第六章溶血性贫血

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1、概念 由于红细胞破坏过多，速度过快，超过骨髓造血代偿能力时，所发生的一种贫血。（指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程）。如果红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓能够代偿时，可以不出现贫血(称为溶血性疾病)。仅当溶血程度超过造血代偿能力时，才发生溶血性贫血。伴有的黄疸称溶血性黄疸，黄疸的有无除决定于溶血程度外，还和肝处理胆红素的能力有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疸。临床分类临床分类 一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血红细胞内部异常所致的溶血性贫血（先天性遗传）1.遗传性红细胞膜结构与功能缺陷：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性棘细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等。2.遗传性红细胞

2、内酶缺乏 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏，丙酮酸激酶缺乏等。3.遗传性血红蛋白病 珠蛋白肽链量的异常一海洋性贫血；珠蛋白肽链质的异常异常血红蛋白病。4.获得性细胞膜锚连膜蛋白(GPI)异常 阵发性唾眠性血红蛋白尿。5.自身免疫性溶血性贫血：由于特异性免疫调节机能发生变异，产生了针对自身红细胞的抗体和（或）活化的补体，与红细胞膜表面本身抗原相作用，通过巨噬细胞的吞噬作用而破坏增速，寿命缩短。二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血红细胞外部因素所致的溶血性贫血（后天获得性）1.物理与机械因素 大面积烧伤、心瓣膜钙化狭窄、心脏人工瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。2.化学因素 苯肼、蛇毒等。3.感

3、染因素 见于疟疾、支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等。4.免疫因素 新生儿溶血性贫血，血型不符的输血反应，自身免疫性溶血性贫血(温抗体或冷抗体型)药物性免疫性溶血性贫血(奎尼丁、青霉素、甲基多巴等)。发病机制发病机制一、红细胞易于破坏寿命缩短 (一)红细胞膜的异常 红细胞膜主要由双层脂质及蛋白质两大部分组成。膜蛋白质包括收缩蛋白、肌动蛋白、锚连蛋白、载体及各种酶等，形成膜支架；脂类中则以胆固醇和磷脂为主。细胞膜结构的正常，是保持红细胞的可变性和柔韧性的重要条件，而红细胞膜的完整性则又和红细胞酶及能量代谢有密切关系。红细胞膜的异常可有以下4种：1.红细胞膜对阳离子通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏

4、，红细胞内k+漏出，Na+增加等从而使红细胞的稳定性发生破坏。2.红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体统破坏，使红细胞易在单核巨噬细胞系统内破坏。如自身免疫性溶血性贫血等。3.红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在单核吞噬细胞系统内遇到破坏。4.红细胞膜化学成分的改变，如无脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，使红细胞呈棘形。(二)血红蛋白的异常 1.由于血红蛋白分子结构的异常(如HbS等)，使分子问易发生聚集或形成结晶，导致红细胞硬度增加，无法通过直径比它小的微循环而被单核吞噬细肥所吞噬。2.不稳定血红蛋白病和磷

5、酸戊糖旁路的酶缺陷等由于氧化作用破坏血红蛋白，导致海因小体形成。这种含有坚硬珠蛋白变性小体的红细胞，极易被脾索阻滞而清除。(三)机械性因素 (如病理性瓣膜(钙化性主动脉瓣狭窄等)、人工机械瓣膜等对红细胞的机械性损伤。弥散性血管内凝血在微血管内形成纤维蛋白条索当循环的红细胞被钻附到网状结构的纤维蛋白条索上以后，由于血流不断冲击，引起破裂。如红细胞强行通过纤维蛋白条索间的网孔时，也可受到机械性损伤而溶血，临床称为微血管病性溶血性贫血。二、异常红细胞破坏的场所 (一)血管内溶血 见于血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。此时红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释放而引起症状。血管内溶

6、血起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿。(二)血管外溶血 即由单核吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。血管外溶血起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。原位溶血原位溶血 在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释人血循环之前己在骨髓内破坏称为原位溶血，或称为无效性红细胞生成。其本质也是一种血管外溶血，严重时可伴有黄疸。三、异常红细胞的清除 1.血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出、形成血红蛋白尿。2.血管外溶血：红细胞被单核吞噬细胞系统所吞噬裂

7、解，释出的血红蛋白可分解为铁、珠蛋白和卟啉。卟啉则分解为游离胆红素后者在肝细胞中形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素，经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收后进入血循环，其中大多通过肝重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成所谓“粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环”。小部分类胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。正常成人每天排出尿胆原量小于4mg。临床表现临床表现1.急性溶血性贫血 急性溶血常起病急骤。如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疽。严重者出现周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管阻塞

8、及肾小管细胞坏死，最终导致急性肾衰竭。2.慢性溶血 起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疽、肝脾大三个特征。可继发胆石症和小腿溃疡。实验室检查实验室检查 提示红细胞破坏的实验室检查目的：1确定溶血证据2确定溶血部位3寻找溶血病因(一)血管外溶血时提示红细胞破坏的检查1.高胆红素血症 大量溶血时，血清游离胆红家增高为主。2.粪胆原排出增多 正常人每日粪便内排出粪胆原虽为4080mg/日。当血红蛋白大量分解时，每日类胆原排泄量可增至400一1000mg/日。3.尿胆原排出增多 正常人24小时从尿中排出的尿胆原为05.9mol/24h。急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。(二)血管内溶血时提示红细胞破

9、坏的检查 1血红蛋白血症 正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约110mg/L。当大量溶血时，主要是急性血管内溶血，可高达1000mg/L以上。2血清结合珠蛋白（拟血红蛋白转运蛋白）降低 正常血清中含量为0.51.5g/L。3血红蛋白尿 当血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量时，多余的血红蛋白即可从肾小球滤出。一般血浆中游离血红蛋白量大于1300mg/L时，临床出现血红蛋白尿。尿隐血与尿蛋白阳性。4含铁血黄素尿 被肾小管重吸收的游离血红蛋白，在肾曲小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁及珠蛋白。超过肾小管上皮细胞所能输送的铁，以铁蛋白或含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内，当细胞脱落随尿排出，即成为含铁

10、血黄素尿。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查(一)网织红细胞增多 溶血性贫血时因血红蛋白的分解产物刺激造血系统导致骨髓幼红细胞代偿增生，网织红细胞一般可达0.05一O.2。(二)周围血液中出现幼红细胞 约1左右，主要是晚幼红细胞。此外在严重溶血时尚可见豪胶小体和幼粒细胞。(三)骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞最多。形态多正常。X线检查显示扁骨，甚至长骨有髓腔的扩大和骨皮质变薄。三、提示红细胞寿命缩短的证据(一)红细胞的形态改变 血片中可见畸形红细胞增多。球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。(二)吞噬红细胞现象及自身凝集反应 自身抗体、补体等吸

11、附在红细胞膜上后可引起吞噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。上述提示红细胞有溶血现象。(三)海因小体 经体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光小体分布在红细胞膜上。海因小体海因小体是受损红细胞内的一种包涵体，是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，见于不稳定血红蛋白病、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症(四)红细胞渗透性脆性增加(五)红细胞寿命缩短 红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。32PDFP或3HDFP(二异丙基氟代磷酸酯)和红细胞膜上乙酰胆碱紧密结合，可用以测定红细胞寿命。1.有红细胞破坏过度，幼红细胞代偿增生2.虽然幼红细胞极度增生，但有持续贫血3.贫

12、血发生速度超过造血细胞功能者4.有血红蛋白尿或其他血管内溶血证据者。以上任一情况可以肯定溶血性贫血的诊断以上任一情况可以肯定溶血性贫血的诊断。鉴别诊断 1.如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。2.抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。3.抗人球蛋白试验阴性血中发现大量球形红细胞患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。4.周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之

13、。5.患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症。6.有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。治疗治疗 治疗溶血性贫血的合理的方法是纠正贫血的原因，如无法纠正病因则针对发病机制进行治疗。1.去除病因 如药物或食物诱发的溶血性贫血停用药物后，溶血很快停止，血红蛋白也迅速恢复正常。2.药物治疗 糖皮质激索及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血 3.输血 输注洗涤红细胞并合用铁螯合剂4.脾切除术 适于遗传性球形细胞增多症，需要较大剂量糖皮质激素维持治疗的自身免疫性溶血性贫血5.造血干细胞移植：骨髓移植、脐血移植、异基因造血干细胞移植（地中海贫血、异常血红蛋白病、PNH）