妇产科手术的麻醉课件

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1、第一节第一节 产科麻醉产科麻醉病情特点病情特点麻醉方法麻醉方法麻醉管理麻醉管理并发症并发症 病病 情情 特特 点点 1 1孕妇生理特点孕妇生理特点 ()()血浆容量血浆容量404050%50%，红细胞，红细胞10103030，可出现稀，可出现稀释性贫血，释性贫血，HctHct降至降至3535以下。但总血容量以下。但总血容量25254040 (2)HR(2)HR，PVRPVR，COCO30-50%30-50%，临产时因子宫收缩腹肌紧，临产时因子宫收缩腹肌紧张及腹内压张及腹内压，都使血流动力发生显著改变。，都使血流动力发生显著改变。(3)(3)因下腔静脉受巨大子宫压迫，回心血量因下腔静脉受巨大子宫

2、压迫，回心血量，约有，约有1010产产妇于仰卧位时可出现血压妇于仰卧位时可出现血压、苍白、眩晕、呕吐、心率增快、苍白、眩晕、呕吐、心率增快等征象，称为等征象，称为“仰卧低血压综合征仰卧低血压综合征”。(4)(4)肺通气发生变化，肺通气发生变化，TVTV，肺泡通气可，肺泡通气可42%42%7070。FRCFRC因膈肌上升而因膈肌上升而2020。因过度通气，可使。因过度通气，可使PaCOPaCO2 23030。呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血水肿。呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血水肿。(5)(5)胃肠道蠕动减弱、胃排空时间延长、胃贲门括约肌松胃肠道蠕动减弱、胃排空时间延长、胃贲门括约肌松弛，易致胃内容返流

3、。故产妇易发生呕吐，有误吸威胁。弛，易致胃内容返流。故产妇易发生呕吐，有误吸威胁。病病 情情 特特 点点 2.2.妊娠生理改变对麻醉的影响妊娠生理改变对麻醉的影响 (1(1）降低产妇对局麻药或吸人麻醉药的耐受能力使）降低产妇对局麻药或吸人麻醉药的耐受能力使MACMAC降低。降低。(2)(2)因肺泡通气增加和因肺泡通气增加和FRCFRC降低，可增高产妇对吸人麻降低，可增高产妇对吸人麻 醉药的摄取和排泄。醉药的摄取和排泄。(3)(3)因因FRCFRC降低，基础代谢率增高和氧耗量增加降低，基础代谢率增高和氧耗量增加(20%(20%30 30)使产妇容易发生低氧血症尤其在气管插管过程使产妇容易发生低氧

4、血症尤其在气管插管过程中更易发生。中更易发生。(4)(4)因气道粘膜充血水肿在放置通气道、安置胃管或因气道粘膜充血水肿在放置通气道、安置胃管或气管内插管时容易发生粘膜出血。气管内插管时容易发生粘膜出血。病病 情情 特特 点点 分娩过程分娩过程 第一产程第一产程 规律宫缩规律宫缩-子宫颈口完全张开子宫颈口完全张开 第二产程第二产程 宫颈口完全张开宫颈口完全张开-胎儿娩出胎儿娩出 第三产程第三产程 胎儿娩出胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出第一产程中的疼痛主要缘于子宫的收缩和宫颈的扩张第一产程中的疼痛主要缘于子宫的收缩和宫颈的扩张-传导痛觉的神经纤维进入传导痛觉的神经纤维进入T10T10到到L1L1节段脊

5、髓。节段脊髓。第一产程后期和第二产程初期的疼痛则是缘于会阴的牵张第一产程后期和第二产程初期的疼痛则是缘于会阴的牵张-经阴部神经传到脊髓经阴部神经传到脊髓S2-4S2-4节段。节段。分娩期间的生理变化致使妊娠期间已有的许多改变更趋剧烈。分娩期间的生理变化致使妊娠期间已有的许多改变更趋剧烈。摄氧量妊娠期间通常可增加摄氧量妊娠期间通常可增加2020而在子宫强烈收缩时还而在子宫强烈收缩时还可增加可增加6060。胎儿的监护能准确估计胎儿状况。正常胎儿心率为胎儿的监护能准确估计胎儿状况。正常胎儿心率为120-160120-160次次/min/min，监测胎儿心率对子宫收缩的反应可警示医生注意，监测胎儿心率

6、对子宫收缩的反应可警示医生注意可能发生的胎儿窒息或胎儿宫内窘迫。可能发生的胎儿窒息或胎儿宫内窘迫。麻醉方法自然分娩的镇痛与麻醉自然分娩的镇痛与麻醉剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉全麻药对胎儿的影响全麻药对胎儿的影响高危产妇的麻醉处理高危产妇的麻醉处理新生儿复苏新生儿复苏局部浸润麻醉 椎管内麻醉 全身麻醉全身用药镇痛 椎管内麻醉 吸入麻醉自然分娩自然分娩的镇痛与麻醉1 1全身用药镇痛全身用药镇痛 哌替啶哌替啶 对新生儿的呼吸抑制比吗啡轻，静注后对新生儿的呼吸抑制比吗啡轻，静注后5-10min5-10min起效，肌注后起效，肌注后40-50min40-50min作用最好。宜在胎儿娩出前作用最好。宜

7、在胎儿娩出前1h1h内，或娩出前内，或娩出前4h4h以外用药为宜。以外用药为宜。芬太尼芬太尼 在胎儿娩出前在胎儿娩出前15min15min内静注内静注1-2ug/kg1-2ug/kg，可迅速产生镇痛，对新，可迅速产生镇痛，对新生儿无严重抑制作用，适用于产钳助产。生儿无严重抑制作用，适用于产钳助产。异丙嗪异丙嗪 有镇静作用，与哌替啶合用效果较好，不增加哌替啶对新生儿有镇静作用，与哌替啶合用效果较好，不增加哌替啶对新生儿的抑制。的抑制。地西泮地西泮 有良好的抗焦虑作用。容易透过胎盘，静脉注药几分钟内，母有良好的抗焦虑作用。容易透过胎盘，静脉注药几分钟内，母体与胎儿血液中的浓度即达平衡。一般小量用药

8、对新生儿无大影响，超体与胎儿血液中的浓度即达平衡。一般小量用药对新生儿无大影响，超过过30mg30mg时，新生儿可出现肌张力减弱、嗜睡及体温降低。时，新生儿可出现肌张力减弱、嗜睡及体温降低。咪达唑仑咪达唑仑 镇静作用良好，且产生顺行性遗忘。起效快，但时效短。易镇静作用良好，且产生顺行性遗忘。起效快，但时效短。易透过胎盘，静脉快速注射可产生呼吸和循环抑制。用于孕妇，应在密切透过胎盘，静脉快速注射可产生呼吸和循环抑制。用于孕妇，应在密切观察下小剂量缓慢用药为妥。可作为分娩镇静药，也可作为全麻诱导观察下小剂量缓慢用药为妥。可作为分娩镇静药，也可作为全麻诱导药但对新生儿都产生不同程度的抑制。药但对新生

9、儿都产生不同程度的抑制。氯胺酮氯胺酮 具有镇痛、催产作用。静注具有镇痛、催产作用。静注0.2-0.4mg/kg0.2-0.4mg/kg即可产生良好的镇痛即可产生良好的镇痛功效而新生儿无抑制。但禁用于合并妊娠中毒症产妇。功效而新生儿无抑制。但禁用于合并妊娠中毒症产妇。自然分娩的镇痛与麻醉 2 2椎管内麻醉椎管内麻醉 腰麻 因产生腹肌张力消失，不利于自然分娩，故应用受限。硬膜外阻滞 腰3-4或腰4-5硬膜外腔穿刺置管注药，控制阻滞范围在胸10以下，可产生良好的分娩镇痛或麻醉功效。一般于初产妇宫口开大5-6cm，或经产妇宫口开大3-4cm时施行阻滞用药较为合适可不影响产程。试验剂量力利多卡因40-5

10、0mg，加适量肾上腺素，谨防腰麻或血管内误注。第一产程中，可注射1利多卡因或0.25%布比卡因5ml，按需重复注药。也可硬膜外腔连续滴注用药；0.25%-0.33%利多卡因10-15ml/h，或0.125布比卡因8-12ml/h。第二产程中，在产妇取半卧位下注射5-10ml，使阻滞范围扩大到骶神经。自然分娩的镇痛与麻醉 3吸入麻醉吸入麻醉 在宫缩阵发期，吸人低浓在宫缩阵发期，吸人低浓度吸入麻醉药，可减轻宫缩疼痛但必须防止度吸入麻醉药，可减轻宫缩疼痛但必须防止产妇意识消失，避免深麻醉引起胎儿呼吸抑制产妇意识消失，避免深麻醉引起胎儿呼吸抑制和宫缩无力。和宫缩无力。常用的方法是吸入常用的方法是吸入N

11、 N2 2O-OO-O2 2。N N2 2O O不影响不影响宫缩和产程，低浓度吸人对循环和呼吸的影响宫缩和产程，低浓度吸人对循环和呼吸的影响极极 小但必须保证足够的吸入氧浓度。一般小但必须保证足够的吸入氧浓度。一般可指导产妇自己用面罩吸人，于每次宫缩前可指导产妇自己用面罩吸人，于每次宫缩前20-25s20-25s吸人吸人1 1：1N1N2 2O-OO-O2 2混合气体，深呼吸混合气体，深呼吸3 3次后次后及时将及时将N N2 2O O浓度降至浓度降至30%30%，待疼痛消失后即移开，待疼痛消失后即移开面罩。本法适用于分娩、第一、二产程。面罩。本法适用于分娩、第一、二产程。剖宫产手术的麻醉剖宫产

12、手术的麻醉剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉1.1.局部浸润麻醉局部浸润麻醉 适用于饱胃产妇或胎儿窘迫时的紧急剖宫产手术，一般镇痛难以完善，肌松也差。剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉 2 2椎管内麻醉椎管内麻醉 腰麻腰麻 穿刺注药前，应开放静脉输液，防止血压突然下降。穿刺注药前，应开放静脉输液，防止血压突然下降。腰麻用药量应小于非孕妇，一般只需通用剂量的腰麻用药量应小于非孕妇，一般只需通用剂量的2/3或更或更 小，如小，如1%丁卡因为丁卡因为7-8mg,0.75布比卡因为布比卡因为8-10mg或更小或更小 要求阻滞平面不超过胸要求阻滞平面不超过胸8以策安全，镇痛及肌松良好，对以策安全，镇痛及肌松

13、良好，对 宫缩无明显抑制。宫缩无明显抑制。术中常规吸氧，以保证胎儿供氧。术中常规吸氧，以保证胎儿供氧。硬膜外阻滞硬膜外阻滞 选腰选腰2-3或腰或腰1-2间隙，穿刺尾向置管。硬膜外腔静间隙，穿刺尾向置管。硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺和置管操作应轻巧以避免损伤血脉丛怒张，穿刺和置管操作应轻巧以避免损伤血管。管。用药量应小于非孕妇，一般仅需通用剂量的用药量应小于非孕妇，一般仅需通用剂量的23或或更小，如更小，如15-2利多卡因或利多卡因或05布比卡因加布比卡因加 适适量肾上腺素。阻滞范围在胸量肾上腺素。阻滞范围在胸8以下，宫缩疼痛以下，宫缩疼痛即可解即可解除，但宫缩无明显抑制腹肌松弛，对胎除，但宫缩无明

14、显抑制腹肌松弛，对胎儿无不良影响。儿无不良影响。剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉 3 3全身麻醉全身麻醉 全麻诱导可用25硫喷妥钠4mg/kg，或氯胺酮0.5-1mg/kg，结合琥珀胆碱1-1.5mg/kg静脉注射，经口明视插管；维持麻醉用50N2O-O2-0.5MAC吸入麻醉药.麻醉期间应充分供氧，避免血压剧烈波动。胎儿娩出后可辅用适当的麻醉性镇痛药如哌替啶或芬大尼等 手术结束前5-10min停用麻醉药并吸入高流 量氧气(5L/min）以加速苏醒。待产妇完全清醒后拔除气管插管 仅仅适用于：精神病；合并严重心脏病、心力仅仅适用于：精神病；合并严重心脏病、心力衰竭；子痫昏迷的病人；硬膜外麻醉有禁

15、忌症的病人。衰竭；子痫昏迷的病人；硬膜外麻醉有禁忌症的病人。全麻药对胎儿的影响全麻药对胎儿的影响硫喷妥钠硫喷妥钠 可迅速通过胎盘，但不影响子宫收缩。胎儿的摄取可迅速通过胎盘，但不影响子宫收缩。胎儿的摄取 与母体用药量不成正比关系与母体用药量不成正比关系o如果全麻诱导剂量不超过如果全麻诱导剂量不超过4mg/kg，胎儿脑中浓度并不高。这与胎盘血首先通过肝脏，药物在肝内降解或胎儿脑中浓度并不高。这与胎盘血首先通过肝脏，药物在肝内降解或被下肢和内脏血液稀释有关。大剂量硫喷妥钠对新生儿仍可能有抑制被下肢和内脏血液稀释有关。大剂量硫喷妥钠对新生儿仍可能有抑制作用作用 氧化亚氮氧化亚氮 N20-02可迅速通

16、过胎盘，且随吸人时间的延长而成正可迅速通过胎盘，且随吸人时间的延长而成正 比增加，对新生儿的影响也越大。因此，采取间断吸入、或尽量缩短比增加，对新生儿的影响也越大。因此，采取间断吸入、或尽量缩短吸人吸人N2O到胎儿娩出的时间。到胎儿娩出的时间。肌松药肌松药 可用于全麻诱导插管或维持浅麻醉。临床剂量一般不通过胎可用于全麻诱导插管或维持浅麻醉。临床剂量一般不通过胎盘。可安全使用于剖宫产术。盘。可安全使用于剖宫产术。吸入麻醉药吸入麻醉药 吸人低浓度氟烷、恩氟烷或异氟烷可增强吸人低浓度氟烷、恩氟烷或异氟烷可增强N2O-O2麻麻 醉的效果，由此可降低醉的效果，由此可降低N2O吸入浓度和增加氧的吸人浓度。

17、其主要吸入浓度和增加氧的吸人浓度。其主要缺点在影响子宫收缩和增加分娩子宫出血。但与吸入浓度有密切关系。缺点在影响子宫收缩和增加分娩子宫出血。但与吸入浓度有密切关系。0.5氟烷、氟烷、0.51%恩氟烷或恩氟烷或0.75异氟烷用于剖宫产术，并不增异氟烷用于剖宫产术，并不增加产后出血，故仍可安全使用。加产后出血，故仍可安全使用。1.1.先兆子痫、子痫先兆子痫、子痫 一般处理原则一般处理原则 预防和控制惊厥发作，必要时可采用25硫酸镁1.25-2.5g肌注，或用5-10%葡萄糖溶液稀释成50ml以上缓慢静注或静滴恢复血容量，保持CVP或PCWP达5-10 mmHg，每小时尿量0.5-1.0mg/kg;

18、维持循环稳定，避免血压剧烈波动必要时用血管扩张药如硝普钠。麻醉处理麻醉处理 在血容量巳基本补足的糟况下，可安全选用连续硬膜外阻滞，不仅可使血压稍有降低，而且可明显改善于宫胎盘的灌流，但需将子宫向左侧移位，以防压迫下腔静脉。腰麻起效迅速，可突然阻滞广泛的交感神经而引起严重血流动力改变，故不适用于高危病人。全麻作用迅速可靠，尤其适用于紧急剖宫产术。但必须注意麻醉诱导和气管插管期的心血管系统副反应还需注意镁与肌松药之间的相互作用，又因先兆子痫或子痫病人对血管收缩药非常敏感在治疗低血压时应减少麻黄碱的用量 高危产妇的麻醉处理高危产妇的麻醉处理高危产妇的麻醉处理高危产妇的麻醉处理 2 2产前出血产前出血

19、 包括宫外孕、前置胎盘和胎盘早剥，均可引起大量出血，母婴的死亡率都很高。麻醉处理的关键：尽快纠正低血容量休克。采用快速的麻醉方法，从对血流动力影响来看，选用全麻最为合适。常用氯胺酮0.5-1.0mg/kg静脉注射诱导，辅以小量肌松药插管、N20O2一低浓度吸人全麻药维持浅麻醉。高危产妇的麻醉处理高危产妇的麻醉处理 3 3妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 首先必须认清心脏病的性质和病理改变。应 明确心功能失代偿往往紧跟在血流动力突然改变之后。分娩宫缩剧增和胎儿娩出即刻即刻，心排血量增加最明显可诱发心力衰竭。麻醉处理中应避免或减轻心排血量剧增，此外，术中应谨慎输液，根据CVP或PCWP掌握输液量。新生

20、儿复苏新生儿复苏 新生儿复苏新生儿复苏 新生儿评价与早期处理：胎儿娩出后，首先吸除新生儿评价与早期处理：胎儿娩出后，首先吸除口咽分泌物，并根据口咽分泌物，并根据Apgar评分指标判断和评估新生儿情评分指标判断和评估新生儿情况况 Apgar新生儿评分法新生儿评分法 o分分 1分分 2分分心率心率 无无 100次次/min 100次次/min呼吸呼吸 无无 慢而不规律慢而不规律 哭哭肌张力肌张力 松驰松驰 四肢屈曲四肢屈曲 四肢四肢自主活动自主活动反射反射 无反应无反应 皱眉皱眉 哭，咳哭，咳颜色颜色 苍白、青紫苍白、青紫 躯干红，四肢紫躯干红，四肢紫 全身红润全身红润 满分为满分为10分。分。7

21、-10分为无抑制；分为无抑制；4-6分为轻度抑制；分为轻度抑制；0-3分为严重抑分为严重抑制。制。新生儿急救新生儿急救新生儿复苏新生儿复苏 处理措施处理措施 轻度抑制-先放置口咽通气道并用面罩加压给氧1-2min，约85新生儿可获恢复呼吸的功效。如无效且心率继续减慢立即施行气管内插管正压通气，一般自主呼吸都可恢复，达满意程度后拔管。严重抑制-暴露声门，吸除分泌物，气管内插管行100%O2手法通气，必要时，用中、食指压迫胸骨中13部位，胸骨下陷深度1-2cm，频率100120次min，施行心脏挤压；如新生儿pH3040cmH2O时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。麻醉方法，以全身麻醉最为

22、常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。麻醉要求麻醉要求人工气腹对呼吸功能的影响人工气腹对呼吸功能的影响 腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降

23、低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气道中施行过度通气。人工气道对心血管系统的影响人工气道对心血管系统的影响 气腹后CVP升高，肺内分流量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，可致血压下降，CO2吸收入血可致总外周阻力增加，V/Q比例失调，因而可增加心肺负荷。气腹压和术中头低位所致的血流动力影响，对心功能正常者尚能代偿，但心血管系统已有损害者将难以忍受。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应性交感神经刺激都可能导致心律失常。气胸和皮下气肿气胸和皮下气肿气胸气胸-多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存 在上述问题而仍然发生气胸的实例

24、，但气体通过完好的膈肌进 入胸腔的机理目前尚不清楚。皮下气肿皮下气肿-最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有 大量CO2弥散入皮下组织所致，气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。腹内正压应保持适度，以维持在1.32.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮

25、下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。胃液返流胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。气体栓塞气体栓塞 原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；有较

26、高的二氧化碳压力。表现：早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。并发症并发症 腹膜外气肿腹膜外气肿 皮下气肿皮下气肿 网膜或粘连处渗血网膜或粘连处渗血 腹壁穿刺部位出血并血肿形成腹壁穿刺部位出血并血肿形成 损伤胃肠和膀胱损伤胃肠和膀胱 腹内感染腹内感染 大出血大出血 纵隔气肿纵隔气肿 气栓气栓 高碳酸血症高碳酸血症