重症格林巴利患者呼吸机相关肺炎

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1、吉林省高等教育自学考试护理学专业(本科段)本科毕业论文论文题目： 重症格林-巴利综合征呼吸机相关性肺炎分析论文作者：林东明准考证号：018106201108指导教师：高 岚完成时间：2010.12.01吉 林 大 学 护 理 学 院二一年十二月姓 名林东明性 别女民 族汉出生年月日1986.1.2准考证号018106201108论文编号448工作单位吉林大学第一医院联系电话13844109826通信地址吉林大学第一医院邮政编码130000论文题目重症格林-巴利综合征呼吸机相关性肺炎分析论 文 摘 要摘要目的：探讨重症格林一巴利综合征呼吸机相关性肺炎的发病机制及危险因素、预防及护理。 格林-巴利

2、综合征(guillainbatre syndrome，GBS)为神经系统自身免疫性疾病,主要损害脊神经根和周围神经,重症可致呼吸肌麻痹而死亡。急性期呼吸机治疗是降低死亡率的关键措施之一,但极易并发呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）通常是指机械通气48小时后或停用机械通气去除人工气道48小时之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。重症监护室患者VAP的患病率是普通病房的1020倍。国内文献报道,VAP的患病率为43. 1% ,病死率为51. 6% 1 。VAP的发生将严重危害患者的生命，延迟疾病康复。本文对

3、2009年1月2010年l0月我科重症格林一巴利综合征应用呼吸机者VAP发病机制及危险因素、预防及护理进行回顾性分析。对预防VAP的发生，提高病人的生活质量有着重要意义。指导教师姓 名高岚性别女职 务护士长职 称副主任护师学历硕士研究生联系电话工作单位吉林大学第一医院签 名主 审 教 师 评 语论文得分主 考 院 校 意 见盖章 年 月 日 重症格林-巴利综合征呼吸机相关性肺炎分析 林东明 吉林大学第一医院摘要目的：探讨重症格林一巴利综合征呼吸机相关性肺炎的发病机制及危险因素、预防及护理。关键词：呼吸机相关性肺炎 发病机制 危险因素 预防 护理 格林-巴利综合征(guillainbatre s

4、yndrome,GBS)为神经系统自身免疫性疾病,主要损害脊神经根和周围神经,重症可致呼吸肌麻痹而死亡。急性期呼吸机治疗是降低死亡率的关键措施之一,但极易并发呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）通常是指机械通气48小时后或停用机械通气去除人工气道48小时之内发生的获得性肺炎,是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。重症监护室患者VAP的患病率是普通病房的1020倍。国内文献报道,VAP的患病率为43. 1% ,病死率为51. 6% 1 。VAP的发生将严重危害患者的生命,延迟疾病康复。本文对2009年1月2010年l0月我科重症

5、格林一巴利综合征应用呼吸机者VAP发病机制及危险因素、预防及护理进行回顾性分析。对预防VAP的发生,提高病人的生活质量有着重要意义。1.发病机制1.1 病原学特征 许多资料表明,VAP患者感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,杨冠华等 2 报道以铜绿假单胞菌最为常见,而钟小东等 3 报道以鲍曼不动杆菌为最常见,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等。嗜麦芽窄食单孢菌感染虽然不多,但对亚胺培南天然耐药。目前,多重耐药甚至泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在临床上已不少见,引起高度重视。汪亚玲等 4 认为,第310天以革兰阴性菌感染为主。第10天以后革兰阴性菌逐渐减少,开

6、始出现革兰阳性菌及真菌感染,主要的阳性菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌,部分患者存在混合感染。1.2感染途径(1) 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸：上呼吸道和胃腔内定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。气管插管口咽部与下呼吸道的屏障直接受损,定植在上呼吸道病原菌通过误吸进入下呼吸道,机械通气患者病情严重或常有基础疾病，极易出现口腔细菌定植,口腔细菌定植者并发VAP的发生率（23%）明显高于未定植者（3.3%）(P0.05)5。赵晖等6观察发现,肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比,因昏迷越深,气道内的清除功能越低,当合并抽搐时,呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率

7、明显大于半卧位(P0.05) ,这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。(2) 吸入：医院环境病原菌多、浓度高,若未按要求进行无菌操作、ICU病房的空气消毒未达标、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格,均可成为病原菌来源和传播途径。(3) 血行感染：菌血症或败血症时,细菌可通过血行传播而引发VAP。(4) 周围脏器直接感染：由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯气管和肺组织而引发VAP。2.危险因素 VAP的发病机制主要与口咽部分泌物大量吸入和被污染的气溶胶吸入有关。临床常见的危险因素包括：2.1 内源性：即患者因素,高龄者有慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾

8、功能不全、肝硬化、营养不良等基础疾病,机体免疫力低下；住院时间超过5 d者,VAP病原菌革兰氏阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加；吸烟、酗酒等不良生活习惯也可致机体免疫力下。 2.2 外源性： （1）建立人工气道及机械通气：这类患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,插管提供了细菌进入下呼吸道的机会,同时又成为细菌繁殖的场所。细菌可在插管表面形成生物被膜,从而保护细菌不受抗菌药物或宿主防御的作用；积聚的细菌可因插管操作、吸痰而脱落,阻塞下呼吸道,导致局部肺炎；细菌也可在呼吸机循环管道内定植形成凝集物进入下呼吸道。 （2）呼吸机雾化和湿化系统管理不当：主要是因为串联于呼吸机上的雾化装置被污染而引起V

9、AP某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌,结果从雾化吸入器检出相同细菌7。呼吸机管路等医疗器具的污染呼吸机管路中积聚的冷凝水也重要污染源8。带菌的呼吸机管道冷凝水倒流入患者气道,也可以引起细菌的直接种植。 （3）胃肠道定植菌逆行与吸入：这也是VAP的主要发病机制之一。正常胃液pH为1.0胃腔保持无菌状态。当胃液pH4时,微生物可在胃中繁殖至高浓度；在高龄、胃酸缺乏、上消化道疾病、肠梗阻以及接受胃肠营养、止酸剂和H2受体阻滞剂预防治疗的患者尤为常见。 （4）多种广谱抗生素的应用：长时间使用类固醇和广谱抗生素改变了患者正常微生物的寄生,会引起患者粒细胞减少,免疫功能下降抑制,导致机体防御屏障

10、破坏而引起感染,尤其是对大多数抗生素耐药的菌株,如铜绿假单胞菌等可大量繁殖,从而引起二重感染,使VAP发生机会增加。 （5）其他：医务人员在护理、操作、吸痰引渡时未做到严格的消毒隔离措施,手上的细菌可以直接被带入患者的气道内,种植于下呼吸道而引起VAP。3.VAP的预防及护理3.1 空气消毒 李有莲等9观察到,气管切口周围皮肤细菌污染随着病房空气中菌落数的增加而增加。因此必须重视监护室的空气消毒。传统的紫外线照射、过氧乙酸熏蒸空气消毒方法对皮肤、角膜、呼吸道有损害。近几年来用于临床的臭氧（O3）空气消毒机,对眼睛、粘膜和肺组织也具有刺激作用,并能破坏肺的表面活性物质,引起肺水肿和哮喘等。而空气

11、净化器能克服以上缺陷,并能在人员流动的情况下持续开机,保证室内空气细菌达到卫生部二级卫生标准。3.2 呼吸机管路和相关物品的管理 呼吸机环路中的冷凝水内有细菌定植,集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置,避免倒流入肺,应及时倾去集水瓶内的冷凝水10。呼吸机环路是细菌寄居的重要部位,细菌来自患者呼吸道,定时更换呼吸机管道可减少细菌对环路的污染机会,从而降低VAP的发生。然而也有研究表明,更换呼吸机管道可能使污染的环路冷凝水进入呼吸道,频繁更换呼吸机管道可能会增加VAP发生。目前比较一致的观点是呼吸机螺纹管每周更换一次,有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水灭菌水,每天更换,湿化器补充液体时应弃去

12、剩下液体,清洁后重新放入无菌液体。螺纹管冷凝水应及时作为污水清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝水流向患者气道；以减少感染。3.3 气管切口的护理 气管切口一般手术后710 d形成窦道,此后每天做气管切开护理两次。呼吸道分泌物较多的患者,切口污染程度相对严重,并且长期用纱布覆盖,造成无氧环境,有利于厌氧菌的生长繁殖。切口皮肤保持干燥,吸痰后要及时清洁10。3.4 呼吸道管理 呼吸道的温湿化：气管切开机械通气的患者保持呼吸道黏膜的温湿化,利于痰液的稀释排除。室内温度宜保持在1820,湿度60%70%；近端气道温度调节在3235,气体湿度达60%70%,以维持纤毛运动的生理要求。湿化液选用无菌

13、蒸馏水或0.45%的盐水。当前有一种人工鼻,呼气与吸气之间的热湿交换器（HME）。可加湿加温,与细菌或病毒通过人工鼻,还具有抗菌抗病毒效果。呼吸道分泌物的清理吸痰的指征为：呼吸机管道压力升高；患者呼吸时出现人机对抗、咳嗽、听诊有湿口罗音；血氧饱和度下降。气管切开,进行机械通气的患者每2小时翻身拍背1次,使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落,易于吸出。吸痰前后给予100%氧气通气两分钟,吸痰时要掌握正确的吸痰技术,动作轻柔、准确、快捷每次吸痰时间不得超过15秒,连续吸痰不得超过三次。对于使用密闭式吸痰管的患者,吸痰后要及时冲洗,避免吸痰管内细菌的存留,要待“气管如血管” ,严格执行无菌操作

14、。吸痰管一次一根,应先吸气道内分泌物,再吸口鼻部的分泌物,避免重复进入气道,造成VAP的发生。3.5 防止误吸 机械通气患者9%70%可发生吸入性肺炎10,其原因与胃内容物吸入有关。平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素。如患者病情允许,无禁忌症,应将床头抬高3045度,尽量采用半卧位,利于体位的抗逆流作用,减少胃、食道反流物的误吸,由此降低VAP的发生。在为使用呼吸机的患者鼻饲时,应将气管的气囊充气。鼻饲速度不可过快,鼻饲前应及时清除口腔内分泌物。气囊放气前及更换套管前充分吸引气囊周围及口鼻腔的分泌物,否则当将气囊放气时,这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道,引起肺部感染 11

15、。3.6 口腔护理 对机械通气患者,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每26小时一次以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。做口腔护理时,必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理可根据口腔的pH值选择,PH值高时选用2%3%硼酸溶液；PH值低时选用1%3%过氧化氢。对较长时间机械通气患者应对口腔内分泌物进行常规细菌培养（每周1次）,根据培养结果适当选择口腔局部用药。不主张随意用抗生素涂口腔,因这样可增加耐药菌株的形成。3.7消化系统预防实施选择性的消化道去污染和口腔去污染,减少胃肠道和口咽部的定植菌群,主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群。同时应在病情允许下尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的

16、药物，包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和/或制酸剂；长期使用H2 受体阻断剂和质子泵抑制剂,胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。临床研究显示,当胃液pH 4 时, 70%将发展为肺炎 12 。 3.8呼吸系统预防减少或限制使用影响意识的药物（镇静剂、肌松剂）；镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生,引起肺部感染。对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理,用无菌技术行气管内吸引,按时更换呼吸管道,限制插管留置时间,吸氧和雾化治疗时使用无菌水。 3.9营养支持营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性。加强营养对于机械通气患者,特别是VAP患者十分

17、重要。有不少学者把血清白蛋白2.2g/l作为发生VAP最重要的危险因子。重症格林-巴利综合征患者,呼吸肌无力,很难停用呼吸机,而长期机械通气患者的VAP是无法控制的。营养支持治疗,包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养,纠正低蛋白血症,维持水电解质和酸碱平衡。在营养支持的过程中,应严格控制患者的血糖,危重患者的血糖升高,将加重感染,.4小结综上所述,我们在重症格林一巴利综合征呼吸机相关性肺炎护理中采取了各种有效的护理措施,深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使我们的护理工作得到更进一步更有科学性的发展,不但有利于病人,提高病人的生命质量,同时也使我

18、们的护理质量登上了一个新的台阶。【参考文献】1 陈鸣,府伟灵,呼吸机相关性肺炎的流行病学分析,中华医院感染学杂志,2005,8:212.2 杨冠华,王煜,胡雪君,等. 30例呼吸机相关肺炎病原学与临床分析,中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3 (5) : 3172317.3 钟小东,金雪梅,伊越春. 呼吸机相关性肺炎73 例临床分析. 浙江临床医学, 2005, 7 (8) : 8352835.4 汪亚玲,王胤佳,张睿,等. 呼吸机相关性肺炎的细菌构成及治疗.昆明医学院学报, 2003 (3) : 842855 万献尧.呼吸机相关性肺炎的诊治进展.医师进修杂志，2003,26:3-5.6

19、赵晖，陈美芬.昏迷患者肺部感染的护理重点及对策探讨.当代护士，2000，4:22.7 王一明,王晓玲,张辉,等.洋葱假单胞菌引起剖胸术后胸部感染.中华医院感染学杂志,2000,10:83. 8 钱燕,张安英,杨锦江,等.新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染.中华医院感染学杂志,2001,10:83.9 李有莲,郭楼应.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理.中华医院感染学杂志,2004,10:141.10 周玉琴.呼吸机相关性肺炎的病因及护理进展.天津护理,2003,11:218-219. 11 殷凯生. 呼吸机相关性肺炎的研究近况. 老年医学与保健,2004,10 (1):20223. 12 蔡少华. 呼吸机相关肺炎的预防新策略. 国外医学内科学分册,2000,27 (6) : 2422245.