颅内和椎管内血管性疾病

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1、颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病1 了解急性出血性脑血管病的种类、病因。了解急性出血性脑血管病的种类、病因。2 掌握动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、掌握动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、高血压脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原则。高血压脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原则。自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断临床表现临床表现脑动脉瘤脑动脉瘤脑瘤卒中脑瘤卒中发病年龄发病年龄出血前症状出血前症状血压血压复发出血复发出血意识障碍意识障碍脑神经麻痹脑神经麻痹偏瘫偏瘫眼症状眼症状CT检查检查脑血管造影脑血管造影40-60岁

2、岁无症状或动无症状或动眼神经麻痹眼神经麻痹正常或增高正常或增高常见常见多较严重多较严重II-VI脑神经脑神经少见少见玻璃体出血玻璃体出血蛛网膜下腔蛛网膜下腔高密度高密度动脉瘤动脉瘤35岁以下岁以下常见癫痫发作常见癫痫发作正常正常年出血率年出血率2%较重较重无无较常见较常见可同向偏盲可同向偏盲增强可见增强可见AVM影影动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形50岁以上岁以上高血压史高血压史增高增高可见可见较重较重少见少见多见多见眼底动脉硬化眼底动脉硬化脑萎缩或脑梗脑萎缩或脑梗死灶死灶脑动脉粗细不均脑动脉粗细不均动脉硬化动脉硬化30-60岁岁颅内压高和颅内压高和病灶症状病灶症状正常正常少见少见较重

3、较重颅底肿瘤常见颅底肿瘤常见常见常见视乳头水肿视乳头水肿增强后可见脑瘤影增强后可见脑瘤影有时可见肿瘤阴影有时可见肿瘤阴影大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉颈内动脉颈内动脉基底动脉基底动脉前交通动脉前交通动脉椎动脉椎动脉大脑前动脉大脑前动脉后交通动脉后交通动脉分类：分类：先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性好发年龄：好发年龄：40-60岁中老年者岁中老年者好发部位：好发部位：颅底血管分歧部颅底血管分歧部Willis动脉环的前部动脉环的前部 80%颈内动脉颈内动脉30%大脑前动脉大脑前动脉30%大脑中动脉大脑中动脉20%椎动脉、基底动脉椎动脉、基底动脉5%其它

4、其它15%破裂主要原因：破裂主要原因：脑血管自身的老化脑血管自身的老化与血压有关与血压有关其它因素其它因素脑膜刺激症状脑膜刺激症状意识障碍意识障碍*体温上升体温上升脑内、脑室内血肿脑内、脑室内血肿交通性脑积水交通性脑积水脑血管痉挛脑血管痉挛颅外症状颅外症状其它其它(主要由蛛网膜下腔出血的程度决定主要由蛛网膜下腔出血的程度决定)头痛头痛*恶心、呕吐恶心、呕吐颈强直颈强直步行障碍、痴呆、尿失禁步行障碍、痴呆、尿失禁偏瘫偏瘫失语失语意识障碍等意识障碍等心律失常心律失常(窦性心动过缓窦性心动过缓 67%)视网膜出血视网膜出血 20-40%CT*发病发病5日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血日以内时多可诊断蛛

5、网膜下腔出血*即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在DSA注意：注意：*有必要行全面的血管检查有必要行全面的血管检查*进行详细的检查进行详细的检查(采用扩大摄影、立体摄影、回转摄影等采用扩大摄影、立体摄影、回转摄影等)*发病后发病后6小时以内行脑血管摄影有再破裂危险小时以内行脑血管摄影有再破裂危险3D-CT Angiography再出血再出血脑血管痉挛脑血管痉挛脑积水脑积水绝对安静卧床绝对安静卧床控制血压控制血压去除外界刺激及心理负担去除外界刺激及心理负担早期手术早期手术 补充血容量补充血容量高血压疗法高血压疗法3H 疗法疗法术中、术后脑池灌流术中、术后脑池灌

6、流药物预防药物预防 脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术(V-P shunt)早期手术的优点：早期手术的优点：*可防止再出血可防止再出血*可去除蛛网膜下腔血肿可去除蛛网膜下腔血肿*可开始实行可开始实行3H疗法疗法*粘连轻微，较易行夹闭术粘连轻微，较易行夹闭术脑动脉瘤脑动脉瘤ClipAcom-AN视神经视神经(左侧左侧)Rt.MCA-ANLt.MCA-AN颅内和椎管内动静脉畸形颅内和椎管内动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形 Arteriovenous malformations，AVM海绵状血管瘤海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma毛细血管扩张毛细血管扩张 Telangiectases静脉

7、畸形静脉畸形 Venous malformations静脉曲张静脉曲张 Varices颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形*病因：病因：先天性先天性脑血管异常脑血管异常*形成原因：形成原因：*好发年龄：好发年龄：20 40岁岁*好发部位：好发部位：顶叶、额叶、颞叶顶叶、额叶、颞叶*畸形血管团间杂有变性的脑组织畸形血管团间杂有变性的脑组织*病变周围脑组织因缺血而萎缩病变周围脑组织因缺血而萎缩脑沟型脑沟型脑回型脑回型颅内动静脉畸形临床表现颅内动静脉畸形临床表现血管扩张血管扩张血管破裂血管破裂盗血现象盗血现象周围脑组织周围脑组织破坏相对缺血破坏相对缺血SAH脑内血肿脑内血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿运动感觉功

8、能减退运动感觉功能减退失语、偏瘫、偏盲失语、偏瘫、偏盲与部位有关的症状与部位有关的症状AVM颅内动静脉畸形临床表现颅内动静脉畸形临床表现1 出血出血2 抽搐抽搐3 头痛头痛4 神经功能缺损神经功能缺损5 其他症状体征其他症状体征成人成人21-67%以抽搐为首发症状以抽搐为首发症状一半以上发生于一半以上发生于30岁前岁前多见于额、颞部多见于额、颞部AVM与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有关与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有关与与AVM小量出血、脑积水、颅内压增高有关小量出血、脑积水、颅内压增高有关颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形影像学诊断影像学诊断1 CT2 MRI3 AG未破裂未破裂AVM：混合密度、

9、高密度；钙化混合密度、高密度；钙化+；周围改变；周围改变病灶被增强；境界不规则；不均一病灶被增强；境界不规则；不均一破裂破裂AVM：大脑皮质下高密度区；大脑皮质下高密度区；SAH三维立体增强三维立体增强MRA术中所见术中所见颅内动静脉畸形的治疗颅内动静脉畸形的治疗1 手术切除手术切除2 放射治疗放射治疗3 介入神经放射治疗介入神经放射治疗4 各种治疗后的复查各种治疗后的复查术前术前1-2周，应用周，应用IBCA胶胶了解治疗情况了解治疗情况AVM的重症度分类的重症度分类(Spetzler等，等，1986)特征特征分数分数大小大小小小(6cm)脑机能脑机能无无有有引流静脉引流静脉表浅表浅深部深部1

10、230101颅内动静脉畸形治疗方法的选择颅内动静脉畸形治疗方法的选择影像诊断确诊影像诊断确诊Spetzler评分分级评分分级III 级级IV 级级放射治疗放射治疗症候性症候性非症候性非症候性保守治疗保守治疗AVM脊髓血管畸形脊髓血管畸形*性差：性差：男性男性 女性女性*好发年龄：好发年龄：20-40岁岁（80%）*主要病种：主要病种：AVM、海绵状血管瘤海绵状血管瘤*病情发展病情发展缓慢缓慢*好发部位：好发部位：下胸下胸-腰腰-骶段骶段脊髓血管畸形临床表现脊髓血管畸形临床表现1 脊髓受压脊髓受压2 出血出血3 急性疼痛急性疼痛4 其它：其它：间歇性跛行、四肢力弱、间歇性跛行、四肢力弱、瘫痪、括

11、约肌障碍瘫痪、括约肌障碍脊髓血管畸形脊髓血管畸形诊断和治疗诊断和治疗诊断诊断1 脊髓碘油造影脊髓碘油造影2 MRI3 脊髓血管造影脊髓血管造影治疗治疗手术切除为主手术切除为主介入治疗介入治疗Th7L1AT M53AV fistulasingle coil type颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘Carotid-cavernous fistula病因病因海绵窦和静脉通路的上方视海绵窦和静脉通路的上方视海绵窦部颈内动脉近旁构造海绵窦部颈内动脉近旁构造颈动脉海绵窦瘘的临床表现颈动脉海绵窦瘘的临床表现1 颅内杂音颅内杂音2 突眼突眼3 眼球搏动眼球搏动4 眼球运动障碍眼球运动障碍5 三叉神经障碍三叉神经障

12、碍6 眼底征象眼底征象如机器轰鸣声如机器轰鸣声持续性持续性压迫患侧颈总动脉可减低或消失压迫患侧颈总动脉可减低或消失数日内显著，后可停止进展数日内显著，后可停止进展结膜充血水肿结膜充血水肿眼睑充血、水肿、外翻眼睑充血、水肿、外翻眶部及额部静脉怒张、搏动眶部及额部静脉怒张、搏动可累及双侧可累及双侧见于见于85-90%患者患者第一支常被侵犯第一支常被侵犯疼痛、角膜感觉减退疼痛、角膜感觉减退视乳头水肿视乳头水肿视网膜血管扩张、出血视网膜血管扩张、出血视神经萎缩视神经萎缩视力下降、失明视力下降、失明颈动脉海绵窦瘘的诊断颈动脉海绵窦瘘的诊断颈内动脉与海绵窦产生短路颈内动脉与海绵窦产生短路压迫健侧颈内动脉，

13、可发现瘘口压迫健侧颈内动脉，可发现瘘口IC床突上段、床突上段、MCA、ACA不易充盈不易充盈海绵窦、蝶顶窦、眼静脉等在动脉期显影并扩张海绵窦、蝶顶窦、眼静脉等在动脉期显影并扩张SAI T M3197年年4月月18日日9点点 无诱因突发剧烈头痛，右眼睑肿胀及杂音。无诱因突发剧烈头痛，右眼睑肿胀及杂音。查体：右眼球突出；无视力障碍，右查体：右眼球突出；无视力障碍，右III、IV、VI颅神经麻痹。颅神经麻痹。KB.R F6498年年7月开始出现右眼球充血和眼球突出月开始出现右眼球充血和眼球突出颈动脉海绵窦瘘的治疗颈动脉海绵窦瘘的治疗1 介入神经放射治疗介入神经放射治疗2 带线肌瓣颈内动脉栓塞术（放风筝法）带线肌瓣颈内动脉栓塞术（放风筝法）开颅铜丝导入海绵窦手术开颅铜丝导入海绵窦手术