人工气道建立与机械通气医学

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1、人工气道建立与人工气道建立与机械通气机械通气人工气道人工气道目的：纠正缺氧、改善通气目的：纠正缺氧、改善通气 有效清除气道内分泌物有效清除气道内分泌物方式：方式：气管插管（经口和经鼻）气管插管（经口和经鼻）气管切开气管切开 喉罩喉罩 面罩面罩 鼻罩鼻罩适应症适应症 严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；气道分泌物过多或出血需反复吸引者；气道分泌物过多或出血需反复吸引者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗

2、者患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；禁忌症禁忌症经口：原则上有适应症就可用经口：原则上有适应症就可用 无明显禁忌无明显禁忌 经鼻：考虑需较长期留置时用经鼻：考虑需较长期留置时用-COPD呼衰呼衰 禁忌症禁忌症 鼻腔阻塞、感染鼻腔阻塞、感染 出血倾向出血倾向 鼻甲、鼻窦有骨折鼻甲、鼻窦有骨折经口气管插管和经鼻气管插管比较经口气管插管和经鼻气管插管比较 经口气管插管经口气管插管 经

3、鼻气管插管经鼻气管插管优点优点 插入易，适于急救场合插入易，适于急救场合 易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长 管腔相对大，吸痰易管腔相对大，吸痰易 易于固定易于固定 便于口腔护便于口腔护理理缺点缺点 易移位，脱出易移位，脱出 管腔小，吸痰不管腔小，吸痰不便便 不易长期耐受不易长期耐受 不易迅速插入，不适不易迅速插入，不适急救急救 口腔护理不便口腔护理不便 易出现鼻出血、易出现鼻出血、骨折骨折 可产生牙齿、口咽损伤可产生牙齿、口咽损伤 可并发鼻窦炎、中耳炎可并发鼻窦炎、中耳炎方法和步骤方法和步骤1.用物准备用物准备 喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管

4、导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管湾钳、局麻药、喷雾器、插管湾钳2.气管导管的选择气管导管的选择 备合适型号、大一号、小一号三管备合适型号、大一号、小一号三管 标号：标号：I.D 导管内经标号导管内经标号 9.0即即9mm，每号相差每号相差0.5mm F 导管导管外周经外周经 F=导管外经导管外经mm*3.14，相相差差2F插管前准备插管前准备a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除取下义齿，检查有无

5、牙齿松动，松动明显可拔除c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地地 卡因卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进地卡因进 行表面麻醉，也可用行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替利多卡因代替d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定 10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松静注，若仍下颌不松可予以万可松0.08-0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等或本可松、琥珀酰胆碱等e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，可通过

6、连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼 吸后在行气管插管吸后在行气管插管 经口明视气管插管经口明视气管插管a.固定头部，取头后仰位固定头部，取头后仰位b.左手持喉镜，右手持导管芯左手持喉镜，右手持导管芯c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前 推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界 根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提 喉镜，即

7、可看见食道出口喉镜，即可看见食道出口-食道和咽喉的交界食道和咽喉的交界-声声 门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉 镜。镜。d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧 呼吸音对称。呼吸音对称。e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物经鼻气管插管的注意点经鼻气管插管的注意点选用的导管号比经口小选用的导管号比经口小1-2个号个号插管前准备：插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入血压不高者可鼻腔内滴入或喷入 麻黄素麻黄素2-5mg以缩血管以缩血管 b.向

8、鼻腔内滴入液体石蜡，导向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前管前 端外壁涂润滑剂端外壁涂润滑剂方法：明视插管和盲探插管方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰，患者仰卧头稍后仰，将导管与面部作垂直方向插入鼻孔将导管与面部作垂直方向插入鼻孔导管插入深度比经口增加导管插入深度比经口增加2-3cm气囊充气比经口多气囊充气比经口多1-2ml插管留置时间插管留置时间50年代年代 不超过不超过12小时小时1969年年 3天天1976年年 11天天目前目前 a.低压气囊，留置低压气囊，留置1-2周方考虑是周方考虑是 否气切否气切 b.在短时间内有脱机可能，气管在短时间内有脱机可能，气管 插管又无明显并发症者，可插管

9、又无明显并发症者，可适适 当延长留置时间当延长留置时间 c.预计时间长，最好经鼻预计时间长，最好经鼻 并发症并发症术中：术中：误入食管误入食管 插入过深插入过深 理想开口在气管（颈理想开口在气管（颈7-胸胸5）中）中部部 损伤上呼吸道软组织和声带损伤上呼吸道软组织和声带 一过性的心律不齐一过性的心律不齐 心脏停博心脏停博 很少很少长期留置：长期留置：单侧或双侧声带损伤单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿 粘膜损伤后气道狭窄粘膜损伤后气道狭窄 导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅气不畅 气囊脱落、破裂、漏气气囊脱落、破

10、裂、漏气 呼吸道感染呼吸道感染拔管拔管彻底清除口、鼻及气道内分泌物彻底清除口、鼻及气道内分泌物放气囊中气体放气囊中气体小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）观察能否自行咳痰观察能否自行咳痰观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、口腔分泌物吸入肺的危险口腔分泌物吸入肺的危险拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多能逐渐恢复能逐渐恢复机械通气机械通气呼吸机功能构成呼吸机功能构成空气压缩泵、压缩气源空气压缩泵、压缩气源空氧混合器空氧混合器温化、湿化器温化、湿化器主机主机 设置呼吸模式、呼吸参数设置呼吸模式、

11、呼吸参数 设置报警界限设置报警界限 呼吸监测（常规和高级）呼吸监测（常规和高级）呼 吸 机 类呼 吸 机 类型型定压呼吸机定压呼吸机定容呼吸机定容呼吸机定时呼吸机定时呼吸机流速控制呼吸机流速控制呼吸机混合型呼吸机混合型呼吸机高频呼吸机高频呼吸机A.临床相关因素：耐受度临床相关因素：耐受度 基础疾病是否可逆基础疾病是否可逆 成功撤离呼吸机的可能性成功撤离呼吸机的可能性 是否为是否为MOF B.急性呼衰是否应用通气的影响因素急性呼衰是否应用通气的影响因素 生理指标迅速恶化生理指标迅速恶化 心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量减少心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量减少等等 存在严重的呼吸困难和出汗存在

12、严重的呼吸困难和出汗 明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动 分泌物咳出困难分泌物咳出困难 呼吸肌的严重疲劳呼吸肌的严重疲劳-呼吸频率和呼吸频率和PaCO2上上升升 意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加 辅助通气的适应症辅助通气的适应症 a.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 COPD 有有CO2潴留表现潴留表现-意识障碍意识障碍 RR30-40次次/min或呼吸抑制而浅慢或呼吸抑制而浅慢 吸氧时，吸氧时，PaO235-45mmHg ARDS FiO2=60%时时,PaO245mmHg,PH7.3。强调早期机械通气强调早期机械通气 重症哮喘重症哮

13、喘 呼吸停止呼吸停止 经内科强化经内科强化24-48小时无好转且意识障碍或严小时无好转且意识障碍或严重呼重呼 吸肌疲劳或严重低氧、代酸或吸肌疲劳或严重低氧、代酸或PaCO2升高升高 b.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 最大吸气压力最大吸气压力3.33kPa或或VC 30-40次次/min c.药物中毒药物中毒 d.外伤和围术期外伤和围术期 强调早期机械通气强调早期机械通气 辅助通气的适应症辅助通气的适应症 主要主要 肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿 气管食管瘘气管食管瘘 大咯血大咯血 次要次要 大量胸腔积液大量胸腔积液 因血容量不足致呼衰因血容量不足致呼衰 活动重症肺结核活

14、动重症肺结核 严重冠脉供血不足严重冠脉供血不足 机械通气禁忌症：机械通气禁忌症：机械通气基本步骤机械通气基本步骤1.是否有机械通气指征是否有机械通气指征-适应征适应征2.是否有机械通气相对禁忌征是否有机械通气相对禁忌征-相应处理相应处理3.管道搭建，开放电源和气源管道搭建，开放电源和气源4.开机，机器自检，指示灯测试开机，机器自检，指示灯测试5.确定通气模式确定通气模式6.确定流速方式确定流速方式 恒流、减速、正弦波恒流、减速、正弦波7.确定通气参数（确定通气参数（VT、peak flow、RR、FiO2、PEEP、sensitivity)8.确定报警上下限确定报警上下限9.调节温化湿化器温度

15、（调节温化湿化器温度（32-34）10.模肺通气模肺通气10-30分钟无报警，接患者通气分钟无报警，接患者通气11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症通气时监护和常见问题处理，注意并发症12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察步骤与方法步骤与方法建立人工气道，呼吸机管道连接建立人工气道，呼吸机管道连接确定呼吸模式确定呼吸模式参数设置参数设置(Vt、f、I/E、FiO2)触发灵敏度触发灵敏度报警界限设置报警界限设置温化、湿化温化、湿化(3234)观察，观察，0.51h后依血气结果调整参数后依血气结果调整参数2、确立呼吸模式：控制、辅助、确立呼吸模式：控制、

16、辅助控制呼吸控制呼吸(IPPV)-容量、压力容量、压力 Intermittent Positive Pressure Ventilation同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)Synchronized Intermittent Mandatory V呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)Positive End Expiratory Pressure压力支持通气压力支持通气(PSV)Pressure Support Ventilation分钟指令通气分钟指令通气(MMV)Minute Mandatory Ventilation持续气道正压持续气道正压(CPAP)Continuous

17、Positive Airway Pressure反比通气反比通气(IRV)Inverted Ratio Ventilation压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)Pressure Regulated Volume Control容量支持通气容量支持通气(VS)Volume Support双水平气道正压通气双水平气道正压通气(BiPAP)Bi-level Positive Airway Pressure气道持续气流气道持续气流-容量容量 Auto-Flow3、常用参数设置、常用参数设置1吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）2潮气量（潮气量（VT）3频率（频率（f）4吸气流速吸气流速

18、(Flow)5吸气时间（或吸呼时吸气时间（或吸呼时 比：比：I/E）6同步触发灵敏度同步触发灵敏度(trigger Sensitivity)7呼气末正压（呼气末正压（PEEP）8通气模式通气模式9湿化器温度湿化器温度10报警范围报警范围 参数设置参数设置Vt：68ml/kgf：1418次次/分分I/E：1:1.52.0FiO2：50%PEEP：15cmH2OPSV 1020cmH2OSens：15cmH2O；35L/min同步触发灵敏度同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调节调节流量触发（或流量触发（或Flow by）：）：13L/min。压力触发：一般为压力触发：一般为-

19、2cmH2O（-1-3 cmH2O）水平，但如果有水平，但如果有PEEPi存在，存在，则要设置则要设置在在PEEPi-2cmH2O水平水平。Flow-by(流量触发）流量触发）含义：含义：提供一个持续的基础气流量，以便提供一个持续的基础气流量，以便患者能触发自主呼吸或机械呼吸，可用于患者能触发自主呼吸或机械呼吸，可用于所有通气模式所有通气模式设定两参数设定两参数 base flow 范围范围520LPM，常用常用56LPM flow sensitivity 115LPM,常用常用3LPMpressure sensitivity仍需设置仍需设置不能和雾化同时工作不能和雾化同时工作 管道中不能有冷

20、凝水管道中不能有冷凝水注意：PEEP的调节（的调节（Best PEEP概念）概念）：A：呼吸静态压力呼吸静态压力容积曲线容积曲线 （PV曲线）曲线）法法 B：呼吸机直接测得呼吸机直接测得PEEPi，PEEP=80%PEEPi；C：临床采用渐调法测得临床采用渐调法测得ARDS时一般为时一般为1015 cmH2O，其它为其它为35cm；4.报警报警气道峰压报警气道峰压报警低吸气压力报警低吸气压力报警低分钟通气量报警低分钟通气量报警窒息间隔时间报警窒息间隔时间报警 此外尚有高分钟通气量、高呼吸频率、此外尚有高分钟通气量、高呼吸频率、低低PEEP和温度报警等等和温度报警等等报警界限设置Paw：440c

21、mH2OMV：415L/minR：200ml 和气管插管相关并发症：见气管插管和机械通气相关并发症 呼吸：通气不足和通气过度 气压或容积损伤：肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔、皮下、心包气肿 肺不张 获得性院内感染（特别是肺感染）：49%，高达70%循环：CO 及低血压、心律失常、深部静脉血栓形成 消化：上消出血、肝功能损害、胃肠胀气 肾功能损害和水钠潴留 中枢神经系统：颅内压升高 呼吸机依赖 机械通气的并发症机械通气的并发症 撤机临床指标撤机临床指标患者患者一般情况一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良

22、好稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好呼吸功能呼吸功能明显改善明显改善 自主呼吸增强，常与呼吸机对抗自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 咳嗽有力，能自主排痰咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等暂时断开呼吸机时患者无明显的呼吸困难吸痰等暂时断开呼吸机时患者无明显的呼吸困难 降低机械通气量，患者能自主代偿降低机械通气量，患者能自主代偿血气分析血气分析在一段时间内稳定，在一段时间内稳定，Hb在在10g/dl以上以上水电酸碱平衡水电酸碱平衡纠正纠正肾功能肾功能基本正常基本正常向患者讲明撤机的目的和要求，患者能够予以向患者讲明撤机的目的和要求，患者能够予以配合配合 参数参数 预计失败值预计失败值 预计成功值预

23、计成功值一、通气需要一、通气需要1.自主自主RR 35次次/min 10L/min 10L/min3.静态顺应性静态顺应性 =2530ml/cmH2O 4.死腔气量死腔气量/潮气量潮气量 =0.6 0.4二、通气能力二、通气能力1.PaCO2 高于通常水平高于通常水平 达通常水平达通常水平 2.PH 7.35 正常正常3.TV 5ml/kg4.VC（肺活量）肺活量）=15ml/kg5.最大吸气压力最大吸气压力 -20mmHg -30mmHg6.最大自主通气量最大自主通气量 =2*静态静态MV 三、氧合指标三、氧合指标1.PaO2(FiO2=0.4)60mmHg2.Qs/Qt 0.2 5cmH2

24、O 350mmHg 350mmHg撤机的生理指标撤机的生理指标 直接撤机 适用范围：全麻患者和短时间术后呼吸机辅助呼吸患者，自主呼吸良好，且不耐受气管插管间断T形管试验性撤机 适用范围：简单的呼吸机，无SIMV、PSV、CPAP等模式 用SIMV、PSV、CPAP等方法撤机后用管观察SIMV过渡撤机 适用范围：广泛 方法：1.据自主RR、VT、MV和机体需要量，算机供MV 2.把机供MV分解为机供RR和VT，数值和自主相反 3.每34小时减SIMV频率2次 4.当机供RR=23次/min，VT=400500ml时血气正 常即可停机改用T管撤机方法撤机方法 拔管指征拔管指征 撤机成功，观察撤机成

25、功，观察12天。天。FiO20.4时，时，血气血气正正常，常，RR5ml/kg患者咳嗽患者咳嗽反射反射和吞咽反射恢复和吞咽反射恢复咳嗽咳嗽有力，能自行排痰有力，能自行排痰检查检查喉头喉头无水肿，上呼吸道通畅无水肿，上呼吸道通畅下颌活动下颌活动良好，以便拔管后再度插管良好，以便拔管后再度插管胃内胃内无较多的内容残留，以免拔管后误吸无较多的内容残留，以免拔管后误吸电除颤电除颤历 史1933年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当时采用的电源为交流电。时采用的电源为交流电。1956年，直流电除颤被试用于临床。年，直流电除颤被试用于临床。1962年，标准化的直流电除颤器

26、正式诞生，最年，标准化的直流电除颤器正式诞生，最早的仪器庞大。早的仪器庞大。目前，已有轻便的手提式除颤仪器。目前，已有轻便的手提式除颤仪器。几个概念几个概念 电复律：电复律：用电能来治疗异位性快速心律失用电能来治疗异位性快速心律失 常，使之转复为窦性心律的方法；常，使之转复为窦性心律的方法；电除颤：电除颤：用电能消除心室颤动；用电能消除心室颤动；同步电复律：同步电复律：利用患者心电图中利用患者心电图中R R波来触发放电，波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快心室颤动，可用于转复心室

27、颤动以外的各类异位性快速心律失常；速心律失常；非同步电复律：非同步电复律：不启用同步触发装置可在任何时不启用同步触发装置可在任何时间放电，用于转复心室颤动。间放电，用于转复心室颤动。通过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电通过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，从而使自流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，从而使自律性较高的起搏点律性较高的起搏点 (窦房结或房室结窦房结或房室结)恢复其心脏起搏恢复其心脏起搏点的作用而控制心搏。点的作用而控制心搏。作用机制作用机制除颤器除颤器基本组成基本组成 电极电极除颤除颤同步触发同步触发心电示波心电示波电源供应电源供

28、应电极板电极板 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为径为90mm，儿童所用则为儿童所用则为70mm“同步同步”开关开关 主要用于同步电复律的情况下主要用于同步电复律的情况下 打开时除颤器将由打开时除颤器将由R波触发而放电波触发而放电 平时放置于平时放置于关闭关闭状态状态早期除颤必要性1.1.体位体位平卧于病床上；平卧于病床上；将胸前衣物解开；将胸前衣物解开；

29、移走其他异物，特别是金属类物品移走其他异物，特别是金属类物品 如项链，衣扣等；如项链，衣扣等；准备工作准备工作2.电极板的准备电极板的准备：电极板上均匀涂以导电糊；电极板上均匀涂以导电糊；包裹包裹45层纱布后用生理盐水中浸湿层纱布后用生理盐水中浸湿；3.电极板的放置电极板的放置安放方式主要有两种：安放方式主要有两种：前侧位前侧位和前后位和前后位电极摆放的位置必须置于心脏的电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线长轴线上上心底部心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间心尖部心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线电极放在左胸外下部，位于第五肋间

30、左锁骨中线与腋前线之间之间对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动 两个电极的距离至少要在两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放以上，否则放电时短路；电时短路；如病人佩有起搏器如病人佩有起搏器 除颤电极不能放置在起搏器上除颤电极不能放置在起搏器上 起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处 最理想的方法是采用最理想的方法是采用前后位电极前后位电极安放方式安放方式注意点注意点：保证电极与胸壁的完全接触保证电极与胸壁的完全接触 电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示电极与体表接触良好时，除颤器上

31、的心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，提示电极与胸器将显示心电图信号。如未能显示，提示电极与胸壁接触不良，或为仪器故障；壁接触不良，或为仪器故障；如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤；严重烧伤皮肤；4.4.选择能量选择能量：不同波形除颤的能量选择单相波与双相波除颤单相波单相波（monophasic）一般常用一般常用 首次除颤用首次除颤用200J 第二次为第二次为200300J 第三次为第三次为360J双相波双相波（Biphasic）可用较小能量可用较小能量 100200J第一步：第一步：拨动旋转钮设置所需能量；拨动旋转钮设置所需能量；

32、第二步：第二步：充电，其中心尖电极上带 有充电按钮充电，其中心尖电极上带 有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电；按下后仪器开始充电；充电将在充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声；出持续性蜂鸣声；第三步：第三步：双手同时按下两个电极上的放电按钮双手同时按下两个电极上的放电按钮(discharge)，完成除颤过程。完成除颤过程。5.除颤：除颤：第一次电击不成功后应连续进行第二、三第一次电击不成功后应连续进行第二、三次电击，中间不要等待过长时间；次电击，中间不要等待过长时间；电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤电击完成后如心电图

33、显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射可静脉注射肾上腺素肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤；后，再次除颤；（1 1）首先通过心电图监测确认存在室颤；）首先通过心电图监测确认存在室颤；（2 2）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步非同步”位置；位置；（3 3）电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布；）电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布；（4 4）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并 用力按紧，压力感受器会提示是否按紧。用力按紧，压力感受器会提

34、示是否按紧。（5 5）按下）按下“充电充电”按钮，将除颤器充电到所需水平；按钮，将除颤器充电到所需水平；（6 6）按紧）按紧“放电放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮；按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮；（7 7）放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是否）放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤；需要再次电除颤；（8 8）除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。）除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。非同步电除颤操作规程：非同步电除颤操作规程：(1)仪器的准备仪器的准备必须始终保持在位；必须始终保持在位；定期检查各个部

35、件有无故障，如有故障应定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦瓦秒这一技术指标；秒这一技术指标；保持充电状态，并备用充电电池；保持充电状态，并备用充电电池；注意事项注意事项(2)各个部件的正规摆放各个部件的正规摆放电极板按常规顺序归位；电极板按常规顺序归位；导线不能折曲和缠绕；导线不能折曲和缠绕；除颤仪的所有部件必须按一定的规定除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放；摆放；(3)导电糊或生理盐水的准备导电糊或生理盐水的准备 与除颤器在同一处保存，两者不允许与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放分开存放注意事项注

36、意事项(4)平时将同步开关放置于平时将同步开关放置于关闭关闭状态；状态；(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，否则造成短路；否则造成短路；(6)放电之前确认病人身体与其他导体绝缘放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。，警告其他抢救人员与病人脱离接触。注意事项注意事项(7)如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须立即关闭并打开门窗通风，以防引：须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。起爆炸和火灾。(8)(8)心跳骤停病人中少部分表现为心室静止心跳骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞

37、或电、高度房室传导阻滞或电机械分离，机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时，更积应在人工循环和人工呼吸的同时，更积极地进行药物或起搏治疗。极地进行药物或起搏治疗。注意事项注意事项电除颤失败的原因：电除颤失败的原因：1.严重的器质性心脏病；严重的器质性心脏病；2.室颤时间过长或室颤转为细颤室颤时间过长或室颤转为细颤；3.来自病人方面的其他原因来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等；电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等；4.操作者的原因操作者的原因：最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在最常见的错误

38、是电极板的位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量；胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量；5.除颤器本身原因：除颤器本身原因：仪器充电不足、部件老化。仪器充电不足、部件老化。电除颤并发症电除颤并发症 1.皮肤烧伤皮肤烧伤2.心律失常心律失常3.心肌细胞损伤心肌细胞损伤4.肌肉疼痛肌肉疼痛中心静脉穿刺置管术严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者；需定期监测中心静脉压者；需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者；需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者；体外循环下各种心脏手术；体外循环

39、下各种心脏手术；估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术；估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术；经静脉放置心脏起搏器者；经静脉放置心脏起搏器者；禁忌症：禁忌症：局部出血，感染；局部出血，感染；凝血功能障碍。凝血功能障碍。适应症：适应症：常用穿刺静脉常用穿刺静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉肘正中静脉（肘正中静脉（PICC）常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉静脉穿刺置管法Seldinger法穿刺静脉穿刺静脉导入导引钢丝导入导引钢丝退出穿刺针退出穿刺针导入扩张管导入扩张管退出

40、扩张管退出扩张管导入静脉导管导入静脉导管退出导引钢丝退出导引钢丝置管物品准备4弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）4镊子镊子4无菌纱布无菌纱布4无菌手套无菌手套40.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支45ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒4铺巾铺巾4cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）4薄膜敷贴等薄膜敷贴等常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）锁骨下静脉解剖锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径颈内静脉解剖 颈内静脉起源于颅底，颈内颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘，上

41、部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。合成上腔静脉进入右心房。右颈内静脉解右颈内静脉解剖剖 右颈内静脉穿刺中路途径腹股沟解剖腹股沟解剖 在腹股沟韧带在腹股沟韧带的紧下方，髂前上的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，的中点即是股动脉，其内侧为股静脉其内侧为股静脉。插管并发症插管并发症肺与胸膜损伤肺与胸膜损

42、伤 动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤导管位置异常导管位置异常心脏并发症心脏并发症静脉血栓形成静脉血栓形成空气栓塞空气栓塞导管感染后败血症导管感染后败血症中心静脉压（中心静脉压（CVP）的测定的测定 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。适应症适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全不全。抢救休克时，确定输血、输液量

43、是否适当抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。以避免输血、补液的盲目性。cvp的测定装置临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。性的；少尿或

44、无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。不足，可予补液试验。取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内给予静脉注入分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。足。若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示提示心功能不全。心功能不全。补液试验：补液试验：