLD更新内容 - 哮喘和 COPD重叠综合征（ ACOS） 既有哮喘又有 COPD特征的患者，经历更 频繁的急性加重，更差生活质量，肺功能 下降速度快，死亡率高。 既有哮喘又 有 COPD特 征的患者比 例在 15%和 55%之间， 准。 医生诊断 COPD合并 哮喘的患者 约占 15%20%。 哮喘、 COPD和哮喘 -COPD重叠综合征的定义 哮喘 哮喘是一种异质 性疾病，

16、通常的 特征为慢性气道 炎症。它被定义 为病史中存在强 度随时间出现变 化的喘息、气促， 胸闷和咳嗽的呼 吸道症状，伴随 可变的气流受限。 GINA 2014 哮喘、 COPD和哮喘 -COPD重叠综合征的定义 COPD COPD是一种可防可 治的疾病，其特征为 持续的气流受限，常 呈进展性并与加剧的 气道和肺内对有害颗 粒或气体产生的慢性 炎症反映相关。急性 加重和合并症导致患 者的疾病严重度不同。 GOLD 2015 哮喘 -COPD重叠综合征的定义 哮喘 COPD ACOS ACOS被定义为同时存在常与哮喘相 关的和常与 COPD相关的临床特征的 持续气流受限。因而 ACOS被定义为 同

17、时具备哮喘和 COPD特征的疾病。 GINA&GOLD 特点：如存在则提示 哮喘 COPD 起病年龄 20岁以前 40岁以后 症状特点 -随着不同分钟，小时，或天发生变化 -易在夜晚或晨起时恶化 -可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露 于灰尘或其他过敏原诱发 -尽管治疗症状仍持续 -病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气 促的特征为劳力性气促 -慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发 因素无关 肺功能 可变性的气流受限（肺功能测定或 PEF） 持续的气流受限（ FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状 呼吸道症状的特点 症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著地可变性特征 肺功

18、能 气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性 症状间歇期的肺功能 持续气流受限 既往家族史 反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史和哮喘家族史和 /或对有害物质的暴露史 时相 治疗可部分但显著地改善症状。疾病通常持续进展，治疗需求高 胸部 X-线 常有过度充气和其他 COPD的改变 急性加重 比 COPD更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍 典型的气道炎症 痰中嗜酸粒细胞和 /或中性粒细胞 诊断哮喘、 COPD和哮喘 -COPD重叠综合征进行肺功能测定 变量 哮喘 COPD ACOS 正常 FEV1/FVC BD使用前或后 可存在 不存在 不存在（除非存在其他慢性气流

19、 受限的证据） BD使用后 FEV1/FVC0.7 AF受限（可自行或治疗后改善） 需要诊断（ GOLD） 常存在 FEV180%预计值 可存在（可控制或存在症状间歇 期） 可存在（轻度 AF受限 -GOLD分类 中 A&B类 ） 轻度 ACOS中可存在 FEV112%200ml 常在某些情况下出现（可能在良 好控制或控制的患者中不出现） 常见，在 FEV1低时更为常见：可 考虑 ACOS 常见。在 FEV1低时更常见 BD使用后 FEV1较基线增量 12%&400ml 更高几率为哮喘 COPD不常见，但也要考虑 ACOS 可存在 慢阻肺和哮喘重叠综合征（ ACOS） 呼吸症状患者的分布诊断

20、Step1:病人患有慢性气道疾病吗？ Step2:病人患有慢性气道疾病吗？ Step3:肺功能测定 Step4:开始初始治疗 Step5:转诊进行专业性检查（如果有必要的话） 提示慢性气道疾病的特征包括： （ 1）慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或 反复性急性下呼吸道感染 （ 2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史 （ 3）曾使用吸入药物治疗史 （ 4）吸烟史 （ 5）职业危害暴露史 （ 1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征 （ 2）比较支持哮喘或慢阻肺争端特征的条目 （ 3）考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征 而提示 ACOS （ 1）提示哮喘特征，不应在未使用 ICS的情况下使

21、用 LABA （ 2）提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用 ICS （ 3） ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等 2015版 GOLD更新内容 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新 有关慢阻肺其它问题的更新 关于 COPD稳定期的有关治疗更新 Lehouck A et al.Ann Intern Med,2012,156(2):105-114 维生素 D lehouck等的研究显示，中至极度 COPD患者每 4周补充维 生素 D10万 IU， 1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、 肺功能、生活质量、病死率均无显著影响 目

22、前尚无证据表明补充维生素 D会对 COPD急性加重产生 影响 关于 COPD稳定期的有关治疗更新 他汀 类药 物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎，抗氧化。抗细胞凋亡 和改善血管内皮功能，近年来收到了重视。 STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰 剂对照研究（ 45个中心，纳入 885例患者） 表明，辛伐 他汀 40mg/d，口服 12036个月，对 AECOPD频率无影响 （ P=0.54）。这一阴性结果被写入 2015年 GOLD指南中。 关于 COPD稳定期的有关治疗更新 3、西地那非 一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于 COPD合并肺动脉高压的患者，使用西地那非 （

23、 20mg,3次 /d）联合康复治疗 3个月，对 COPD患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被 写入 2015年 GOLD指南中。 Blanco I et al.Eur Respir J,2013,42(4):982-992 关于 COPD稳定期的有关治疗更新 4、 吸入糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对 COPD患者单独吸入激素治疗 ， 多于 LABA联合使用 ， 推荐在 C级和 D级患者 使用 。 2014年 GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致 AECOPD. 2015年 GOLD指南引用了一篇文献 （ WISDOM的研究 ） ， 重度 COPD患者分别使用噻托 溴铵

24、 、 沙美特罗和氟替卡松 （ 1000ug/d） 三药联合吸入治疗 6周后 ， 在 12周内逐渐停用氟 替卡松 ， 虽然肺功能明显下降 （ FEV1谷值在 18周时下降 38ml,在 52周时下降 43ml， 但是 并不增加急性加重风险 ） Magnussen H,et al.N Engl J Med,2014,371(14):1285-1294 关于 COPD稳定期的有关治疗更新 5、 大剂量乙酰半胱氨酸 （ NAC） 的治疗作用 2015年 GOLD指南中引用了一篇来自中国的多中心研究结果 （ 发表在 2014年柳叶刀 -呼吸病学杂 志 ） ， 大剂量 NAC(1200mg/d)可以明显降

25、低 AECOPD的频率 。 Zheng JP,et al.Lancet Respir Med,2014,2(3):187-194 PANTHEON主要终点：年急性加重率 p0.0001 下降 39% （风险比 0.61,95% CI0.48-0.77） p=0.0011 下降 22% （风险比 0.78,95% CI0.670.90） 关于 COPD稳定期的有感治疗更新 6、 无创机械通气 2014年发表了二项随机 、 对照研究 ， 对于 COPD合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率 方面得出了不同的结果 ， 2015年 GOLD指南指出 ， 目前的证据尚不足以对此项治疗制定推 荐意见 。 S

26、truik FM,et al.Thorax,2014,69(9):826-834 Koehnlein,et al.Lancet Respir Med,2014,2(9):698-705 2015版 GOLD更新内容 有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新 有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新 有关慢阻肺其它问题的更新 关于 COPD急性加重的更新 关于急性加重的诱发因素 2015年 GOLD指南增加了对 AECOPD的危害和影响因素的描述 ， 呼吸道感染 （ 细菌或病毒 ） 是最常见的原因 ， 空气污染也是急性加重的诱因之一 ， 严重空气污染可增加患者住院率和死 亡率 。 关于 COPD急性加重的更新 关

27、于急性加重 （ AECOPD） 因 AECOPD住院的患者长期预后不良 ， 5年内死亡率 50%。 导致预后差的独立危险因素包括高领 、 低 BM1、 有合并症 、 既往因 AECOPD住院 、 病情严重以及出演后需长期氧疗等 。 Hongendorm M,et al.Eur Respir J,2011,37:508-515 关于 COPD合并症的更新 合并胃食管反流病 2015年 GOLD指南增加了 COPD合并胃食管反流 （ GERD） 的内容 。 GRED是 AECOPD的独 立危险因素 ， 可导致患者生活质量下降 。 Martinerz CH,et al.Respir Med,2014

28、,15:62 关于 COPD合并症的更新 合并认知功能受损 2015年 GOLD指南增加了 COPD合并认知功能受损的内容 。 COPD患者出现轻度认知功能受 损的风险增高 ， 目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据 ， 但是当伴有原发性痴呆时应给予 相应的治疗 。 Sing B et al.JAMA,2014,71(5):591-598 慢阻肺的 合并症 常见的合并症包括心血管疾病 、 骨骼肌功能障碍 、 代谢综合征 、 骨质疏松 、 肺癌 、 支气管 扩张 、 认知功能受损 、 抑郁和胃食管反流等 。 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人 ， 因此常不同程度合并与吸烟 、 老龄相关的其他疾病 。 慢阻肺可增加患其他疾病的风险 。 稳定期满足非管理的目标 降低 风险 近期 目标 远期 目标 缓解 症状 改善健 康状况 改善运 动能力 降低死 亡率 预防和 治疗急 性加重 预防疾 病进展 减轻 症状 减轻 症状 小结 GOLD2015更新版指南延续了 2014修订版指南的总体框架 ， 增加了一 些新的信息和建议 。 这些新的内容 ， 使得我们对 COPD的认知进一步 提高 。 谢谢