心脏电生理与消融术基础课件

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1、心脏电生理与消融术基础心脏电生理与消融术基础.内容简介内容简介电生理产品及临床应用消融方法心脏电生理基础心脏电生理基础心脏电生理基础电生理研究需要具备的基本知识电生理研究需要具备的基本知识 心脏解剖和X光影像 心电活动及电信号记录 ECG 心电向量 心腔内电图EGM 快速心律失常发病机制 电生理检查和治疗的基本方法 电生理所需电极导管和设备.一、心脏电生理基础一、心脏电生理基础 心脏电生理发展史 心脏电生理所需设备 心脏解剖及X线影像 心脏电生理检查与射频消融术的适应症 心脏电生理检查基础和方法.1855年Kollicker和Mueller 发现青蛙心脏的跳动能够引起蛙腿的收缩运动 自1842

2、年起,生理学家在体和 离体动物实验中陆续发现心脏 的舒缩活动伴随着电活动 但直到20世纪60年代,Scherlag 等经导管记录到心腔内希氏束 电图 心脏程序电刺激技术导致心电生理研究产生质的变化 心脏各种电生理现象和多种心律 失常的机制得到了充分的阐明 国外临床心电生理的发展国外临床心电生理的发展.国外临床心电生理的国外临床心电生理的发展发展 1979年，Vedel用希氏束电极导管为一例患者做直流电复律时意外损伤了患者的房室传导，不幸的并发症却证实了直流电可以破坏心脏的传导组织 1982年，Shienman和Gallagher应用直流电消融术成功根治室上速 1986年，Huang应用射频消融

3、术根治房室结双径路引起的室上速.中国大陆临床心电生理的发展概述中国大陆临床心电生理的发展概述1973年，孙瑞龙等，希氏束电图的研究年，孙瑞龙等，希氏束电图的研究1978年，马德瓒等，国内首次成功进行房室旁路的外科手术切断术年，马德瓒等，国内首次成功进行房室旁路的外科手术切断术1979年，苏州医学院蒋文平教授率先在国内开展经食道心房调搏术年，苏州医学院蒋文平教授率先在国内开展经食道心房调搏术1983年，黄元铸等，经导管直流电消融阻断了希氏束传导，根治一例顽固性室上速年，黄元铸等，经导管直流电消融阻断了希氏束传导，根治一例顽固性室上速1990年，黄定九、陈润芬应用自制消融导管，在国内首先治疗房室结

4、双径路伴发的室上速年，黄定九、陈润芬应用自制消融导管，在国内首先治疗房室结双径路伴发的室上速1993年，胡大一等单中心经导管射频消融术逾千例年，胡大一等单中心经导管射频消融术逾千例1998年，马长生等，肺静脉点消融治疗房颤年，马长生等，肺静脉点消融治疗房颤.临床电生理发展史临床电生理发展史 第一阶段：心脏电生理检查方法学的形成第一阶段：心脏电生理检查方法学的形成 经静脉导管法记录希氏束电图经静脉导管法记录希氏束电图(1969,Dr.Scherlag)心脏程序电刺激技术心脏程序电刺激技术(1967,Dr.Durrer;1971,Dr.Wellens)第二阶段：研究心律失常发生的机制第二阶段：研究

5、心律失常发生的机制 心律失常折返机制心律失常折返机制 冠心病室速的解剖学基础和心电学机制冠心病室速的解剖学基础和心电学机制 第三阶段：辅助和直接治疗心律失常第三阶段：辅助和直接治疗心律失常 ICD治疗预防猝死的发生治疗预防猝死的发生(1980,Dr.Mirowski)经导管射频消融治疗快速心律失常经导管射频消融治疗快速心律失常(1985,Dr.Borggreffe).一、心脏电生理基础一、心脏电生理基础 心脏电生理发展史 心脏电生理所需设备 心脏解剖及X线影像 心脏电生理检查与射频消融术的适应症 心脏电生理检查基础和方法.耗材耗材射频消融导管射频消融导管标测导管标测导管穿刺针，鞘穿刺针，鞘电电

6、 缆缆 线线电生理刺激仪电生理刺激仪 电生理记录仪电生理记录仪电生理导管室设备配置电生理导管室设备配置射频消融仪射频消融仪电生理工作站电生理工作站备注备注：除颤器；心肺复苏设备；血压、氧饱和度监护仪等.复杂心律失常手术复杂心律失常手术-三维标测三维标测.复杂心律失常手术复杂心律失常手术-三维标测三维标测Ensite System.根据消融方法的不同：冷根据消融方法的不同：冷/热消融热消融冷冻消融仪射频消融仪.一、心脏电生理基础一、心脏电生理基础 心脏电生理发展史 心脏电生理所需设备 心脏解剖及X线影像 心脏电生理检查与射频消融术的适应症 心脏电生理检查基础和方法.通往心脏的动通往心脏的动/静脉

7、血管静脉血管.心脏解剖心脏解剖.左右心室的位置关系左右心室的位置关系.心的外形心的外形一底一尖二面三缘四沟：心底：心尖：胸肋面、膈面胸肋面、膈面：下缘、右缘、左缘下缘、右缘、左缘：冠状沟、前室间沟、后室间沟冠状沟、前室间沟、后室间沟、房间沟心尖胸肋面膈面心底右冠状动脉/冠状沟前室间支/沟后室间支/沟心尖切迹房室交点.传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（左侧）传导系统解剖示意图（左侧）冠状窦开口冠状窦开口卵圆窝卵圆窝.左房室口主动脉口窦部窦部（左心室流入道）主动脉前庭主动脉前庭（流出道）二尖瓣前瓣为界二尖瓣前尖二尖瓣后尖腱索肉柱因二尖瓣环、二尖瓣、腱索和乳头肌

8、在功能和结构上密切关连，故合称二尖瓣二尖瓣复合体复合体。主动脉瓣主动脉窦左右冠状动脉开口乳头肌左心室左心室.冠状静脉冠状静脉血液经冠状窦直接回流至右房.Medtronic Confidential For Training Purposes Only纵膈正面观纵膈正面观右侧膈神经左侧膈神经.Medtronic Confidential For Training Purposes Only右侧膈神经靠近右侧肺静脉消融右侧肺静脉时，一定要监测膈神经功能Posterior view of left and right atriaRSPV=右上肺静脉LA=左房RA=右房CS=冠状窦LV=左室.卵圆窝卵

9、圆窝 房间隔上很薄的一层，通过卵圆窝行房间隔穿刺，到达左房。Medtronic Confidential For Training Purposes Only卵圆窝卵圆窝.Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Medtronic Confidential For Training Purposes Only.房间隔穿刺房间隔穿刺.左侧肺静脉相邻结构左侧肺静脉相邻结构Medtronic Confidential For Training Purposes Only.独立肺静脉开口独立肺静脉开口 vs 共干共干Medtronic Con

10、fidential For Training Purposes Only.肺静脉解剖变异肺静脉解剖变异.投照体位 后前位（正位）左前斜位（45）右前斜位（30）心脏影象学心脏影象学.心脏不同体位的心脏不同体位的X光影像光影像LAO：左前斜APLeft Lateral RAO：右前斜.心脏不同体位的心脏不同体位的X光影像光影像AP RAOLAO.后前位心脏影象学心脏影象学.右前斜位右前斜位心脏影象学心脏影象学.Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.左前斜位左前斜位.一、心脏电生理基础一、心脏电生理基础 心脏电生理发展史 心脏电生理所需设备 心脏解剖及

11、X线影像 心脏电生理检查与射频消融术的适应症 心脏电生理检查基础和方法.早搏:房性/房室交界性/室性心动过速:窦性/室上性/室性扑动和颤动房扑/房颤;室扑/室颤快速性心律失常缓慢窦性心律失常:窦缓/窦停/窦房阻滞/病窦综合征房室交界性心律室性自主心律传导阻滞:房室传导阻滞室内传导阻滞缓慢性心律失常心律失常的分类心律失常的分类.快速心律失常的产生部位快速心律失常的产生部位.心律失常发生机制心律失常发生机制心律失常发生机制：A，B，A+B.临床电生理检查的适应证临床电生理检查的适应证 缓慢性心律失常 快速性心律失常 指导药物治疗 指导非药物治疗:RFCA ICD.临床电生理检查的目的临床电生理检查

12、的目的 心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制 心律失常的诊断根据心律失常的诊断根据 心律失常治疗方案的确定心律失常治疗方案的确定 心律失常的治疗效果验证心律失常的治疗效果验证 心脏起搏与传导功能评价心脏起搏与传导功能评价 心动过速机制研究心动过速机制研究 抗心律失常药物试验抗心律失常药物试验 指导心律失常的非药物治疗指导心律失常的非药物治疗.射频消融术射频消融术适应症：适应症：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速SVT 心慌突发突止，持续数分钟至数小时不等，发作时心电图可明确诊断心慌突发突止，持续数分钟至数小时不等，发作时心电图可明确诊断 预激综合症预激综合症WPW 普通心电图就可明确

13、诊断，如伴有心慌或房颤则应行射频消融普通心电图就可明确诊断，如伴有心慌或房颤则应行射频消融 心房扑动心房扑动AFL和房性心动过速和房性心动过速AT 心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断特发性室性心动过速特发性室性心动过速VT 无其它器质性心脏病，心慌时常伴有无其它器质性心脏病，心慌时常伴有眩晕眩晕，有时有晕厥，有时有晕厥 心房纤颤心房纤颤AF包括阵发性包括阵发性PAF 持续性，反复心慌，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤持续性，反复心慌，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其射频消融成功率没有其它它类型心动过速成功率高

14、，但仍是房颤的一种重类型心动过速成功率高，但仍是房颤的一种重要治疗手段；要治疗手段；室性早搏室性早搏PVC 症状明显频发室性早搏，经药物控制不佳者。症状明显频发室性早搏，经药物控制不佳者。.快速性心律失常快速性心律失常的机制的机制 激动发生异常 触发机制 折返.Sinus nodeAV nodeHis bundle激动发生异常激动发生异常SN自律性自律性.异位自律性异位自律性心房早搏(APC).折返折返(Reentry)正常情况下的折返环.折返折返单向阻滞.折返折返沿折返环传导.折返折返此处已经脱离不应期.折返折返 折返条件 折返环 传导减慢 单向阻滞折返时间折返环路上任何部位的不应期.折返折

15、返折返得以继续进行.房室旁道房室旁道&传导途径传导途径.预激综合征（预激综合征（Wolff-Parkinson-White(WPW)Syndrome）.WPW旁道参与心动过速机制旁道参与心动过速机制.预激综合征 旁道的位置.旁道折返方向时的不同旁道折返方向时的不同ECG表现表现.AVNRT发生机制发生机制.AVNRT 的模拟路径的模拟路径.一、心脏电生理基础一、心脏电生理基础 心脏电生理发展史 心脏电生理所需设备 心脏解剖及X线影像 心脏电生理与射频消融术的适应症 心脏电生理检查基础和方法.这么快的心电图，您知道是什么吗？这么快的心电图，您知道是什么吗？.室上速不是消融成功率很高吗，做消融！室

16、上速不是消融成功率很高吗，做消融！不知道，怎么办？不知道，怎么办？就算我知道是室上速，怎么办？就算我知道是室上速，怎么办？消融哪里？消融哪里？.电生理检查目的电生理检查目的 研究心律失常的发生机制电生理检查目的：从窦房结、心房、房室结、希浦系统和心室及其相关的结构如肺静脉等心脏的各个层面各个层面进行检查，确定正常或异常。选择心律失常的治疗方法窦房结房室结房室束右束支左束支.心内电生理检查心内电生理检查食道调搏食道调搏心脏电生理检查方式心脏电生理检查方式.标测电极标测电极.电生理检查：电生理检查：体表心电图及心内导联的选择体表心电图及心内导联的选择 体表一般选择三个相互垂直的导联，即I、AVF和

17、V1导联 心内导联：高位右房、希氏束、冠状窦及右室导管希氏束、冠状窦及右室导管 房扑：Halo导管 房颤：Lasso导管.检查前注意事项检查前注意事项尽可能收集完整的病史资料，如静息/心律失常发作时的心电图心电图；若病人在服用抗心律失常药物，术前可能需要停用药物5个半衰期以上，以免影响电生理检查的结果；.操作程序操作程序血管穿刺血管穿刺导管放置导管放置电生理检查电生理检查.穿刺及导管放置（穿刺及导管放置（1）穿刺部位选择：穿刺部位选择：颈内静脉；锁骨下静脉；双侧股静、动脉 电极导管的放置电极导管的放置 标测电极标测电极一般都放：冠状窦、希氏束、右室心尖冠状窦、希氏束、右室心尖及高位右房，全部通

18、过静脉系统；消融导管消融导管则根据心律失常类型选择通路；.穿刺及导管放置（穿刺及导管放置（2）消融导管消融导管根据心律失常类型选择通路 左侧左侧旁道或室早（室速）：由股动脉逆行入左心室 右侧右侧旁道、双径或室早（室速）：由股静脉入右房、右室 房颤房颤：由股静脉经房间隔穿刺入左房 房扑房扑：由股静脉入右房.股动、静脉穿刺股动、静脉穿刺.颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺.锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺.标测电极放置的最终位置标测电极放置的最终位置1.记录到的心电信号通过尾线尾线输入到记录仪（多导仪）中2.通过标测导管的任何 一个电极都可以进行刺激图示：心腔内标测电极的位置图示：心腔内标测电极的位置.正常的心

19、脏激动顺序正常的心脏激动顺序-向心性分布向心性分布 房室结传导特性：房室结传导特性：递减传导 随着刺激频率的加快，传导时间延长，甚至出现传导阻滞-文氏现象 向心性分布 以间隔部为中心的兴奋扩散方式.记录的心内信号及向心性传导记录的心内信号及向心性传导.希氏束电图希氏束电图记录整个传导通道，心房，希氏束和心室。记录整个传导通道，心房，希氏束和心室。引导作用，防止误消融希氏束。引导作用，防止误消融希氏束。位置在三间瓣环，间隔部位。位置在三间瓣环，间隔部位。了解阻断点了解阻断点,可以判断是否需要做起搏器可以判断是否需要做起搏器.经房室结前向传导的递减特征经房室结前向传导的递减特征.刺激技术刺激技术刺

20、激单位：刺激单位：频率和间期（或周长）（两者呈反比关系）例如：起搏周长400ms，指起搏频率为60000/400=150次/分刺激强度和脉宽：刺激强度和脉宽：绝大多数电生理实验室采用起搏阈值的24倍（单位：mA或V）的刺激强度和12ms的刺激脉宽.1.直接刺激（S1S1）：固定频率或周长进行起搏刺激，时间可长可短S1S1S1S1S1S2S1S1S1S1S2S32.早搏刺激（S1S2或S1S2S3等）：在一固定数目的刺激后引入一周长较短的刺激（一般8+1）刺激方法刺激方法.3.Ramps刺激：通常采用频率递增或间期递减刺激4.RS2刺激：在感知自身心率48次后发放一个期前刺激RS2.拖带刺激拖带

21、刺激-以较心动过速更快的频率起搏，起搏停止后心动过速未终止，恢复到本身固有的频率称之为拖带。其主要用于其主要用于判断心律失常的机制。最常见快速心律失常的机制是折返折返（功能性或解剖性），现在电解剖标测技术可清楚看出心动过速是局灶或折返性，此技术出现前，常用手段为拖带。补充：补充：.完整电生理检查步骤完整电生理检查步骤1 基础间期测量基础间期测量2 窦房结功能检查窦房结功能检查3 心房刺激心房刺激4 心室刺激心室刺激心动过缓心动过缓心动过速心动过速.一、基础间期测量一、基础间期测量 无需电刺激，静息状态下记录希氏束电图，结合体表获得PA，AH，H，HV间期（单位：ms）的信息正常范围正常范围PA

22、间期间期AH间期间期H间期间期HV间期间期基础1045 5513010253055 备注：备注：HV：希氏束电图：希氏束电图H波起点至所有导联最早心室波起点至所有导联最早心室波（波（QRS波或波或V波）起点，通常是体表导联波）起点，通常是体表导联QRS波最早波最早虽无临床症状，但电生理检查发现虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期间期100ms（永久性起搏器植入证据：永久性起搏器植入证据：IIa类类 B级级）.包括窦房结恢复时间和窦房结传导时间。窦房结恢复时间测量方法测量方法：用100175次/分的频率长时间（通常是60s）心房起搏超速抑制窦房结，突然终止起搏观察窦房结重新恢复激动所需的时间。

23、正常值通常小于1500ms 校正的窦房结恢复时间：更准确更准确 计算方法：测得的窦房结恢复时间-窦性PP间期，正常值550600ms。二、窦房结功能检查二、窦房结功能检查有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（永久性起搏器植入证据：IIa 类 C 级）.三、心房刺激三、心房刺激主要评价传导不应期和诱发心动过速主要评价传导不应期和诱发心动过速1.心房直接刺激，判断前向传导（2:1文氏）（若刺激激进，任何人均可能诱发房颤）；2.心房早搏刺激用于测量不应期（心房/房室结/旁道）和诱发心动过速；.心房早搏刺激（心房早搏刺激（S1S2），一般），一般AH间期逐渐延长，呈平滑曲间期逐

24、渐延长，呈平滑曲线，直至房室传导阻滞；线，直至房室传导阻滞；跳跃现象提示存在房室结慢径路提示存在房室结慢径路.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速.四、心室刺激四、心室刺激1、室房逆传检测、室房逆传检测对于逆向传导正常的人，最早的心房激动波出现在希氏束电图上，即经快径逆传，称之为向心型传导；向心型传导；若最早的逆传心房激动波出现在其它部位，产生偏心型传导偏心型传导，可能意味着房室旁路的存在。备注：备注：国内大多数电生理检查实验室在室上性心动过速电生理检查和消融治疗时，习惯先从心室做程序电刺激，如果室房逆传呈偏心型，则说明房室旁路的存在。前向传导和逆向传导前向传导和逆向传导.经旁道逆传的偏心

25、性分布特征经旁道逆传的偏心性分布特征.室房分离室房分离.2、诱发室性心动过速、诱发室性心动过速主要是判断其能否诱发持续性单形性室性心动过持续性单形性室性心动过速速，是否具有重复性（射频消融）。原因不明晕厥，心电生理检查时诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤（ICD植入证据：I类 B）心室刺激心室刺激.电生理检查中常用药物电生理检查中常用药物异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：1.受体激动剂，见效快，半衰期短，可增加心肌收缩力，增加心率；2.静脉用药后提高了基础心率，缩短缩短心脏各个系统组织的不不应期应期，提高心肌和传导系统的传导能力；3.电生理检查时常用于增加室上性和室性心律失常的诱发率，以

26、及验证导管消融是否成功。.心内电图心内电图-正常激动顺序正常激动顺序.心房心房S1S2刺激刺激HIS束电图，示束电图，示A-H延长及右束支阻滞延长及右束支阻滞.右室起搏，右室起搏，ECG呈呈LBBB，HIS电位电位 V-H-A经房室结逆传.右心室起搏显示左侧旁道传导优先右心室起搏显示左侧旁道传导优先经旁道逆传.心房心房S1S2刺激有预激刺激有预激起搏可见明显的预激波.S1S2减至减至300ms示旁道进入不应期示旁道进入不应期.S1S2 340ms，示快径不应期，经慢径传导，示快径不应期，经慢径传导.S1S2诱发诱发AVNRT.各种电生理刺激诱发实例各种电生理刺激诱发实例.正常正常HIS束电图束

27、电图.近端和远端近端和远端HIS束电图束电图.WPW，三尖瓣，三尖瓣9点点A-V融合，右侧壁旁道融合，右侧壁旁道.房早诱发顺向型房早诱发顺向型AVRT.S1S2 340ms,A2H2为为260ms,示快径受阻示快径受阻.S1S2诱发诱发AVNRT.慢径阻断后不能诱发慢径阻断后不能诱发AVNRT.并发症并发症 感染、出血、血肿感染、出血、血肿 血栓、栓塞血栓、栓塞 脉管炎脉管炎 气胸气胸 心脏穿孔心脏穿孔 严重心律失常严重心律失常.内容简介内容简介电生理产品及临床应用消融方法心脏电生理基础消融方法消融方法二、消融方法二、消融方法 根据消融方式不同，分为：内科消融 外科消融 内科消融根据消融能量的

28、不同，分为：射频消融 冷冻消融.射频消融导管射频消融导管 RFCA（射频导管消融）（射频导管消融）A catheter procedure that uses electrical current to generate heat to destroy the fast irregular heartbeats射频消融治疗（射频消融治疗（Radio Frequency）心内消融主要利用射心内消融主要利用射频频电电流流对组织对组织的的热热效效应应，射，射频频电电流流经电经电极极-组织组织界面界面时时，产产生生电电阻阻热热，使局部，使局部组织组织升温，当温度升高达到升温，当温度升高达到6070度度

29、时时，心肌，心肌组织发组织发生生脱水、干燥、凝固、坏死。脱水、干燥、凝固、坏死。射频消融射频消融 射频电流射频电流:射频是指可发射传播的电磁波，简称射频是指可发射传播的电磁波，简称RFRF射频电流，射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。它是一种高频交流变化电磁波的简称。是频率为是频率为0.5MHZ-8 MHZ0.5MHZ-8 MHZ的交流高频电磁波。的交流高频电磁波。交流电（交流电（5060Hz5060Hz），可听声音（），可听声音（2020000Hz2020000Hz）超声波超声波(1.510MHz)(1.510MHz)，微波，微波(10003000MHz)(10003000MHz)射

30、频电流特点：射频电流特点：与直流电相比：与直流电相比：能量低（能量低（50W50W）、电压低（）、电压低（4060V4060V）、频率高（、频率高（500KHz500KHz）。）。电流在小的心内电极和大的背部电极之间流动，对神经和肌肉电流在小的心内电极和大的背部电极之间流动，对神经和肌肉 无刺激作用，病人无明显不适感觉，无需麻醉无刺激作用，病人无明显不适感觉，无需麻醉 能量释放可控，损毁组织均匀、边界清楚能量释放可控，损毁组织均匀、边界清楚.射频消融的生理机制射频消融的生理机制.冷冻消融移除组织的热量冷冻消融移除组织的热量温度最低的地方在导管头端与组织接触面Medtronic Confiden

31、tial For Training Purposes Only.制冷剂制冷剂 液氮液氮-196C 直接应用 氩氩-186C(加压 3000 psi)一氧化氮一氧化氮-89.5C(加压 760 psi)Joule-Thompson 效应 允许多种输送设备，如针形、探针、球囊和夹板（clamps？）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Joule-Thompson效应效应 气体的膨胀（不伴有其他物质的产生或热量的传递）都会伴随温度的变化，在通常的温度和压力下，所有的实际气体在膨胀后都会变冷(除外氢气和氦气)液态NO在输送过程中始终保持高

32、压状态，直至到达导管头端，然后膨胀，由液态变为气态 NO沸点-89CMedtronic Confidential For Training Purposes Only.影响冷冻损伤的因素影响冷冻损伤的因素 温度：越冷越好温度：越冷越好 制冷剂 目前系统使用的是液态(-89.5 C)降温速度降温速度 温度降低越快，越有利于细胞死亡(200C/分 降低)温度降低越慢，越有利于保留细胞功能(1C/分 降低)复温速度复温速度 复温速度越慢，越有利于细胞死亡，因为冰晶会变大，剪力破坏细胞 快速复温增加细胞存活的机会Medtronic Confidential For Training Purposes

33、Only.影响冷冻损伤的可控因素影响冷冻损伤的可控因素 重复冷冻周期 组织贴靠情况 局部热沉 冷冻持续时间Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷冻治疗造成组织损伤的机制冷冻治疗造成组织损伤的机制 低温 冰晶形成（细胞内/外）复温 坏死 凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷冻治疗效果：多个机制冷冻治疗效果：多个机制Baust,Institute of Biomedical Technology,SUNY 2002Hypothermia Ice formation

34、and thawing Coagulation Necrosis Apoptosis0 to-20C-40C&colderMedtronic Confidential For Training Purposes Only.低温低温+32C-0C 从近32C开始（轻度低温）心肌细胞及生物膜开始缺水 离子泵失去转运能力，电生理特性可见：除极速度降低 动作电位幅度降低 动作电位持续时间延长 复极化持续时间延长 传导速度下降Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低温低温如果降温持续时间不超过几分钟，低温造成的损伤完全可以是可逆的：暴露在低温

35、环境时间越短，恢复可能越快。Medtronic Confidential For Training Purposes OnlyBaust,Institute of Biomedical Technology,SUNY 2002.低温效果低温效果Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冰晶形成和复温冰晶形成和复温 细胞外冰晶形成引起细胞脱水和皱缩 细胞内冰晶形成破坏细胞膜，导致细胞死亡 复温过程中，冰晶会形成更大的冰晶，因为剪刀切力而导致细胞膜破裂Medtronic Confidential For Training Purposes

36、Only.Ice Formation 冰晶形成冰晶形成Medtronic Confidential For Training Purposes Only.组织学对比组织学对比Khairy P,et al.Circulation.2003冷冻冷冻1周时周时冷冻损伤（犬模型冷冻损伤（犬模型）-75C 1 x 4 min纤维化均匀纤维化均匀非常非常小的血栓小的血栓内膜完整内膜完整边界清晰边界清晰射频射频+70C 50 W 60s仍然存在出血仍然存在出血纤维开始形成纤维开始形成血栓形成血栓形成内膜破坏内膜破坏Medtronic Confidential For Training Purposes On

37、ly1周时周时射频射频损伤损伤（犬模型（犬模型）.结论：损伤的形成结论：损伤的形成 射频能量通过增加组织热量来造成热损伤射频能量通过增加组织热量来造成热损伤 热电阻加热 传导热量 导致高温凝固性坏死 冷冻消融通过移除热量，对细胞造成直接的损伤冷冻消融通过移除热量，对细胞造成直接的损伤 低温 冰晶形成（细胞内/外）复温 坏死 凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.结论结论：组织学对比组织学对比Medtronic Confidential For Training Purposes Only冷冻能量冷冻能量射频能量射频能量冷冻产生的

38、损冷冻产生的损伤特点：伤特点：血栓非常小 内皮完整 纤维化完全 边界清晰射频造成的损射频造成的损伤特点：伤特点：内皮破坏 血栓形成 仍然存在出血 纤维化开始.冷冻的特点和优势冷冻的特点和优势 低温低温 相邻组织特性的保留相邻组织特性的保留 冷冻粘附冷冻粘附 冷冻镇痛冷冻镇痛Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低温测试安全性和有效性低温测试安全性和有效性低温温度带通常出现在冷冻区域的外围，产生冰冻前冷冻标测模式（最小化细胞内冰晶形成）可以用来测试部位的安全性和有效性Medtronic Confidential For Trainin

39、g Purposes Only.冷冻阵痛冷冻阵痛 减少消融时病人的痛感 射频消融如下部位时，疼痛感加剧：右房峡部 冠状窦 消融手术过程中更舒适 手术的麻醉方式可能会改变 可以减少使用镇痛剂的剂量Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷冻粘附冷冻粘附-导管更稳定导管更稳定Medtronic Confidential For Training Purposes Only.相邻组织功能的保留相邻组织功能的保留 冷冻保留细胞外基质 冷冻不引起变性 冷冻保留相邻组织的 胶原蛋白 弹力蛋白 冷冻消融主要的破坏机制是对细胞直接造成损伤，细胞裂解M

40、edtronic Confidential For Training Purposes Only.冷冻能量冷冻能量穿孔风险穿孔风险更低更低A Randomized Trial Comparing Effects of Radiofrequency and Cryoablation on the Structural Integrity of Esophageal Tissue Evonich-2005 AHA Abstract 射频消融（Blazer II，7060s）vs 冷冻消融（Freezor Xtra）直接应用于猪的食管组织 测量冷冻及射频能量释放在食道组织前、后的“抗断强度”冷冻后，

41、仍然需要基本相同的能量来穿破组织。射频后，需要较少的压力即可穿破组织。Medtronic Confidential For Training Purposes Only.血栓对照研究血栓对照研究Khairy,et al;Lower Incidence of Thrombus Formation With Cryoenergy Versus Radiofrequency Catheter Ablation.Circulation 2003(pre-clinical)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.总结：冷冻消融的特点和益处总结：

42、冷冻消融的特点和益处低温低温-低温区总是出现在冷冻区域的外围，在结冰前出现。冷冻镇痛冷冻镇痛-减少消融过程中患者的疼痛感冷冻粘附冷冻粘附 导管的稳定及精确的组织损伤损伤组织学损伤组织学-冷冻保留细胞外基质Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷冻最佳实践冷冻最佳实践 接触依赖的能量源 很快的“达效时间”（time to effect）重复冷冻周期（Double freeze cycle）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.“导管头端导管头端/组织贴靠好组织贴靠好”的重要

43、性的重要性导管头端与组织贴靠面积越大，移除的热量越多Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Time to Effect达效时间达效时间导管头端接近靶点的最好标志导管头端接近靶点的最好标志ExcellentVery GoodGoodOKMarginalRepositionTry again37C-25C-30C0 sec 10 sec20 sec30 sec-75CMedtronic Confidential For Training Purposes Only.重复冷冻周期重复冷冻周期 第二次冷冻可以使组织降温更快、更广泛，因此可以

44、使得冰晶区域（-20以下）扩大更接近冷冻损伤范围的外圈 复温过程中，已形成冰晶的再结晶作用造成更多的细胞损伤 微循环失败，带到组织的热量减少，使得第二次冷冻造成的损伤更深。Baust,Curr Opin Urol 19:127132,2009 Wolters Kluwer Health|Lippincott Williams&WilkinsMedtronic Confidential For Training Purposes Only.内容简介内容简介电生理产品及临床应用消融方法心脏电生理基础电生理产品及临床应用三、电生理产品介绍及临床应用美敦力电生理产品介绍普通EP导管冷冻消融导管冷冻球囊

45、系统.中国EP产品供应商 J&J:Cordis/Webster消融/标测电极，射频仪 Boston:Ept消融电极，射频仪 Bard消融/标测电极，射频仪 St.Jude：Daig消融/标测电极/各种鞘管 St.Jude：IBI/EPMedsysems消融/标测电极，射频仪 Medtronic:Cryocath/Ablation Frontiers消融电极，标测电极导管，射频仪，冷冻消融导管系统 Osebcar消融/标测电极，射频仪.1.普通普通EP电极电极 标测电极 射频消融导管.十极标测电极十极标测电极(冠状窦电极冠状窦电极)TORQR CSMARINRCS远端可调，是喜欢经股动脉进入的好

46、帮手 十极标测电极连接电缆十极标测电极连接电缆:05514SP.TORQR CS 产品介绍：产品介绍：固定弯曲，管径:5F，特殊金属网状编织 十极电极 电极间距：2/5/2,2/8/2,头电极:1.3mm 可用长度：65cm，90cm.TORQR CS 独特的弯曲设计，避免了导管在冠状窦内的飘移，易于放置冠状窦口 5F 近端及远端结构，易于更深的进入冠状窦产品特点产品特点:TORQR CS型号说明型号说明:041565CS 电极间距 可用长度 弯曲 5=2/5/2 65=65cm 冠状窦弯曲 8=2/8/2 90=90cm 型号型号:041565CS,041590CS 041865CS .RF

47、 ENHANCR II单向温控消融导管单向温控消融导管产品介绍：产品介绍：管径：7F特殊金属网状编织温控电偶型，头电极4 mm弯曲半径：45mm 到 65mm四极，电极间距：2/5/2可用长度：90 cm 到 110 cm.RF ENHANCR II.RF ENHANCR II 产品特点产品特点:可调的单向弯，简单、方便，和同类产品相比，Enhancr II性价比高 张力控制开关，使操作更安全、易固定 头端可控弯曲范围从45mm 到 65mm，适合多种解剖部位的要求，特别是AVNRT 和 AVN 的消融 特殊的手柄设计，使手的操作更轻松、更舒适.RF ENHANCR II型号说明型号说明:31

48、74452347 可用长度 弯曲半径(90)参考 体部硬度 顶端硬度 1=110cm 45=45cm 红把 2=软 2=软 9=90cm 55=55cm 蓝把 3=中等 3=中等 65=65cm 桔把 4=硬 4=硬 型号型号:3174452347,3174552347 3174553347 3974553347,3974653447 .RF ENHANCR II应用指南应用指南 产品型号参考颜色和硬度 常用手术部位 诊断 长度 5533蓝加硬右侧前间隔、前壁、后壁、后间隔、双径路室上速室速90cm110cm 6534桔把加硬侧壁90cm 5523蓝把左侧前壁、侧壁、后壁110cm 4523红

49、把前壁、侧壁、后壁、前间隔 5533蓝加硬 AVNRT-慢径室上速 90cm110cm 6534桔把加硬 90cmRF MARINR MC多功能温控消融导管多功能温控消融导管 产品介绍：产品介绍：管径：7F，特殊金属网状编织温控电偶型，头电极4 mm多方向弯曲，可侧向弯四极，电极间距：2/5/2可用长度：110cm.RF MARINR MC.RF MARINR MC 产品特点产品特点:首个同时具有多方向和侧弯的产品 侧向弯曲提供了精巧的、大幅度的顶端侧向弯曲，减少旋转导管的需要 一个导管具有多种弧度尺寸，可以适合所有解剖部位的要求，减少更换导管的需要.RF MARINR MC 型号说明型号说明

50、:075302 弯曲半径(90)参考颜色 电极间距 3表示:40-60mm 红-蓝 2=2/5/2 4表示:55-75mm 蓝-桔 5=5/5/5 型号型号:075302,075305 075402,075405 .多功能温控消融导管多功能温控消融导管 RF MARINR MCRF MARINR MC40-60mm 40-60mm 红红-蓝蓝55-75mm 55-75mm 蓝蓝-桔桔55mm 55mm 蓝蓝45mm 45mm 红红65mm 65mm 桔桔.RF CONDUCTR MC双弯温控消融导管双弯温控消融导管产品介绍：产品介绍：管径：7F特殊金属网状编织温控电偶型，头电极：4 mm和5

51、mm双侧多方向弯曲，可侧向弯四极，电极间距：2/5/2可用长度：110cm.RF CONDUCTR MC.RF CONDUCTR MC 产品特点产品特点:独立可控的近端和远端弯曲 体温下可达超过90度的远端弯曲，每一型号的导管有20mm的弧度尺寸范围 双侧弯曲设计使得顶部和组织贴靠更稳定 侧向顶端弯曲提供最大自由的顶端调节 一系列体部和顶部的硬度组合，便于根据不同解剖位置而推送、放置及稳定导管.RF CONDUCTR MC型号说明型号说明:头电极:4mm 头电极:5mm 0786022 07856042 弯曲半径(90)参考颜色 体部硬度 顶端硬度 60=40-60mm 红-蓝 2=软 2=软

52、 75=55-75mm 蓝-桔 3=中等 3=中等 4=硬 4=硬 型号型号:0786022,0786042,0786044 型号型号:07856042,07856044 0787533,0787544 07857544 .RF SPRINKLR TM冷盐水灌注消融导管冷盐水灌注消融导管产品介绍：产品介绍：管径：7F，特殊金属网状编织侧向弯曲可调控四极，电极间距:2/5/2，可冷盐水灌注导管头端有13个灌注孔可用长度110cm.RF SPRINKLR TM 产品特点：产品特点：应用冷盐水灌注消融导管是使心肌更深,面积更广的安全消融治疗手段 冷盐水灌注消融导管可使心肌瘢痕组织处的消融更为安全，有

53、效 SPRINKLR在盐水灌注同时，头端可灵活精确侧向移动,易操作,极好的稳固性 灵活的手柄控制可减少体外人工对导管塑型 需要液体输入泵，输入泵的要求：连续不断的灌注 流速1-20 cc/min (以 1cc/min 匀速递增)最少盐水储备量:300cc 最小压强：15PIS（103大气压）最大系统关闭压强：40PIS（276大气压）.RF SPRINKLR TM型号说明型号说明:S17401 S17403 弯曲半径(90)参考颜色 弯曲半径(90)参考颜色 65mm 桔把 55mm 蓝把 .美敦力射频消融导管小结美敦力射频消融导管小结 全部是温控电偶型大头 全部可调弯,弯曲范围广 1:1的扭

54、力响应,产品相对较硬 MARINR MC和CONDUCTR MC可多方向且侧向移动.尾线尾线连接电缆和电缆延长线连接电缆和电缆延长线.尾线尾线产品货号长度颜色针脚数四极05504SP4Ft(122cm)黄色4十极05514SP4Ft蓝色4消融导管标测用的转接线48196Ft灰色10转4SP=安全绝缘针脚安全绝缘针脚美敦力射频诊断导管所需的尾线美敦力射频诊断导管所需的尾线.尾线尾线消融仪品牌连接电缆电缆延长线ATAKR0511605106E25ATAKR05106S05106E25强生(Stockert)0511604821IBI1760M-85760美敦力射频消融导管所需的尾线美敦力射频消融导

55、管所需的尾线.2.Freezor 系列冷冻消融导管系列冷冻消融导管1.Freezor：4mm 冷冻消融导管2.Freezor Xtra：6mm冷冻消融导管3.Freezor MAX：8mm冷冻消融导管.Freezor一次性使用冷冻消融导管（一次性使用冷冻消融导管（4mm）.Freezor Xtra一次性使用冷冻消融导管（一次性使用冷冻消融导管（6mm）.Freezor Max一次性使用冷冻消融导管（一次性使用冷冻消融导管（8mm）.冷冻冷冻治疗治疗房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT）冷冻标测:使心肌细胞的电生理特性短暂丧失，但造成的损伤是完全可逆完全可逆的，从而避免无意识的

56、组织损害冷冻粘结:使导管顶部与组织紧密接触，导管稳定性好，不会移位Peter等:对103例AVNRT患者消融，手术急性成功率90，6个月长期成功率94，13例患者出现短暂的房室传导阻滞，但没有永久性阻滞发生。造成无意识AVB的风险为零.冷冻治疗冷冻治疗AVNRTCryomapping.冷冻治疗冷冻治疗AVNRTCryoablation.冷冻冷冻治疗间隔治疗间隔部旁道部旁道 Gaita等对11例His束旁和9例中间隔房室旁道进行消融，在-30冷冻标测，后-75冷冻消融4分钟，手术即刻成功率100，4例复发患者经二次冷冻消融成功，无并发症发生 冷冻标测冷冻标测确定旁道传导消失和无房室结传导阻滞发生

57、，通过冷冻粘结冷冻粘结可增加消融导管的稳定性。因此，应用冷因此，应用冷冻消融治疗临近房室结或冻消融治疗临近房室结或HisHis束的旁道较射频消融更加安束的旁道较射频消融更加安全全.冷冻消融冷冻消融治疗心房扑动治疗心房扑动 冷冻消融治疗房扑的最大益处是消融过程中患者无疼痛感 Timmermans等的研究表明，心房扑动冷冻治疗的短期成功率与安全性与射频消融是相当的，但冷冻消融患者视觉观察无疼痛感 Painful applications:RF(75.3%);Cryo(2.0%),p0.05p0.05(n=14)Visual analogue scale for pain:RF(38.325.3);

58、Cryo(0.320.86),p0.05p0.05.Manusama 等研究表明，冷冻治疗可在峡部产生永久性的双向传导阻滞，其长期成功率与射频消融亦是相当的.冷冻消融治疗心房扑动冷冻消融治疗心房扑动 几乎100%应用Freezor Max导管8 mm 损伤深度（类似于冷盐水灌注射频消融导管）无痛没有穿孔风险没有如冷盐水灌注射频消融导管损伤冠脉的风险 目的达到双向阻滞.Clockwise conduction block during cryoablation.Counterclockwise conduction block.Freezor系列导管连接系列导管连接使用Freezor系列导管时，

59、需要连接ECG尾线Medtronic Confidential For Training Purposes Only.3.冷冻冷冻球囊球囊-Arctic Front系统系统一种直接的、高效、有用、安全的肺静肺静脉分离脉分离(PVI)方法Inflate.Ablate.Isolate.房颤的分类定义 房颤的触发和维持机制 房颤的重构 房颤的中风风险评估 房颤的药物和干预治疗关于房颤管理关于房颤管理Medtronic Confidential For Training Purposes Only.房颤房颤-临床上越来越关注的一个问题临床上越来越关注的一个问题在中国，房颤发病率，男性：0.74%，女性

60、：0.72%且随着年龄增长，发病率增加。.房颤发作时的症状房颤发作时的症状.房颤的分类房颤的分类Medtronic Confidential For Training Purposes Only 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识 2014 AHA/ACC/HRS 房颤治疗指南.2012 HRS/EHRA/ECAS房房颤导管消融专家颤导管消融专家共识共识房颤分类定义房颤分类定义一个AF事件ECG记录到AF，持续时间至少30s阵发性AF发作2次，7天内自行终止；AF发作48h内，通过药物或电转复的事件也属于阵发性AF。持续性AFAF持续时间超过7天；AF发作48h，但不超

61、过7天，通过药物或电转复的事件也属于持续性AF。长期持续性AFAF持续时间超过12个月。永久性AFAF持续发作，决定不通过任何方式转复窦律，包括导管或外科消融；如果永久性AF病人，进行了导管或外科消融手术，则AF类型需要重新定义。.2014 AHA/ACC/HRS 房房颤治疗颤治疗指南指南房颤的分类定义房颤的分类定义阵发性AFAF发作不超过7天，自行终止或通过干预终止；持续性AFAF持续发作超过7天长期持续性AFAF持续发作超过12个月永久性AF病人和医生达成共识，决定不再尝试转复窦律非瓣膜性AFAF发作，不存在以下病因：风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣置换术后或二尖瓣修复后.房颤是中风的独立危

62、险房颤是中风的独立危险因素因素房颤的临床预后房颤的临床预后房颤房颤生活质量生活质量心衰心衰中风中风死亡率死亡率.AF病史可使中风风险增加病史可使中风风险增加5倍倍.房颤发作房颤发作:触发灶触发灶 AF发作需要一个启动触发灶 急性疾病，其它心律失常以及异位病灶可以是触发灶 AF发作最常见的异位病灶是肺静脉肺静脉Medtronic Confidential For Training Purposes Only.肺静脉肌袖肺静脉肌袖Aliot E,et al(2008).Catheter Ablation of Atrial Fibrillation:Blackwell FuturaMedtroni

63、c Confidential For Training Purposes Only.AF的病生理机制的病生理机制 触发灶打乱了心脏的正常传导 快速、紊乱的传导主导了心房 导致心房无效射血 长时间或重复发作的AF导致心房重构。Medtronic Confidential For Training Purposes Only.AF导致的电学改变导致的电学改变 细胞复极高度差异化，允许部分细胞传导冲动早于其他细胞 心房内多个部位的折返传导导致AF的持续Medtronic Confidential For Training Purposes Only.随着AF持续，左房会变大 结构的改变会进一步维持房

64、颤的发作AF导致的结构改变导致的结构改变.持续性持续性AF阵发性AF永久性永久性AFAF 疾病进程疾病进程电重构电重构结构重构结构重构Medtronic Confidential For Training Purposes Only.AF管理指南管理指南-2012 ESC Guidelines.AF 管理原则管理原则1.降低中风风险2.重建/维持窦性心律AF的管理和治疗的管理和治疗.降低中风风险降低中风风险开始并维持口服抗凝治疗，预防心房血栓形成。下丙酮香豆素钠已经作为很多新型口服抗凝药物的标准对照在努力重建窦律时，要联合抗凝治疗抗凝治疗要贯穿于AF消融术前、术中及术后。.窦性心律的重建和维持

65、窦性心律的重建和维持治疗策略治疗策略 节律律控制 重建窦律 心率率控制 降低心率至接近正常重建窦律的方法重建窦律的方法 电复律 抗心律失常药物治疗 消融.PAF治疗指南建议：治疗指南建议：首先药物治疗首先药物治疗复发、阵发性AF无症状或轻微症状抗凝治疗+心率控制无需预防AF的药物AF时症状明显抗凝治疗+心率控制抗心律失常药物治疗(AAD)如果AAD效果欠佳，考虑导管消融Fuster V,et al.JACC.2006;48(4):e149-246.AF药物治疗结果药物治疗结果抗心律失常药物治疗结果抗心律失常药物治疗结果q 1年无AF复发率：52%q 并发症发生率：30%.AF消融手术增长情况消

66、融手术增长情况美国的数据美国的数据.中国中国AF发病情况发病情况-2014中国心律失常介入治疗数据中国心律失常介入治疗数据 中国大陆地区大于35岁的房颤患病率达0.74%，发病率与西方国家相当，即我国约有600800万房颤患者。房颤导管消融情况4536354559708818314192981101063020000400006000080000100000120000200920102011201220132014单位（例）单位（例）导管消融手术量导管消融手术量200920102011201220132014499673081061513241159591861602000400060008000100001200014000160001800020000200920102011201220132014单位（例）单位（例）房颤消融手术量房颤消融手术量.AF分类分类指导消融策略指导消融策略Medtronic Confidential For Training Purposes Only肺静脉隔离(PVI)是AF消融手术的基石-尽管如此，随着AF疾病的进展，需要增加额外的消融线*.201