NCCN成人癌痛指南()

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1、NCCN NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读20092009年年指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Dis

2、ease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cance

3、r Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And more全面筛查和评估全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛治疗未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估全面疼痛评估 癌痛综合征癌痛综合征 阿片类药物的使用原则、滴定和维持阿片类药物的使用原则、滴定和维持

4、阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药物神经病理性疼痛的协同镇痛药物 社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教非药物治疗非药物治疗处方处方NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚类药物和对乙酰氨基酚类药物 疼痛专科会诊疼痛专科会诊介入治疗策略介入治疗策略 指南目录指南目录疼疼 痛痛 疼痛是与实际或潜在的组织疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。和情绪体验。最常见的最常见的肿瘤相关症状之一肿瘤相关症状之一定义定义癌癌 痛痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关

5、性疼痛对患者的影响有所不同。影响有所不同。约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 世界卫生组织世界卫生组织 (WHO)(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为

6、“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂。建议复杂。WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN

7、指南指南NCCN NCCN 成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：域具有独树一帜的观点：-疼痛强度必须量化疼痛强度必须量化-必须进行正规全面的疼痛评估必须进行正规全面的疼痛评估-必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估-必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持-必须向患者提供有关的教育材料必须向患者提供有关的教育材料癌痛诊治癌痛诊治 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属

8、宣教 非药物治疗非药物治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗疼痛筛查疼痛筛查 疼疼痛痛筛筛查查疼痛疼痛无痛无痛预期会出现疼痛预期会出现疼痛的事件或操作的事件或操作每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查参见治疗过程参见治疗过程相关性疼痛和焦虑相关性疼痛和焦虑确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症严重的、未经控制的疼痛属于内科急症疼痛强度评分疼痛强度评分 临床常用

9、的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表 数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0 0（无痛）到（无痛）到1010（痛到极点）（痛到极点）u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点 分类量表分类量表u“你有多痛？你有多痛？”无无 (0)(0)轻度轻度 (1(13)3)中度中度 (4(46)6)重度重度 (7(710)10)疼痛强度评分疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评

10、估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情疼痛程度的面部表情(立即立即)病因病因 病理生理病理生理 特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征未使用阿片类未使用阿片类药物的患者药物的患者使用阿片类药使用阿片类药物的患者物的患者见未使用阿片类药见未使用阿片类药物患者的疼痛治

11、疗物患者的疼痛治疗疼痛评分疼痛评分1313或或疼痛评分疼痛评分410410根据上述步骤进行止痛，根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治进行肿瘤急症的针对性治疗疗(例如：手术、激素、放例如：手术、激素、放疗、抗生素疗、抗生素)预期会出现疼痛预期会出现疼痛的事件或操作的事件或操作见临床操作相关的见临床操作相关的疼痛与焦虑疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先骨折或承重骨骨折先兆兆-脑转移脑转移-硬膜外转移硬膜外转移-软脑膜转移软脑膜转移-与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛-内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症)与肿瘤急症无与肿瘤急症无关的疼痛关的疼痛全面疼痛评估全

12、面疼痛评估疼痛病史疼痛病史社会心理因素社会心理因素医疗史医疗史体格检查体格检查相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断疼痛诊断 病理生理学：病理生理学：-伤害感受性伤害感受性-神经病理性神经病理性 疼痛部位疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响、有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题疼痛相关的特殊问题)疼痛强度疼痛强度(过去过去2424小时内以及目前的疼痛小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时休息时和活动时)病因：病因：-癌症癌

13、症-癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 -伴发病或非癌症伴发病或非癌症全面疼痛评估全面疼痛评估 伤害感受性伤害感受性-躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；-疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；-躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛和压迫样疼痛-内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性-外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢

14、神经系统遭受伤害引起；引起；-可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。痛。癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效在在2424小时内小时内再次再次评估以满足患者评估以满足患者对舒适度和功能对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标重度疼痛重度疼痛评分评分710710快速进行短效阿片类药物剂快速进行短效阿片类药物剂量滴定量滴定-开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗考虑增加协同镇痛治

15、疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗中度疼痛中度疼痛评分评分4646未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定-开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗最佳的非

16、药物治疗见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效在在24-4824-48小时内小时内再次评估以满足再次评估以满足患者对舒适度和患者对舒适度和功能需求的期望功能需求的期望目标目标在每次就诊及需在每次就诊及需要时再次评估疼要时再次评估疼痛，以满足患者痛，以满足患者对舒适度和功能对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标轻度疼痛轻度疼痛评分评分1-31-3未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定如果患者未使用镇痛药，可考如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的虑使用不含阿片类的NSAIDNS

17、AID或或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚或-开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗疼痛评分疼痛评分4 4或或疼痛未控制的患疼痛未控制的患者（未达到疼痛者（未达到疼痛控制的目标）控制的目标）口服（口服（6060分分钟达峰）钟达峰）剂量增加剂量增加5050-100%100%给药给药6060分钟后再分钟后再评估评估l 按需给予按需给予 当前有效当前有效 剂量

18、剂量l 给药给药23 23 小时后再小时后再 评估以确评估以确 定有效剂定有效剂 量量如果如果2323个剂量个剂量周期后疗效不佳，周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或考虑静脉滴定或全面疼痛评估全面疼痛评估重复相同重复相同剂量剂量l 随访随访2424小时小时l 计算计算24 24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算2424小时总量小时总量 10%20%10%20%未使用未使用阿片类阿片类药物药物使用使用阿片类阿片类药物药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小时小时所需口服总量所需口服总量给予总量的给予总量的10-10-20%20%口服口服515 mg515 mg

19、即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60 60 分钟分钟后再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用疼痛评疼痛评分未变分未变或增加或增加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4 4或出现或出现疼痛急症的疼痛急症的临床征象临床征象由医护人由医护人员进行静员进行静脉注射脉注射（1515分钟分钟达峰作用）达峰作用）或患者自或患者自控镇痛控镇痛剂量增加剂量增加5050-100%100%给药给药1515分钟后再评估分钟后再评估l 按

20、需给予按需给予 当前有效当前有效 剂量剂量l 给药给药2323 小时后再小时后再 评估以确评估以确 定有效剂定有效剂 量量如果如果2323个剂量周个剂量周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑改变策略或全考虑改变策略或全面疼痛评估面疼痛评估重复相同重复相同剂量剂量未使用未使用阿片类阿片类药物药物使用使用阿片类阿片类药物药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小时小时所需总量，转所需总量，转换为等效的静换为等效的静脉用总剂量，脉用总剂量，给予总量的给予总量的10-10-20%20%静脉给予静脉给予25 25 mgmg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药1515分钟分钟后再评估后

21、再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗皮下注射可以代替静滴，皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至但是皮下注射的起效时间要延长至3030分钟分钟短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗行解救治疗再评估后调整治疗方案，以再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗如有指征，行协同镇痛治

22、疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划如果目前的镇痛方案对疼痛如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换作用，考虑阿片类药物轮换重度疼痛评分重度疼痛评分710710中度疼痛评分中度疼痛评分4646轻度疼痛评分轻度疼痛评分1313在在24-4824-48小时小时内再次评估内再次评估在在2424小时内再小时内再次评估次评估见止痛治疗同见止痛治疗同时的监护时的监护恰当的剂量恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。充分镇痛、无不可耐受的副作用。根据前根据前2424小时内使用

23、阿片类药物的总剂量计算增加剂量。小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的严重程度如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时，将阿片类药物由联合其他药物，将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单的复合制剂更换为单一制剂。一制剂。如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4 4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%，然

24、后，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。经过经过5 5个半衰期可以达到稳态。个半衰期可以达到稳态。如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持4 43 32 21 1将计算出的每日剂量分次给药将计算出的每日剂量分次给药(如吗如吗啡或羟考酮控释制剂每啡或羟考酮控释制剂每1212小时用药小时用药一次，即分为一次，即分为2 2份份)第一个第一个2424小时内充分、快速

25、地滴定剂量以达小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%100%的等效镇痛剂量或加量的等效镇痛剂量或加量25%25%计算出新阿片类药物的等效剂量计算出新阿片类药物的等效剂量(见见后表后表)计算要有效控制疼痛所需服用的目计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的前阿片类药物的2424小时总量小时总量.阿片类药物转换的原则阿片类药物转换的原则阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类激动剂阿片类激动剂肠外剂量肠外剂量口服剂量口服剂量转换系数转换系数（静脉：口服）（静脉：口服）镇痛持续时间镇痛持续时间1 1

26、可待因可待因130 mg130 mg200 mg200 mg1.51.534 34 小时小时芬太尼芬太尼2 2100 100 g g-1313小时小时氢可酮氢可酮3 3-30200 mg30200 mg-3535小时小时氢吗啡酮氢吗啡酮1.5 mg1.5 mg7.5 mg7.5 mg5 52323小时小时左吗喃左吗喃4 42 mg2 mg4 mg4 mg2 23636小时小时美沙酮美沙酮4,54,5-吗啡吗啡6 610 mg10 mg30 mg30 mg3 3 3434小时小时羟考酮羟考酮-1520 mg1520 mg-3535小时小时羟吗啡酮羟吗啡酮1 mg1 mg10 mg10 mg101

27、03636小时小时曲马多曲马多7 7-50100 mg50100 mg-3737小时小时2 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量(单次剂量单次剂量)以及与吗啡的相对效能换算表以及与吗啡的相对效能换算表对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时给阿片药物给阿片药物当当2424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物短效阿片类药物更换为缓释更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛阿片类药物来控制慢性持续性疼痛处方短效药物治疗爆

28、发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂增加缓释阿片类药物的剂量量维持治疗原则维持治疗原则阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持转换为

29、芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态；在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态；对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂计算出所需的计算出所需的2424小时肠外吗啡的等效剂量小时肠外吗啡的等效剂量贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为7272小时，对于有些患者可能只维持小时，对于有些患者可能只维持4848小时小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药

30、物，在最初的同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-248-24小时尤为需要小时尤为需要最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病美国常用的阿片类药物为美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼氢吗啡酮和芬太尼阿片类转换阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡镇痛和副作用之间更好的平衡 如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或口服

31、和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足剂量不足不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶哌替啶、混合激动、混合激动-拮抗剂、部拮抗剂、部分激动剂和安慰剂分激动剂和安慰剂阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径目的目的 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全最安全首选首选 口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服 经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞

32、咽或有阿片类药物推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者吸收障碍的患者 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换在，可考虑阿片类药物转换 有必要进行多系统评估有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估状视

33、为促发因素进行评估阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则便便 秘秘该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性预防性用药预防性用药刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加维持足够的维持足够的液体摄入液体摄入维持足够的膳食纤维摄入。美达施维持足够的膳食纤维摄入。美达施(Metamucil)(Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用类药物引起的便秘，因此不建议使用如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果

34、出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg0.15mg/kg，每天，每天不超过不超过1 1次次强调强调预防的重要性预防的重要性对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给予止吐药。对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给予止吐药。若恶心加重若恶心加重评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用如果应用prnprn无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给

35、予止吐药,1,1周后改为周后改为prnprn考虑加用考虑加用5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂(格拉司琼、昂丹司琼等格拉司琼、昂丹司琼等)可以考虑使用地塞米松可以考虑使用地塞米松如果恶心持续如果恶心持续1 1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理相应的处理恶恶 心心瘙痒瘙痒过度过度镇静镇静呼吸呼吸抑制抑制精神运动精神运动认知受损认知受损谵妄谵妄神经病理性疼痛的协同镇痛药神经病理性疼痛的协同镇痛药 抗抑郁药：三环类抗抑郁药：三环类(阿米替林阿米替林/丙咪嗪等丙咪嗪等)-文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等

36、抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药抗惊厥药 局部用药：局部用药：5%5%利多卡因贴片、利多卡因贴片、1%NSAID-1%NSAID-双氯芬双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片 试用皮质类固醇试用皮质类固醇u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果充分的镇痛效果介入科转诊指征介入科转诊指征 由专业人员提供的物理治疗、认知训由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能能疼痛科转诊指征疼痛科转诊

37、指征介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗其他治疗其他治疗 社会心理支持社会心理支持-支持支持/技能训练技能训练 患者与家属宣教患者与家属宣教-强调向患者及家属传递的信息强调向患者及家属传递的信息 非药物治疗非药物治疗-物理治疗物理治疗/认知训练认知训练 如果怀疑或担心有药物误用和滥用存在，则进行相应咨询如果怀疑或担心有药物误用和滥用存在，则进行相应咨询 处方处方NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚类药物：和对乙酰氨基酚类药物：-对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAIDNSAIDNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南全面癌痛评估

38、的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的判断疼痛的病因病因和和病理生理机制病理生理机制(躯体性、躯体性、内脏性或神经病理性内脏性或神经病理性)尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的重视不良反应的预防预防和处理和处理注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗关键点关键点两版总的原则一致两版总的原则一致新版临床指导性更强新版临床指导性更强新版内容更细化、更全面、更完善新版内容更细化、更全面、更完善NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2009 VS.2008 2009NCCN2009NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南中文版权中文版权 北京萌蒂制药有限公司独家拥有北京萌蒂制药有限公司独家拥有THANK YOU!