老动脉硬化与主动脉瘤诊治进展

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1、老年动脉硬化与主动脉瘤诊治进展老年动脉硬化与主动脉瘤诊治进展华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院附属同济医院张存泰张存泰1 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一组动脉是一组动脉硬化中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变硬化中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。从内膜开始。一般先有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生及一般先有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生及钙质沉着，继发性斑块内出血，及局部血栓形成。钙质沉着，继发性斑块内出血，及局部血栓形成。近年对参与动脉粥样硬化的发展的近年对参与动脉粥样硬化的发展

2、的炎症因子有大炎症因子有大量研究，包括量研究，包括C C反应蛋白，肿瘤坏死因子，脂联素，反应蛋白，肿瘤坏死因子，脂联素，单核细胞趋化蛋白单核细胞趋化蛋白-1-1，巨噬细胞移动抑制因子，脂蛋，巨噬细胞移动抑制因子，脂蛋白相关磷脂酶白相关磷脂酶A2A2，干扰素等。，干扰素等。动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤1.1.危险因素危险因素2.2.发病部位发病部位3.3.发病机制发病机制4.4.临床表现临床表现5.5.治疗治疗 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 据统计，该病多见于四十岁以上的中老年据统计，该病多见于四十岁以上的中老年人，但其早期病变则二十岁左右就可以发生。人，但其早期病变则二十岁左右

3、就可以发生。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年期后发病率增加。动脉粥样硬化并非腹主动脉粥样硬化并非腹主动脉瘤的主要危险因素。动脉瘤的主要危险因素。动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤（AAA）各种回顾性研究结果并不太一致，各种回顾性研究结果并不太一致，大多认为多发生于大多认为多发生于5555岁以上男性，女岁以上男性，女性性7070岁以后岁以后AAAAAA的发生率迅速增加，的发生率迅速增加，因此该病以老年男性居多。因此该病以老年男性居多。动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤 【1 1】动脉粥

4、样硬化与腹主动脉瘤的不同动脉粥样硬化与腹主动脉瘤的不同 动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤其他其他 腹主动脉瘤其他危险因素腹主动脉瘤其他危险因素还包括肥胖，还包括肥胖，慢性阻塞性肺部病变、周围动脉疾病等慢性阻塞性肺部病变、周围动脉疾病等动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤1.1.危险因素危险因素2.2.发病部位发病部位3.3.发病机制发病机制4.4.临床表现临床表现5.5.治疗治疗 动脉粥样硬化可动脉粥样硬化可发生于主动脉，发生于主动脉，冠状动脉，脑冠状动脉，脑动脉，肾动脉，动脉，肾动脉，肠系膜动脉及肠系膜动脉及四肢动脉

5、四肢动脉腹主动脉瘤腹主动脉瘤主要发生主要发生于肾动脉于肾动脉开口以下开口以下的腹主动的腹主动脉脉动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤1.1.危险因素危险因素2.2.发病部位发病部位3.3.发病机制发病机制4.4.临床表现临床表现5.5.治疗治疗 动脉粥样硬化的病理变化动脉粥样硬化的病理变化常常累及体循环系累及体循环系统的大型弹力型动脉统的大型弹力型动脉(如主动脉如主动脉)，受累动受累动脉病变从内膜开始脉病变从内膜开始，局部有脂质和复合糖局部有脂质和复合糖类积聚类积聚,出血和血栓形成出血和血栓形成，纤维组织增生纤维组织增生和钙质沉着和钙质沉着,动脉中层逐渐退化和钙化。动脉中层逐渐退化

6、和钙化。动脉瘤形成动脉瘤形成 动脉粥样硬化发生到一定程度后动脉粥样硬化发生到一定程度后,动脉管动脉管壁变僵硬壁变僵硬,顺应性下降顺应性下降,动脉壁营养和氧动脉壁营养和氧供应不足供应不足,中膜平滑肌细胞变性、坏死和中膜平滑肌细胞变性、坏死和纤维化纤维化,管壁所能承受的机械应力变小管壁所能承受的机械应力变小,在血压作用下，血管壁局部扩张、向外膨在血压作用下，血管壁局部扩张、向外膨出。出。动脉瘤形成动脉瘤形成腹主动脉瘤腹主动脉瘤 腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,(abdominal aortic aneurysm,AAA)AAA)是指在动脉粥样硬化、炎症、先

7、天性发育是指在动脉粥样硬化、炎症、先天性发育不良、外伤等基础上，不良、外伤等基础上，腹主动脉管壁局部薄弱张腹主动脉管壁局部薄弱张力减退、伸延所产生的永久性异常扩张或膨出，力减退、伸延所产生的永久性异常扩张或膨出，是临床上较为常见的动脉扩张性疾病。是临床上较为常见的动脉扩张性疾病。由于动脉血流压力高，当腹主动脉瘤发展至由于动脉血流压力高，当腹主动脉瘤发展至一定程度时，可突然发生破裂，一定程度时，可突然发生破裂，一旦破裂，死一旦破裂，死亡率达亡率达40%40%90%90%，为老年人主要死亡原因之一。，为老年人主要死亡原因之一。腹主动脉瘤发病机制较腹主动脉瘤发病机制较为复杂，目前对其发病机为复杂，目

8、前对其发病机制展开的研究很多。制展开的研究很多。较为公认的是某些细胞较为公认的是某些细胞因子造成细胞外基质降解因子造成细胞外基质降解进而使动脉壁弹性减弱，进而使动脉壁弹性减弱，无法承受血流对管壁的冲无法承受血流对管壁的冲击力，从而形成动脉壁部击力，从而形成动脉壁部分的膨大形成腹主动脉瘤。分的膨大形成腹主动脉瘤。目前对其的研究主要集中目前对其的研究主要集中在可造成细胞外基质降解在可造成细胞外基质降解的细胞因子上。的细胞因子上。动脉粥样硬化炎症细胞浸润主要在内膜与中膜动脉粥样硬化炎症细胞浸润主要在内膜与中膜 腹主动脉瘤炎症细胞主要在中膜及外膜腹主动脉瘤炎症细胞主要在中膜及外膜 参与动脉粥样硬化的炎

9、症因子包括有参与动脉粥样硬化的炎症因子包括有C C反应蛋白，反应蛋白，肿瘤坏死因子，脂联素，单核细胞趋化蛋白肿瘤坏死因子，脂联素，单核细胞趋化蛋白-1-1，巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞移动抑制因子，脂蛋白相关磷脂酶脂蛋白相关磷脂酶A2A2，干扰素等，干扰素等 参与腹主动脉瘤的因子有参与腹主动脉瘤的因子有MMP-1,MMP-2,MMP-9,MMP-1,MMP-2,MMP-9,粘附因子，细胞因子，粘附因子，细胞因子，PAI-1PAI-1，骨保护素，同型，骨保护素，同型半胱氨酸等半胱氨酸等腹主动脉夹层分离腹主动脉夹层分离腹主动脉中层胶原和弹力纤维病变腹主动脉中层胶原和弹力纤维病变 内膜裂口内膜裂口

10、 血液流入中层血液流入中层 夹层扩大夹层扩大 出现真腔假腔出现真腔假腔 AAAAAA主要表现为腹主动脉中层的退行性变主要表现为腹主动脉中层的退行性变 ,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使腹主动脉的疾病进程或其他条件都能使腹主动脉易患夹层分离。易患夹层分离。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚,从而从而导致动脉壁中膜营养不良导致动脉壁中膜营养不良,是是AAA AAA 的重的重要诱发因素。要诱发因素。发病机制发病机制 发病机制发病机制 腹主动脉瘤腹主动脉瘤是主动脉异常中膜结构和异是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用

11、的结果。常血液动力学相互作用的结果。腹腹主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列支撑胶原纤维和规律排列的的平滑肌细胞组平滑肌细胞组成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血管顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻血管顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也影响着血管的顺应性。力，同时也影响着血管的顺应性。发病机制发病机制 腹主动脉的粥样硬化直接断绝了经血管腔内腹主动脉的粥样硬化直接断绝了经血管腔内的滋养作用的滋养作用,血管的营养性改变进一步导血管的营

12、养性改变进一步导致了血管结构的变化。致了血管结构的变化。动脉硬化使得血管壁弹性下降动脉硬化使得血管壁弹性下降,粥样硬化粥样硬化斑块的形成减少了血流脉冲对血管壁中膜斑块的形成减少了血流脉冲对血管壁中膜的主要细胞成分的主要细胞成分平滑肌细胞的刺激作平滑肌细胞的刺激作用用,使其合成使其合成腹腹主动脉壁主动脉壁ECM ECM 修复血管损修复血管损伤的能力大大降低。伤的能力大大降低。血液动力学对血液动力学对腹主动脉腹主动脉管壁的主要作用因素是管壁的主要作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力血流的应力（包括剪切应力与残余应力）。当各种原因造成血管顺应性的下降，使得血当各种原因造成血管顺应性的下降，使

13、得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至腹腹主动脉瘤主动脉瘤形成。形成。发病机制发病机制 发病机制新研究发病机制新研究动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤1.1.危险因素危险因素2.2.发病部位发病部位3.3.发病机制发病机制4.4.临床表现临床表现5.5.治疗治疗 临床表现临床表现 u腹部搏动性肿块腹部搏动性肿块u疼痛疼痛u压迫临近脏器引起相应症状压迫临近脏器引起相应症状u急性动脉栓

14、塞急性动脉栓塞u动脉瘤破裂动脉瘤破裂影像学检查影像学检查DSADSA造影造影动脉粥样硬化与腹主动脉瘤动脉粥样硬化与腹主动脉瘤1.1.危险因素危险因素2.2.发病部位发病部位3.3.发病机制发病机制4.4.临床表现临床表现5.5.治疗治疗 对无任何症状的小的AAA(直径4.0 5.5 cm)早期施行手术并不能延长患者的生存期【1】【2】，主要处理是定期B超随访。【1】Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms 若其直径超过若其直径超过5.5 cm 5.5 cm 或者其直径每年增大或

15、者其直径每年增大0.60.60.8cm 0.8cm 时则需要考虑手术治疗时则需要考虑手术治疗;而对于而对于有症状的患者有症状的患者(背部、腹部、腹股沟、睾丸、背部、腹部、腹股沟、睾丸、腿疼痛等腿疼痛等)则需更积极的外科处理。则需更积极的外科处理。外科处理一般采取的是开放式外科修复，外科处理一般采取的是开放式外科修复，近年来逐渐开展的血管内修复（植入支架）显近年来逐渐开展的血管内修复（植入支架）显示出其明显优势。示出其明显优势。小小 结结 腹主动脉瘤的发病机制并不十分清楚，与腹主动脉瘤的发病机制并不十分清楚，与动脉粥样硬化有一定关系，可能是主要危动脉粥样硬化有一定关系，可能是主要危险因素之一，主要是各种致病因素和炎性险因素之一，主要是各种致病因素和炎性因子共同作用导致动脉变薄，在血流的冲因子共同作用导致动脉变薄，在血流的冲击下形成动脉扩张击下形成动脉扩张 骨桥蛋白增加可能是主要致病因素之一骨桥蛋白增加可能是主要致病因素之一 早期防治危险因素可以降低发病率早期防治危险因素可以降低发病率 介入治疗可有效降低死亡率。介入治疗可有效降低死亡率。42