中医内科学-22腹痛.ppt

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1、腹 痛 定义 腹痛是指胃脘以下 、 耻骨毛 际以上的部位发生疼痛为主要表 现的病证 。 腹部又可分为大腹 、 小腹 、 少腹 、 脐腹 。 大腹是指歧骨以下肚脐以上 的部位 。 小腹是指脐下正中的部 位 。 少腹为小腹左右两侧 。 亦有 将小腹与少腹统称为小腹者 。 脐 腹为肚脐周围的部位 。 历史沿革 腹痛一证首载于 内 经 。 历代医书中有 “ 绕脐 痛 ” 、 “ 少腹急结 ” 、 “ 少 腹里急 ” 、 “ 心腹痛 ” 等称 谓 。 金匮要略 初步创立腹 痛的辨证体系。根据腹痛的 寒证、实证、虚证创立了附 子粳米汤、大黄附子汤、小 建中汤等治疗腹痛的有效方 剂。 诸病源候论 将腹痛分为

2、急 腹痛与少腹痛，并提出以脉 象定病之所在及判断预后， 对久腹痛的转归论述颇详。 备急千金要方 提出九种心 痛病名，在治疗心痛及腹痛 的方剂中，包括了温中化瘀、 理气止痛等治法，同时还提 出熨法、剌法和气功疗法。 金元时期 刘河间将腹痛分寒热两类 朱丹溪以腹痛的新久虚实 来确定治则，还立有“痛忌 补气” 之说 李东垣提出“通则不痛”和 “痛 随利减”的观点 寿世保元 将腹痛归纳为寒 热虚实四类 临证指南医案 倡导以 “ 通 ” 为主的治疗方法 医林改错 、 血证论 创 瘀血腹痛新治法 西医学急慢性胰腺炎、胃肠 痉挛、神经官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性肠系膜 淋巴结炎、结核性腹膜炎、 肠粘连

3、、嵌顿疝早期等以腹 痛为主要表现时，均可参考 本篇辨证论治。 病因病机 感受外邪 饮食不节 情志失调 瘀血阻滞 虫体侵袭 素体阳虚 气机阻滞 脏腑失养 腹痛 一、外感时邪，脾胃失调 风 寒 暑 热 湿 脾 胃 运 化 功 能 失 调 邪 滞 于 中 气 机 阻 滞 ， 血 运 不 畅 腹 痛 素问 举痛论 说：“经脉流行不 止，环周不休，寒气入经而稽迟， 注而不行，客于脉外则血少，客于 脉中则气不通，故卒然而痛。” “寒气客于肠胃之间，膜原之下， 血不得散，小络急引故痛。” “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦 渴则坚干不得出，故痛而闭不通 也。” 诸病源候论 认为：“因腑 藏虚，寒冷之气客于肠胃膜

4、 原之间，结聚不散，正气与 邪气交争，相击故痛。” 中阳受损，运化失司可见大便溏 薄 阴寒凝滞，阳气不行则可见怕冷， 踡卧，小便清长之象。 风寒之邪入侵腹中，中阳受损， 脾胃气机失调，经脉拘急运行受 阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得 温痛减 若感受暑热之邪，或兼湿邪与积 滞内结于中，腑气不通，而致腹 痛者，因暑热之邪易伤津耗液， 可见烦渴引饮，小便短赤 若兼积滞，又可见恶心呕吐，腹 胀纳呆等症 舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。 二、饮食不节，邪滞中焦 恣食辛辣厚味 过食生冷 暴饮暴食 邪滞中焦 腹痛 恣食辛辣厚味，酿生湿热， 湿遏热结，气机阻滞，传导 失司而致脘腹胀满者，可见 疼痛拒按，伴有便秘或便而

5、 不爽，舌黄腻，脉滑实之症。 过食生冷，损伤脾胃，脾 失健运，寒湿留滞，气机阻 滞，通降失常，故腹痛暴作， 常伴恶心呕吐，手足逆冷， 腹中雷鸣之症。 暴饮暴食 ， 胃纳过盛 ， 脾运不及 ， 宿食内停 ， 气滞 中焦 ， 则见脘腹胀满 ， 疼痛 拒按；宿食不化 ， 浊气上逆 则见嗳腐吞酸等；食滞中阻 ， 运化无权则见腹痛欲泻 ， 泻 后痛减 。 三、情志失调，肝失疏泄 情志怫郁，恼怒伤肝，肝 失疏泄，气失条达，肝郁气 滞、横逆攻脾，肝脾不和， 气机失畅，可引起气滞腹痛。 四、跌仆创伤，络脉痹阻 跌仆创伤 腹部手术 脏腑经络受损 气血瘀滞 五、蛔虫侵袭，脐腹受扰 蛔虫内扰肠胃，以致气 机逆乱，胃

6、失和降，故腹痛 时作时止。痛时辗转不安， 痛止如常人，蛔虫扭结成团， 阻于肠道，传化不行则腹痛 剧烈，不矢气，不大便，并 可扪及虫瘕包块。 六、素体阳虚，心脾失养 素体阳虚或腹痛日久 ， 损及脾阳 ， 中 阳衰惫 ， 气血不足 ， 血行迟滞 ， 脏腑 经络 ， 失其温养 ， 腹痛乃作 ， 其痛绵 绵 ， 时作时止 ， 喜温喜按 ， 劳累加重 ， 休息稍减 脾阳不振 ， 运化无权 ， 故见大便溏薄 心脾两虚 ， 脏腑失养 ， 故见头晕乏力 ， 神疲气短 ， 怕冷 ， 舌淡脉细等症 不通则痛 病机特点 病理性质 有虚有实 病理因素 寒凝、湿热、瘀血、积食 类证鉴别 一 、 腹痛与胃脘痛 胃居上脘

7、， 其疼痛部位在胃脘 近心窝处 。 腹痛在胃脘以下 ， 耻骨毛际以上的部位 。 胃脘痛多伴嗳气 、 吐酸 、 嘈杂 或得食痛减 ， 或食后痛增等特 征 。 而腹痛常少有这些症状 。 类证鉴别 二 、 腹痛与胁痛 胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季 肋下 ， 很少有痛及脐腹及小腹者 ， 故不难与腹痛鉴别 。 类证鉴别 三 、 腹痛与淋证 淋证之腹痛 ， 多属于小腹 ， 并伴 有排尿窘迫 ， 茎中涩痛等症 。 类证鉴别 四 、 腹痛与痢疾 、 霍乱 、 癥积 痢疾之腹痛与里急后重 、 下痢赤白 粘冻同见； 霍乱之腹痛往往卒然发病 ， 上吐下 泻互见； 癥积之腹痛与腹内包块并见 ， 但有 时也可以腹痛为首

8、发症状 ， 须注意 观察鉴别 。 类证鉴别 五 、 腹痛与外科 、 妇科腹痛 外科腹痛 ， 一般先腹痛 ， 后发热 ， 疼痛较剧 ， 痛有定处 ， 部位局限 ， 压痛明显 ， 常伴有肌紧张或反跳 痛 妇科腹痛多在小腹 ， 与经 、 带 、 胎 、 产有关 辨证论治 一、辨证要点 辨腹痛缓急 辨腹痛性质 辨腹痛部位 辨证结合临床辅助检查 （ 一 ） 辨腹痛缓急 1 突然起病 ， 腹痛剧烈 ， 常有明显诱 发因素 ， 或伴有寒热 ， 或伴有呕吐 ， 嗳腐酸臭等症状者 ， 属急性腹痛 ， 因 外感时邪 、 饮食不节 、 虫积内扰所致 。 2起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时 止，痛势不甚，经久缠绵，属慢

9、性腹 痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血 不足引起。 （二）辨腹痛性质 寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇冷 痛剧，得热痛减。寒实者坚满急痛 而拒按，虚寒者痛势绵绵而喜温喜 按。 热痛：多痛在脐腹 ， 痛处灼热 ， 或 伴有便秘 ， 喜冷饮等症 。 （ 二 ） 辨腹痛性质 虚痛：病程经久 ， 痛势绵绵 ， 痛 处难以定位 ， 喜温喜按 ， 饥时痛 作 。 实痛：起病急骤 ， 病程短暂 ， 痛 势较剧 ， 痛处拒按 ， 得食痛增 ， 常伴嗳气 、 呕逆 、 便秘 。 （二）辨腹痛性质 气滞：疼痛时重时轻，以胀痛为主， 痛无定处，并伴有胸胁不舒、嗳气 等症，得嗳气或矢气则胀痛可减。 瘀血：痛处固定不移，刺

10、痛，拒按， 夜间多腹痛加重，常见肌肤甲错， 面色晦暗，舌质紫等症。 （三） 辨腹痛部位 痛在大腹，多为脾胃，大小肠受 病 痛在少腹，多为厥阴肝经之病 痛在小腹，多为肾与膀胱受病 痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰 （四）辨证结合临床辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶，拍摄 腹部平片，必要时还可做腹腔镜探 查及腹部 CT检查，纤维胃镜、胃肠 道摄片、腹部 B超、肝肾功能检查、 大便常规、大便隐血、血沉、癌胚 抗原等。 二 、 治疗要点 治疗腹痛 ， 多以 “ 通 ” 字为 法 。 但 “ 通 ” 者 ， 决非单指攻 下通利 。 具体施治时 ， 应视其 证候的虚实寒热 ， 在气在血 ， 予以不同的治法 。

11、新病多实，痛忌补气 久病多虚，宜温宜补 寒实腹痛，慎用攻下 实热腹痛，佐用气药 暴痛在气，通利气机 久痛在血，活血通络 三 、 基本辨证分型及治疗 （ 一 ） 寒实腹痛 主症特点：腹痛遇寒痛甚 ， 得温痛减 形寒肢冷 ， 大便秘结或溏薄 ， 苔白 ， 脉弦紧 。 治法：温中散寒止痛 。 方药：良附丸合附子理中丸 。 弦 如手足逆冷 、 腹中冷痛 、 身体尽痛 ， 为内外皆寒 ， 宜用乌头桂枝汤以散 内外之寒 。 如腹中雷鸣切痛 ， 胸胁逆满 ， 呕吐 ， 为寒邪上逆 ， 宜附子粳米汤 ， 以温 中降逆 。 （ 二 ） 实热腹痛 主症特点：脘腹胀满 ， 疼痛拒按 ， 大便秘结或溏滞不爽 ， 烦渴

12、引饮 ， 小便短赤 ， 舌质红 ， 苔焦黄起刺或 黄腻 ， 脉沉实有力 。 治法：泄热通腑 。 方药：大承气汤加味 （ 三 ） 食积腹痛 主症特点：腹痛胀满 ， 嗳腐吞酸 ， 厌食泛呕 ， 痛而欲泻 ， 泻后痛减 ， 或大便秘结 ， 舌苔腻 ， 脉滑实 。 治法：消食导滞 。 方药：轻证用保和丸 ， 重证用枳实 导滞丸 。 （ 四 ） 气滞腹痛 主症特点：腹痛胀闷不舒 ， 攻窜不 定 ， 痛引少腹 ， 得嗳气则痛减 ， 遇 恼怒则加剧 ， 苔薄 ， 脉弦 。 治法：疏肝解郁 、 理气止痛 。 方药：柴胡疏肝散加减 。 （ 五 ） 瘀血腹痛 主症特点：腹痛较剧 ， 痛如针刺 ， 部位固定 ， 拒

13、按 ， 舌质紫暗或有瘀 斑 ， 脉涩 。 治法：活血化瘀 ， 通络止痛 。 方药：少腹逐瘀汤加减。 （ 六 ） 虫扰腹痛 主症特点：脐周腹痛 ， 时作时止 。 喜温喜按 ， 胃脘嘈杂 ， 心烦喜呕 ， 甚或吐虫 、 便虫 、 腹中虫瘕 。 治法：驱除蛔虫 ， 调理脾胃 。 方药：宜先用乌梅丸安蛔定痛。 若虫结成团 ， 腑气闭结 ， 症见腹部攻撑作痛 ， 呕吐 ， 便 秘 ， 矢气 ， 并有虫瘕 ， 苔薄腻 或黄腻 ， 脉弦 ， 宜通里攻下 ， 用大承气汤加减 。 （ 七 ） 虚寒腹痛 主症特点：腹痛绵绵 ， 时作时休 ， 喜温喜按 ， 饥饿劳累后加重 ， 得食 休息后减轻 ， 面色少华 ， 神

14、疲乏力 ， 气短 、 形寒肢冷 ， 便溏 ， 舌淡苔白 ， 脉细无力 。 治法：温中补虚 ， 缓急止痛 。 方药：小建中汤加味 。 若腹痛下利 、 肢冷脉迟者 ， 为 脾肾阳虚 ， 可用附子理中汤 。 若腹 痛兼见呕不能食 、 肢冷脉微者 ， 此 阴寒较甚 ， 可用大建中汤 。 演变与预后 黄疸 胆瘅 胰瘅 虚劳 预防与调护 养成良好卫生习惯 饮食须有节制 加强精神调摄 辨证实例举要 邓 ， 男 ， 53岁 ， 年 3月初诊 。 一年来反复左少腹剧烈疼痛 ， 西医诊断 为肠粘连 ， 嘱其手术治疗 ， 患者不愿手 术 ， 遂来中医就诊 。 观其颜面苍白 ， 表 情痛苦 ， 畏寒 、 纳呆 ， 大

15、便溏薄 ， 小便 清长 ， 匍匐按腹而行以缓急迫 。 扪之腹 软 ， 无包块索状物 ， 苔薄白 ， 舌淡嫩 ， 脉沉弱 。 辨证思维程序 第一步：首先明确诊断 ， 分清该 病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹，反 复发作已有年余，可见腹痛诊断 成立，且为久痛。明确非外科急 腹痛，而为内科腹痛。 第二步：分清寒热 、 虚实 根据患者腹痛兼面色苍白 ， 畏寒便溏 ， 小便清长 ， 舌淡嫩 ， 脉沉细弱 ， 属虚寒证 。 又根据患 者虽少腹疼痛剧烈 ， 但喜匍匐按 腹而行以缓急迫 ， 当为虚实夹杂 之徵 。 第三步：分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹 ， 少腹属厥阴肝经所络 ， 故为肝经腹 痛

16、 。 第四步：尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连 ， 但年过 半百 ， 且面白神疲 、 便溏等虚象叠 现 ， 故尚须做以下检查： 1 为排除泌尿系结石 ， 可作尿常 规 、 腹部平片 、 静脉肾盂造影或 B 超等检查 。 2 为排除左少腹部位相关肿瘤 ， 可作 B超 、 CT、 MRI等检查 。 第五步：确定治疗方案 辨证属寒滞肝脉 ， 治拟温经散 寒 ， 行气通络 。 暖肝煎加减 。 第六步：处方分析 处方：当归 10克 枸杞 10克 小茴香 15克 台乌药 10克 茯苓 10克 肉桂 10 克 沉香 5克 花椒 （ 去汁 ） 30粒 方中当归 、 枸杞温养肝肾 ， 肉桂 、 茴香温经散寒 ， 沉香 、 乌药温经行 气 ， 茯苓甘淡通阳 ， 加花椒散寒行 气 ， 温通肝脉 。 谢谢