复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术

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1、复杂先心病术后早期循环复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术管理的理念与技术小儿心外科小儿心外科ICUICU工作特点工作特点 循环调整：循环调整：作为术后调整的核心环节作为术后调整的核心环节 涉及的治疗理念及治疗技术涉及的治疗理念及治疗技术 促进危重患儿手术后的快速康复促进危重患儿手术后的快速康复 小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小情变化快、可调范围小 反应性？预见性？反应性？预见性？小儿心外科小儿心外科ICUICU的工作特点的工作特点 围术期解剖、病理生理变化的基础上围术期解剖、病理生理变化的基础上 心、肺相互作用心、肺相互作

2、用 体外循环影响体外循环影响 药理、机械辅助原理药理、机械辅助原理 营养、感染营养、感染 预测术后恢复过程预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗计划建立阶段性的治疗计划早期的循环评估早期的循环评估 评估：评估：畸形矫治，手术效果畸形矫治，手术效果心输出量：氧供心输出量：氧供-氧耗氧耗 方法：方法：血流动力学参数血流动力学参数(HR(HR、BPBP、RAPRAP、LAP)LAP)组织灌注参数（组织灌注参数（LacLac、SvO2）:金标准金标准超声形态学评估超声形态学评估:残留畸形、心功能残留畸形、心功能血管活性药物用量血管活性药物用量+呼吸机辅助强度呼吸机辅助强度循环评估循环评估 血流动力学参数要

3、结合解剖、病理生理血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点特点 LAP RAPLAP RAP右心排血受阻右心排血受阻TOFTOF术后右心功能不全术后右心功能不全FontanFontan术后术后PVRPVRPHPH危象危象低心排的早期识别低心排的早期识别 心脏手术后心脏手术后6 618h18h，COCO降低降低202030%30%体体-肺血管阻力肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常心肌功能受损、心律失常 警惕警惕早期低心排：早期低心排：动脉血压不是敏感指标动脉血压不是敏感指标LacLac持续不降或增高，即使持续不降或增高，即使BPBP正常正常 发现或处理不及时：心跳骤停发现或处理不及时：心跳骤停低心

4、排的常见原因低心排的常见原因 术前心功能差术前心功能差 畸形矫治不满意畸形矫治不满意 心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤 术中心肌保护不良术中心肌保护不良 严重心律紊乱：严重心律紊乱：AVBAVB、交界性异位心动过速、交界性异位心动过速 急性心包填塞急性心包填塞 特殊手术：新生儿特殊手术：新生儿ASOASO术后术后6 612h12h一过性一过性LVLV功功能减低能减低低心排的处理低心排的处理一、心率（律）一、心率（律）COCO呈心率依赖性呈心率依赖性 未成熟心肌：新生儿未成熟心肌：新生儿 左心病变（左心病变（TAPVCTAPVC、IAAIAA）以以1401

5、40160160次次/分为宜分为宜 与心室起搏相比，房与心室起搏相比，房oror房室顺序起搏对房室顺序起搏对COCO更好更好瓣膜返流（瓣膜返流（MIMI、AIAI）者有利于减轻返流）者有利于减轻返流对对COCO影响不大的快速性心律失常影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预不提倡急于药物干预二、前负荷二、前负荷容量评估容量评估体液平衡的特殊性：体液平衡的特殊性：CPBCPB血液稀释血液稀释全身容量超负荷全身容量超负荷 有效循环血量不足有效循环血量不足 大量胸液丢失大量胸液丢失 体液向组织及第三间隙的转移体液向组织及第三间隙的转移 容量超负荷与容量超负荷与有效循环血量不足并存有效循环血量不足并

6、存二、前负荷二、前负荷容量调整容量调整 容量调整：容量调整：CPB后体液平衡紊乱后体液平衡紊乱 自身的解剖、病理生理特点自身的解剖、病理生理特点 RAP 8RAP 812mmHg12mmHg可维持满意的可维持满意的COCO 特殊手术可适当增加前负荷特殊手术可适当增加前负荷右室切口手术（重症右室切口手术（重症TOFTOF、外管道）、外管道）腔腔-肺动脉连接术肺动脉连接术合并合并PHPH的手术的手术二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏 原因原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受受CPBCPB影响更大影响更大 临床表现临床表现严重的全身性水肿，体重增加严重的全

7、身性水肿，体重增加10%10%大量腹水、胸水大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求 早期（早期（CPBCPB中）始中）始术后术后2 23d3d（重者（重者3 35d d）二、前负荷二、前负荷毛细血管渗漏毛细血管渗漏 容量的评估与调整容量的评估与调整正确评估出量：胸液正确评估出量：胸液+尿量尿量+腹水腹水+第三间隙第三间隙量出为入，量出为入，101020ml/kg.d20ml/kg.d补充第三间隙丢失补充第三间隙丢失适当补充白蛋白，维持适当补充白蛋白，维持COP 18COP 1820mmHg20mmHg维持血维持血CaCa2+2+1.2mm

8、ol/L1.2mmol/L 容量调整的目标：容量调整的目标：早期：早期：强调保证基本组织灌注强调保证基本组织灌注（LacLac、酸中毒）、酸中毒）后期：体液回吸收，强化利尿后期：体液回吸收，强化利尿+腹透腹透负平衡负平衡三、后负荷三、后负荷 严格控制严格控制SVR、PVR的增高的增高 识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛 及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等 新生儿、左心发育不良、严重新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要尤其重要 紫绀严重者或外周血管麻痹紫绀严重者或外周血管麻痹 SVR调控外周血管张力：降温、药物调控外周血管张力

9、：降温、药物 同时呼吸机调控同时呼吸机调控PVR四四、心肌收缩力、心肌收缩力血管活性药血管活性药评估：容量、离子钙、心率评估：容量、离子钙、心率/律、镇静律、镇静FontanFontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVRPVR，容量，容量+钙剂钙剂正性肌力药正性肌力药联合应用多巴胺联合应用多巴胺/副肾副肾/米力农米力农改善心肌收缩功能同时，不引起改善心肌收缩功能同时，不引起SVRSVR的增高的增高应用指征：应用指征：新生儿及复杂畸形矫治术新生儿及复杂畸形矫治术 CPBCPB时间长时间长 单心室手术（同时克服单心室手术（同时克服PVRPVR及及SV

10、RSVR）特殊治疗手段特殊治疗手段腹膜透析腹膜透析 应用指征：应用指征：早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿各种原因导致的急性肾功能不全各种原因导致的急性肾功能不全 透析方法：透析方法：减轻水负荷减轻水负荷低容量短周期低容量短周期：1 11.5h/1.5h/次次带出毒素及代谢产物带出毒素及代谢产物适当延长保留时适当延长保留时间，监测透析液中间，监测透析液中BUNBUN、CrCr与血中浓度相近与血中浓度相近特殊治疗手段特殊治疗手段延迟关胸延迟关胸 应用指征：应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良严重心肌水肿、右室舒张功能不良 闭合胸骨出现血流动力学恶化闭合胸骨出

11、现血流动力学恶化 术中难以压迫的出血术中难以压迫的出血 特殊心脏手术（特殊心脏手术（Norwood）择期应用效果（择期应用效果（OR）优于床旁开胸（）优于床旁开胸（ICU）迅速缓解心脏受压迅速缓解心脏受压 关胸关胸:POD4特殊治疗手段特殊治疗手段ECMO 应用指征应用指征停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机机ICUICU内进展性心室功能障碍内进展性心室功能障碍 左室退化型左室退化型TGA一期一期ASO 心脏完全休息或卸负荷心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物正性肌力药物、器官缺血器官缺血滤水滤水降低肺循环阻力，对降低肺循环阻力，对RVRV尤其重要尤其重要循环

12、恢复中特殊问题的处理循环恢复中特殊问题的处理左心功能不全左心功能不全 总体不常见总体不常见左心病变或间隔病变：左心病变或间隔病变：TAPVCTAPVC、多发多发VSDVSD、冠脉起源异常冠脉起源异常术中心肌保护不良术中心肌保护不良 临床表现临床表现心动过速、低血压心动过速、低血压LAPLAP组织灌注不良：代酸、乳酸组织灌注不良：代酸、乳酸、尿少、尿少左室扩大或左室扩大或LVEFLVEF左心功能不全左心功能不全 治疗原则治疗原则保证基本灌注下，限制入量保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/d50ml/kg/dHR150HR150次次/分，心房或房室起搏分，心房或房室起搏血管扩张剂控制血压，血管

13、扩张剂控制血压，控制控制LAPLAP12mmHg12mmHg钙剂钙剂 必要时超声评估左心室功能，除外心包必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞积液或填塞 药物难于控制者，尽早考虑药物难于控制者，尽早考虑ECMOECMO辅助辅助右心功能不全右心功能不全 与左心相比，较为常见与左心相比，较为常见 术前右心室重度肥厚术前右心室重度肥厚严重严重舒张功能不良舒张功能不良重度肺动脉高压重度肺动脉高压右室切口（右室切口（TOFTOF）跨环补片）跨环补片术后右室负荷增大（术后右室负荷增大（Norwood INorwood I期）期）右心功能不全右心功能不全 临床表现临床表现右心排血受阻右心排血受阻体循环

14、体循环COCO：低血压、心动过：低血压、心动过速、组织灌注不足速、组织灌注不足 肝脏增大肝脏增大 治疗原则治疗原则“限制型限制型”心室，心室，RAP 12RAP 1215mmHg15mmHg镇静、肌松：降低心脏应激反应（镇静、肌松：降低心脏应激反应（1 12d2d）严格控制严格控制PVRPVR:低温、酸中毒、过度通气低温、酸中毒、过度通气/通气通气不足，必要时不足，必要时NOiNOi右心功能不全右心功能不全治疗原则治疗原则 合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选 降低降低RV舒张末压舒张末压 RV容量负荷容量负荷 降低机械通气对降低机械通气对PVR的影

15、响的影响 正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效疗效（多巴胺多巴胺/副肾副肾/米力农米力农）早期早期ECMOECMO辅助辅助RVRV休息，卸负荷休息，卸负荷滤水，降滤水，降PVRPVR肺动脉高压肺动脉高压 2w内新生儿内新生儿 非限制性肺血流：共干、非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺静脉高压：梗阻性肺静脉高压：梗阻性TAPVC PHRV后负荷后负荷右心功能不良右心功能不良 PVR突然突然急性右心排血受阻急性右心排血受阻体循环体循环CO 心跳骤停心跳骤停 肺动脉高压危象肺动脉高压危象肺动脉高压的围术期处理肺动脉高压的围术期处理 术前准备：术

16、前准备：吸氧吸氧强心、利尿强心、利尿控制感染控制感染 常规应用超滤、改良超滤、常规应用超滤、改良超滤、Cell SaverCell Saver促进炎性因子排出促进炎性因子排出减轻肺间质水肿，降低减轻肺间质水肿，降低PVRPVR有效减少了术后肺部并发症的发生有效减少了术后肺部并发症的发生肺动脉高压的围术期处理肺动脉高压的围术期处理 对高危患儿避免刺激对高危患儿避免刺激 适当的镇静、镇痛适当的镇静、镇痛 机械通气策略：机械通气策略：PHPH7.5,PCO7.5,PCO2 2 282835mmHg35mmHg 低浓度低浓度NONO吸入：吸入：5 520ppm20ppm 西地那非西地那非 1 11.5

17、mg/d1.5mg/d口服口服 对进入对进入“拔管期拔管期”患儿患儿清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应低剂量吗啡（低剂量吗啡（202040ug/kg.h40ug/kg.h）减少应激反应）减少应激反应机械通气在循环管理中的作用机械通气在循环管理中的作用 呼吸机支持呼吸机支持 轻型：麻醉过渡轻型：麻醉过渡 重症：血流动力学适应，减轻心肺负担重症：血流动力学适应，减轻心肺负担 平衡肺血流（体平衡肺血流（体-肺分流、侧支）肺分流、侧支）呼吸机治疗呼吸机治疗 灌注肺或灌注肺或ARDSARDS PH PH小儿心脏术后机械通气特点小儿心脏术后机械通气特点 兼顾呼吸支持对

18、呼吸、循环的双重影响兼顾呼吸支持对呼吸、循环的双重影响 依不同年龄、病变特点选择不同的模式依不同年龄、病变特点选择不同的模式及参数及参数 同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，不是一成不变的不是一成不变的 心脏手术后特殊病人呼吸管理心脏手术后特殊病人呼吸管理 肺动脉高压肺动脉高压 灌注肺或灌注肺或ARDSARDS 调控肺血流或肺血管阻力：体调控肺血流或肺血管阻力：体-肺分流、肺分流、FontanFontan类手术类手术 新生儿、小婴儿新生儿、小婴儿灌注肺或灌注肺或ARDSARDS 见于：重见于：重TOFTOF、PAAPAA、重症感染、重症感染 病理：肺毛细血管通透

19、性增强病理：肺毛细血管通透性增强肺泡高蛋白性肺泡高蛋白性水肿；表面活性物质消耗水肿；表面活性物质消耗肺萎陷肺萎陷“小肺小肺”临床：顽固性低氧血症、呼吸窘迫临床：顽固性低氧血症、呼吸窘迫 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 增加增加PEEPPEEP减少渗出、肺复张减少渗出、肺复张 允许性高碳酸血症：允许性高碳酸血症：VT 6VT 68ml/kg,PaCO8ml/kg,PaCO2 2 60mmHg60mmHg，PHPH7.3，循环耐受程度循环耐受程度 高频通气高频通气调控肺血流或肺血管阻力调控肺血流或肺血管阻力 见于紫绀复杂畸形行体见于紫绀复杂畸形行体-肺分流或肺分流或FontanFontan手术手

20、术 分流过小或分流过小或FontanFontan手术：同肺高压处理手术：同肺高压处理 分流过大：增加肺阻力（降低分流过大：增加肺阻力（降低FiOFiO2 2、VTVT，加大加大PEEPPEEP），），PaCOPaCO2 2 45 4550mmHg50mmHg新生儿及小婴儿呼吸管理新生儿及小婴儿呼吸管理 呼吸支持期间氧伤及气压伤呼吸支持期间氧伤及气压伤 呼吸模式：压力切换模式呼吸模式：压力切换模式 PaOPaO2 2 606080mmHg80mmHg 拔管后拔管后NCPAPNCPAP：生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹）生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹）NCPAPNCPAP作用：快速良

21、好湿化气流作用：快速良好湿化气流 减轻大、小气道塌陷减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力克服增高的气道阻力 减少呼吸功减少呼吸功20002002年年39例例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化治疗前后呼吸循环参数变化(x s)治疗前治疗前治疗后治疗后20min治疗后治疗后1h治疗后治疗后2hRR（次（次/分）分）61956 852 743 5*HR（次（次/分）分）163 16157 13151 12*147 10*BP(mmHg)102 11/65 993 9/61 591 9/60 589 8/58 5PaO2(mmHg)76 1884 1593 15106 14*PaCO2(mmHg)58 2152 2047 1244 8*注：与注：与NCPAP前相比，前相比，*P0.05，*P 0.01总总 结结“组织灌注参数的动态评估组织灌注参数的动态评估”是贯穿于整是贯穿于整个循环调整的核心理念个循环调整的核心理念 对右心功能不全的患儿要特别注意对右心功能不全的患儿要特别注意“心心肺之间的相互作用肺之间的相互作用”，尤其要重视机械尤其要重视机械通气参数的调整对肺血管阻力的直接影通气参数的调整对肺血管阻力的直接影响响 腹膜透析、延迟关胸、腹膜透析、延迟关胸、ECMOECMO技术在严重技术在严重低心排的救治中有着无可替代的作用低心排的救治中有着无可替代的作用