精神病人的观察与记录

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1、精神病人的观察精神病人的观察与记录与记录一、精神病人的观察严密观察病情的严密观察病情的目的目的是及时掌握动是及时掌握动态的病情变化，了解病人的需要，态的病情变化，了解病人的需要，从而有针对性地、及时地对病人提从而有针对性地、及时地对病人提供护理，同时也可以为诊断、治疗供护理，同时也可以为诊断、治疗提供有价值的依据提供有价值的依据。(一一)观察的内容观察的内容1 1、一般情况：、一般情况：（1 1）仪容、修饰、衣着与个人卫生情况：衣着）仪容、修饰、衣着与个人卫生情况：衣着是否得体、整洁还是不修边幅甚至赤身裸体、是否得体、整洁还是不修边幅甚至赤身裸体、貌龄是否相符、表情是自然大方还是恐惧、紧貌龄是

2、否相符、表情是自然大方还是恐惧、紧张或愤怒敌视张或愤怒敌视（2 2）生活自理程度：个人卫生自理状况、睡眠、）生活自理程度：个人卫生自理状况、睡眠、进食、排泄、月经情况进食、排泄、月经情况（3 3）与周围人接触、交往的态度：主动或被动，）与周围人接触、交往的态度：主动或被动，热情或冷淡，合群或孤僻等。热情或冷淡，合群或孤僻等。（4 4）参加工、娱、体疗与学习等活动时的情况，）参加工、娱、体疗与学习等活动时的情况，如有无兴趣、主动性、持久性，注意力是否集如有无兴趣、主动性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等。中，完成的效果等。（5 5）对住院治疗护理的态度）对住院治疗护理的态度（6 6）意识是否

3、清晰：自我、周围定向是否正确）意识是否清晰：自我、周围定向是否正确。（个人姓名、年龄、职业、时间、地点、人。（个人姓名、年龄、职业、时间、地点、人物等）物等）2 2、精神状态：、精神状态：（1 1）患者有无意识障碍，如对时间、地点、人）患者有无意识障碍，如对时间、地点、人物是否正确认知物是否正确认知（2 2）有无幻觉、妄想、病理性情感、病态行为）有无幻觉、妄想、病理性情感、病态行为，如自杀自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿，如自杀自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿行为等行为等（3 3）症状有无周期性变化）症状有无周期性变化（4 4）自知力情况：对自身精神症状能否认识与）自知力情况：对自身精神症状能

4、否认识与分析分析,有无求治要求等有无求治要求等 (5)(5)语言情况：语言是思维的反映。观察病人有无语言情况：语言是思维的反映。观察病人有无自语、答话是否切题、语量增多还是减少、是否连自语、答话是否切题、语量增多还是减少、是否连贯、有无中断、语速加快或迟缓、是滔滔不绝或是贯、有无中断、语速加快或迟缓、是滔滔不绝或是多问才于一答。言语的逻辑性是否正确多问才于一答。言语的逻辑性是否正确有无语词有无语词新做、象征性思维等。语言的内容是否有坚持某种新做、象征性思维等。语言的内容是否有坚持某种不正确的观念不正确的观念如夸大、自责、被害、钟情等如夸大、自责、被害、钟情等,是是系统的还是一过性的。系统的还是

5、一过性的。（6 6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感与其他精神活动的关系如何。与其他精神活动的关系如何。（7 7）有无感知觉障碍）有无感知觉障碍如幻觉、错觉、感知综合如幻觉、错觉、感知综合障碍等。障碍等。（8 8）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何。注意力能否集中。注意力能否集中（6 6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感与其落还

6、是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感与其他精神活动的关系如何。他精神活动的关系如何。（7 7）有无感知觉障碍）有无感知觉障碍如幻觉、错觉、感知综合障如幻觉、错觉、感知综合障碍等。碍等。（8 8）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何。）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何。注意力能否集中。注意力能否集中。3 3、躯体情况、躯体情况 患者的一般健康状况，有无营养不患者的一般健康状况，有无营养不良、脱水、外伤、皮疹等。重要脏器心、肝、脾、良、脱水、外伤、皮疹等。重要脏器心、肝、脾、肺、肾的功能如何。神经系统有无阳性体征，实验肺、肾的功能如何。神经系统有无阳性体征，实验室及辅助检查结果有无异常。

7、室及辅助检查结果有无异常。4 4、治疗情况：、治疗情况：应用何种精神药物治疗，病人对治应用何种精神药物治疗，病人对治疗的合作态度如何，有无不良反应，治疗效果如何疗的合作态度如何，有无不良反应，治疗效果如何。5 5、心理社会情况：、心理社会情况：病人的个性特征如何；近期病人的个性特征如何；近期有无应激性事件，病人对应激性事件的态度如何；有无应激性事件，病人对应激性事件的态度如何；病人与家庭成员的关系如何；学习、工作、社会交病人与家庭成员的关系如何；学习、工作、社会交往情况如何；对住院有何心理需求往情况如何；对住院有何心理需求。（二）观察方法：1.直接观察法：是指护士直接与病人接触，询问、听取病人

8、的诉说，观察病人的行为举止或采用量表测评。这是最常用的观察法，用这种方法获取的资料真实、可靠，可用于意识清晰、合作的病人。2.间接观察法：是指护士从侧面观察病人在独处、自主活动或在与病友及家属交往过程中的态度。也可以通过其随笔、书信日记、绘画等了解病人的思维及心理状态。这适用于不合作或不肯暴露思维内容的病人。观察要点 在掌握病情观察方法的基础上，对病房中的全部病人也要做到心中有数，既要掌握一般病人的情况，又要熟知重点病人的病情变化，才能防患于未然。二、护理记录护理记录是医疗文件的一部分，是病人病情发展变化的真实记录，是护士对病人实施护理手段的记录，是科研、教学的宝贵资料，也是具有法律依据的文字

9、备案，因此，护士应具备书写完整、真实、可靠、规范的护理记录的能力。一、记录的内容：一、记录的内容：1.病情记录：（1）新入院病人:要记录入院时间、入院方式：门诊病历的主要内容，包括病程、诊断、主要精神症状，特别要注意病史中有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生，此次入院的原因，躯体健康状况；入院后的表现、健康状况、疾病诊断、治疗、有无特殊医嘱、实验室检查和辅助检查的阳性所见等。（2）其他住院病人：病情的动态变化，治疗、心理状态、日常生活、康复治疗的情况。2.护理问题（护理诊断）：通过对病人精神症状、躯体状况、心理社会情况以及治疗的全面评估以后，确定病人存在的需要经过护理手段解决的问题。3.护理计划：根据护理问题制定切实可行的护理计划，以及护理计划实施的效果如何。4.出院前指导：出院前护士要向病人及其家属进行卫生宣教，包括坚持维持治疗的意义，如何坚持为此治疗、如何防止病情复发、如何帮助病人进一步恢复生活和社会功能的知识等。5.其他：差错、事故、意外事件发生的经过及处理结果等。二、记录的要求二、记录的要求护士书写护理记录是应本着实事求是，科学的态度，做到记录全面、及时、真实可靠。文字简明扼要，语句通顺，避免单纯使用医学术语。字迹清晰、无涂改，书写格式规范，并签全名。谢谢 谢谢