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1、附件 1： 特种设备检验流程图附件 2：特种设备（普查）注册登记表登记表编号注册登记机构注册登记日期1设备注册代码更新日期单位内部编号厂车牌照编 号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省市区（县）邮政编码单位法人代表管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址省市区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人 员联系电话设备使用地点省市区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号联系电话制造年月出厂编号适用场合安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期1土建验收单位竣工验收日期1验收检验机构验收报告
2、编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保责任人电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理时间设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码其他情况：使用单位（章）年 月曰安全监察机构（章）年 月曰附件 3：载荷试验重量确认书湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位 安装改造的电梯起重机台，规格型号，额定载重量Gnto按载荷试验要求，试验现场已组织重量为100%Gn，110%Gnt，125% Gn的试重。现申明：此重量已得到安装单位（或制造单位）、使用单位（或 产权单位
3、）共同确认，并对试重重量的准确性负责。使用单位（或产权单位）负责人：（单位盖章安装单位（或制造单位）负责人（单位盖章）年月日检验申请书编号：湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位使用的特种设备 口锅炉 台，口压力容器 台，口 压力管道 米，口起重机械 台，口电梯 台， 厂内机动车辆 台， 游乐设施 台（必要时附 明细表），上周期检验时间为 年_月_日。按照特种 设备安全监察条例第二十八条的规定，特申请定期检验（ ） ，请予安排。公章）申请单位：申请日期：年月日经办联系人：电话：附:报检设备明细表检验申请书回执/检验通知编号：你单位检验申请已受理，我院检验人员将依据国家有关规定进行检验，特殊情
4、况将根据本院规定程序采取必要的检验方 法，检验联系人，联系电话：。请按以下要求作好检验前准备及配合工作： 检验设备档案资料准备齐全（在用设备申请定期检验的，包括上周期检验报 告、运行、维修保养记录等）； 电源、水源及环境条件满足检验要求，需要设置隔离区的，已经进行了隔离， 并设置了安全标志； 被检设备按照规定进行了清理，盛装的介质排放干净，并与其他相关设备进 行了可靠的隔离； 盛装易燃、有毒的设备进行了置换、中和、消毒、清洗，并保持分析合格； 需要打开、拆卸的，已经按照规定完成； 高温设备已经得到可靠冷却，满足检验工作条件； 需要运行试验的，设备调试完毕，运转正常； 需要进行载荷试验的，试验重
5、物已到位并做好转（搬）运准备； 管理和操作人员（如行车司机）到位，人员按要求持证并准备相应操作证书; 指定现场协调和安全责任人负责检验现场安全协调工作；其他必要准备。年 月 日 上述检验规定及检验前准备要求已得到申请单位联系人确认。申请联系人确认签名：日期：本回执一式两份，一份交申请单位，一份同申请书一起随检验资料存档。附件5文件编号J.06改情况报告湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位已按照你院于年月日出具的编号为的“整改通知单”要求，组织了对该设备不合格项的整改工作，详情请见下表：共页第页一序号采取的整改措施或安全监护使用措施整改结果上述整改工作情况属实，暂不具备整改条件或正在整改项我单位已采取了相应的安全 措施，同意监护使用，并对整改完成前监护使用期间的安全负责。使用单位负责人签字：整改单位负责人签字：单位名称（盖章）：单位名称（盖章）：年 月曰特检院签收人签收日期特检院确认人确认结果确认日期说明： “整改结果”栏应按所采取的整改措施或安全监护使用措施及具体结果分别填写“符合要求”或“监护使用”, 重要项目必须整改，不允许监护使用。有数据要求的项目应填写整改后的实测数据。
特种设备检验流程图
