脑血管病的二级预防指南

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1、2006年1月4日晚，沙龙突发脑出血被送往医院。2006年5月28日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护。以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中风住进医院接受治疗，两天后出院。从沙龙看脑血管病的预防20082008年年2 2月月2626日，已在病床上躺了两年之久的沙日，已在病床上躺了两年之久的沙龙在龙在“浑浑噩噩浑浑噩噩”中度过了自己的中度过了自己的8080岁生日。岁生日。脑血管病的二级预防 概论概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗 脑出血后抗凝药的使用概 论 短暂性脑

2、缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源。短暂性脑缺血发作的定义 最新定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1h，并且无脑梗死的证据。TIA是一种重要的卒中决定因素，其90天的卒中风险高达10.5%，TIA后最初1周内的卒中风险最高缺血性脑卒中的定义 用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经症状持续超过24 h，或症状很快消失的患者影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死心源性脑栓塞小血管病变其他明确病因引起的脑梗死（如夹层、高凝等）病因不明性梗死证据分类和水平AHA 推荐中采用

3、的证据等级和级别定义证据等级证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况 a证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 b根据的证据或意见有效性/疗效不太明确证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据级别A级证据资料来自多项随机临床试验B级证据资料来自单项随机临床试验或非随机研究C级证据专家的意见或病例研究结果脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中

4、患者的治疗 脑出血后抗凝药的使用危险因素的控制高血压 收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存在相关性 一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约30%40%危险因素的控制高血压推荐证据等级推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件ClassLevel A由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐Class IIa,Level B尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约10/5mmHg 是有益的，JNC-7 将正常血压定义为120/80mmHgClass

5、 IIa,Level B危险因素的控制高血压推荐证据等级一些生活方式的改变可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分Class IIb,Level C最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料支持用利尿药以及利尿药+ACEI 联合治疗ClassLevel A具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化Class IIb,Level C危险因素的控制糖尿病推荐证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制Class IIa,Level B尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，但大多数患者需用1种

6、以上的抗高血压药。ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物ClassLevel A推荐将缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以减少微血管并发症ClassLevel A 和可能出现的大血管并发症Class IIb,Level B 糖基化血红蛋白A1c 应控制在7%Class IIa,Level B危险因素的控制血脂推荐证据等级对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，应根据NCEP指南进行处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐 ClassLevel A推荐给予他汀类药物，CHD 或有症状动

7、脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多个危险因素的极高危患者的目标为LDL-C1.81 mmol/L（70 mg/dL）ClassLevel A危险因素的控制血脂推荐证据等级推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治疗指征（胆固醇水平正常、无合并CAD、无动脉粥样硬化的证据）的缺血性卒中或TIA 患者，给予他汀类药物以降低血管事件风险是合适的 Class IIa,Level B对于HDL-C 水平较低的缺血性卒中或TIA 患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗 Class IIb,Level B危险因素的控制烟酒推荐证据等级所有医疗卫生提

8、供者都应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA 患者戒烟Class,Level C推荐避免被动吸烟Class IIa,Level C心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟Class IIa,Level B大量饮酒的缺血性卒中或TIA 患者应戒酒或减少饮酒量Class II,Level A可以考虑少到中量饮酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb,Level C危险因素的控制肥胖和体力活动推荐证据等级所有超重的缺血性卒中或TIA 患者应减肥，使目标BMI 维持在18.524.9 kg/m2，女性腰围88cm（35 英寸），男性102 cm（40 英寸）Class

9、IIb,Level C临床医生应通过适当的热量摄入、体力活动和行为辅导来鼓励患者管理体重对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA 患者，几乎每天都进行至少30 min 的中等强度锻炼有可能会减少使卒中复发风险增高的危险因素和伴随疾病Class IIb,Level C对于遗留残疾的缺血性卒中患者，推荐制定监督下的治疗性锻炼方案脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗 脑出血后抗凝药的使用颅外颈动脉病变推荐证据等级对于有近期TIA或在近6 个月内有缺血性卒中病史的同侧高度

10、颈动脉狭窄（70%99%）患者，推荐由围手术期残疾率和病死率6%的外科医生实施CEAClass,Level A对近期有TIA 或缺血性卒中病史的同侧中度颈动脉狭窄（50%69%）患者，推荐根据患者的具体因素，如年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度行CEAClass,Level A如狭窄70%）的有症状患者，如外科手术难以到达狭窄部位、存在能够显著增加手术风险的内科疾病或其他特殊情况，如放射引起的狭窄或CEA 后再狭窄，CAS 并不比内膜切除术逊色，可考虑行CASClass IIb,Level B与CEA 和CAS 试验中所观察到的情况相似，由围手术期残疾率和病死率为4%6%的手术者行CA

11、S 是合适的Class IIa,Level B对于有症状颈动脉闭塞患者，不推荐常规行EC/IC 血管旁路移植术Class,Level A颅外椎基底动脉病变推荐证据等级虽然进行内科治疗（抗栓药、他汀类以及针对危险因素的其他治疗）但仍有症状的颅外椎动脉狭窄患者可考虑行血管内治疗Class IIb,Level C颅内动脉粥样硬化推荐证据等级对于血流动力学显著损害且尽管经过内科治疗（抗栓药、他汀类以及针对危险因素的其他治疗）但仍有症状的颅内狭窄患者，血管内治疗（血管成形术和/或支架置入术）的有效性尚不确定，需要更多研究Class IIb,Level C脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥

12、样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗女性卒中 脑出血后抗凝药的使用二级预防二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级AF对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目标INR=2.5，范围2.03.0）华法林进行抗凝治疗Class I,Level A对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推荐给予阿司匹林325 mg/dClass I,Level A非瓣膜性AF 患者的风险分层和治疗推荐：按CHADS2 方案进行风险分层CHADS2 评分风险强度卒中发生率基于风险分层的治疗推荐0低

13、1.0%/y阿司匹林（75325 mg/d）1低-高1.5%/y华法林（INR 23）或阿司匹林(75325 mg/d)2*中2.5%/y华法林（INR 23）3高5.0%/y华法林（INR 23）4极高7%/y充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁或糖尿病为1分；卒中或TIA为2分*既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均应视为高危患者并进行抗凝治疗（见正文）；CHADS2 方案应当适用于一级预防 应考虑患者偏好、出血风险和能否良好地监测INR；对于CHADS2=1 分的患者，每年预防1 例卒中需要华法林治疗的病例数约为100 例；良好的抗凝控制是获得这一益处的关键 如患者75岁，某些（但

14、不是所有）专家推荐INR 的目标值为1.62.5二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级急性MI和左心室血栓对伴左室附壁血栓（超声心动或其他心脏影像学确诊）的急性MI导致的缺血性卒中或TIA 患者，应用口服抗凝药是合适的，目标INR 2.03.0，至少持续3个月，最长为1年Class IIa,Level B对在口服抗凝治疗期间仍然出现缺血性冠状动脉疾病的患者，应用联合应用阿司匹林，最大剂量为162 mg/dClass IIa,Level A二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级心肌病对于伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA 患者，可考虑应用华法林（INR 2.

15、03.0）或抗血小板治疗用于复发性卒中的预防Class IIb,Level C二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级风湿性二尖瓣病变对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的Class IIa,Level C不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以避免额外的出血风险Class,Level C对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司匹林81mg/dClass IIa,Level C二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的

16、推荐危险因素推荐证据等级二尖瓣脱垂对于有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脱垂患者，抗血小板治疗是合适的Class IIa,Level C二尖瓣环钙化（MAC）对于伴有无钙化的MAC 的缺血性卒中或TIA 患者，可考虑进行抗血小板治疗Class IIb,Level C对于MAC导致二尖瓣反流的非AF患者，可考虑进行抗血小板或华法林治疗Class IIb,Level C二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据等级主动脉瓣病变对于伴有主动脉瓣病变且无AF的缺血性卒中或TIA 患者，可考虑进行抗血小板治疗Class IIb,Level C二级预防对心源性栓塞脑卒中患者的推荐危险因素推荐证据

17、等级人工心脏瓣膜对现代人工机械瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者，推荐以目标INR3.0（范围2.53.5）进行口服抗凝治疗Class,Level B对在足量口服抗凝药治疗期间仍出现缺血性卒中或全身性栓塞的人工机械瓣膜置换术后患者，在口服抗凝药基础上加用阿司匹林75100 mg/d并维持目标INR3.0（范围2.53.5）Class IIa,Level B对生物瓣膜置换术后发生缺血性卒中或TIA的患者，在未发现其他血栓栓塞病因情况下，应用华法林进行抗凝治疗（INR2.03.0）可能是合适的Class IIb,Level C脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施

18、 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗女性卒中 脑出血后抗凝药的使用 非心源性栓塞脑卒中或TIA 抗血小板药：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；双嘧达莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级对于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA 患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险Class,Level A单用阿司匹林(50325 mg/d)，阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及单用氯吡格雷都是公认的初始治疗选择对于正在服用阿司匹林期间仍然发生缺血性卒中的患者，没有证据

19、表明增加阿司匹林剂量能提供额外的益处。虽然替代性抗血小板药经常考虑用于非心源性栓塞患者，但还没有一种单独的药物或联合方案在服用阿司匹林期间仍然发生缺血事件的患者中进行过研究Class,Level A建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林Class,Level B二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级根据直接比较试验，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林Class IIb,Level B对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的Class IIa,Level B在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不常规推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗缺血性脑卒

20、中和TIA患者，除非有应用这种治疗的特殊指征（如冠脉支架和急性冠脉综合征）Class,脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗 脑出血后抗凝药的使用二级预防 特殊情况下卒中 动脉夹层分离 卵圆孔未闭（PFO）高凝状态：遗传性血栓形成倾向；抗磷脂（APL）抗体 镰状细胞病（SCD）脑静脉窦血栓形成 妊娠二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级动脉夹层对于有颅外动脉夹层分离的缺血性卒中或TIA 患者，应用华法林治疗36 个月或应用抗血小板药治疗是合适的Cla

21、ss IIa,Level B在36 个月之后，长期抗血小板治疗对于大多数卒中或TIA 患者是合适的。对于复发性缺血性卒中患者，可考虑36 个月以上的抗凝治疗Class IIb,Level C对于尽管已接受足量抗栓治疗仍然出现明确复发性缺血事件的患者，可考虑血管内治疗血管内治疗失败或不适合的患者可考虑手术治疗Class IIb,Level C二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级PFO 对于伴有PFO的缺血性卒中或TIA 患者，应用抗血小板治疗预防复发性事件是合适的Class IIa,Level B对于存在其他口服抗凝药治疗适应证（如潜在的高凝状态或静脉血栓形成的证据）的高危患者，

22、应用华法林是合适的Class IIa,Level C对于伴有PFO 的初发性卒中患者，还没有充分的资料做出有关PFO 封堵术的推荐对于尽管已采用 最佳内科医疗仍然复发病因不明性卒中的患者，可考虑 行PFO 封堵术Class IIb,Level C二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级遗传性血栓形成倾向对于存在明确遗传性血栓形成倾向的缺血性卒中或TIA患者，应根据临床和血液学状况对深静脉血栓形成进行评价，后者是长期或短期抗凝治疗的指征Class,Level B应对其他卒中机制进行全面评价如未发现静脉血栓形成，长期抗凝或抗血小板治疗是合适的Class IIa,Level C有复发性血

23、栓形成事件病史的患者可考虑长期抗凝治疗Class IIb,Level C二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级APL 综合征对于抗APL抗体阳性的病因不明性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合适的Class IIa,Level B对于符合APL抗体综合征诊断标准（多个器官的静脉和动脉闭塞性疾病、流产和网状青斑）的缺血性卒中或TIA患者，以目标INR23进行口服抗凝药治疗是合适的Class IIa,Level B二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级镰状细胞病对于伴有镰状细胞病的成年缺血性卒中或TIA 患者，一般治疗推荐如控制危险因素和应用抗血小板药是合适的Cla

24、ss IIa,Level B其他可考虑的治疗措施包括：定期输血使血红蛋白S 在总血红蛋白中的比例降至30%50%以下、羟基脲治疗或在进展期血管闭塞性疾病情况下行血管旁路移植术Class IIb,Level C二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级脑静脉窦血栓形成对于脑静脉窦血栓形成患者，应用UFH 或LMWH 是合适的，即使存在出血性梗死亦如此Class IIa,Level B应用口服抗凝药持续抗凝治疗36 个月，然后应用抗血小板药治疗是合适的Class IIa,Level C二级预防特殊情况下卒中患者的治疗危险因素推荐证据等级妊娠对于缺血性卒中或TIA和有血栓栓塞高危风险（如已

25、知的凝血病或机械瓣膜置换）的妊娠期妇女，可考虑以下选择：在整个妊娠期间使用剂量调整的UFH，如根据部分凝血活酶时间监测情况每12 h 皮下注射；在整个妊娠期间根据a因子监测情况使用剂量调整的LMWH；或者在妊娠第13 周前应用UFH或LMWH，接着改为华法林直至妊娠9个月时，然后再应用UFH 或LMWH直至分娩期Class IIb,Level C风险较低的妊娠期妇女可考虑在妊娠前3个月使用UFH或LMWH，然后使用小剂量阿司匹林Class IIb,Level C脑血管病的二级预防 概论 危险因素的控制 大动脉粥样硬化患者的干预措施 心源性栓塞患者的内科治疗 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗

26、栓治疗 其他特殊情况下卒中患者的治疗 脑出血后抗凝药的使用脑出血后抗凝药的使用 需要考虑，包括脑出血的类型、患者的年龄、复发性出血的危险因素以及抗凝治疗的指征脑出血后抗凝药的使用对于脑出血、SAH或硬膜下血肿患者，在出血后至少12周的急性期内，必须停止应用所有抗凝药和抗血小板药，应立即应用适当的药物（即维生素K、新鲜冰冻血浆）迅速逆转抗凝作用Class,Level B对于脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝素可能比口服抗凝治疗更为安全。34 周后，在严密监测并维持INR处于治疗范围下限的情况下，可重新开始口服抗凝治疗Class IIb,Level C脑出血后抗凝药的使用特殊情况对于SAH，只有在破裂动脉瘤得到根治时才能重新进行抗凝治疗Class,Level B对于脑叶出血或MRI发现微出血和怀疑为淀粉样脑血管病的患者，如果需要重新开始抗凝治疗，复发性脑出血的风险可能很高Class IIb,Level C对于出血性梗死患者，根据具体临床状况和潜在的抗凝治疗指征，可继续进行抗凝治疗Class IIb,Level C