第4章血液DIC

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1、(disseminated intravascular coagulation,DIC)第四节 弥散性血管内凝血第四章 在某些致病因素作用下，凝血在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障物质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程碍为主要特征的病理过程DICDIC概念概念 DIC =DIC =栓塞栓塞 +出血出血临床特点：出血，休克，器官临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血功能障碍，微血管病性溶血性贫血性贫血(MHA)(MHA)一、DIC原因和机制 正常的凝血和抗凝血过程凝血过程凝血过程 1.1.凝血酶原

2、激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（II II）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（Ia Ia）a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+血液凝固过程血液凝固过程n 胶原胶原nXII XIIa 组织损伤释放组织损伤释放n Ca2+n XI XIan VIII 组织凝血活酶组织凝血活酶 n Ca2+VIIn 血小板磷脂血小板磷脂 Ca2+n IXa-Ca2+-VIII VII-Ca2+n 血小板磷脂血小板

3、磷脂 组织凝血活酶组织凝血活酶n n X Xan V n Ca2+n 血小板磷脂血小板磷脂n Xa-Ca2+-Vn 血小板磷脂（凝血酶原激活物）血小板磷脂（凝血酶原激活物）n n 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶n n 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白原纤维蛋白原n Ca2+n 可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体n Xa或或IIan XII XIIIa Ca2+n Ca2+稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）n n n 抗凝血过程1.1.纤维蛋白溶解过程纤维蛋白溶解过程1 1）纤溶酶原激活物形成）纤溶酶原激活物形成2 2）纤溶酶原）纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶3 3

4、）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPFDP一、DIC的病因和发病机制 由多种病因引起由多种病因引起,通过激活内外源通过激活内外源凝血系统造成凝血系统造成DICDIC（一）组织严重破坏，启动外凝系统（一）组织严重破坏，启动外凝系统n原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤n机制：机制：IIIIII因子进入血液，启动外源因子进入血液，启动外源 性凝血系统性凝血系统tissue factor,TFn性质：（性质：（t thromboplastin,CD142),263 aa,hromboplastin,CD142),263 aa,跨跨膜糖蛋白膜糖蛋白n表达：血管内细胞正常时不

5、表达，感染时表表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达达；血管外细胞正常时恒定表达n作用：作用：VIIVII因子，含因子，含r-r-羧基谷氨酸（羧基谷氨酸（Gla),CaGla),Ca2+2+结合氨基酸结合氨基酸组织因子的活性组织因子的活性 组织组织 组织因子活性组织因子活性（/mg/mg）n肝脏肝脏 1010n肌肉肌肉 2020n脑脑 5050n肺肺 5050n胎盘胎盘 20002000（二）血管内皮受损，启动内源性凝血系统（二）血管内皮受损，启动内源性凝血系统原因：原因：内毒素、病毒、缺氧内毒素、病毒、缺氧 血小板附着受损的内皮细血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭

6、头指示）胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）VECVEC损伤为什么损伤为什么会导致会导致DICDIC？内毒素可直接损伤内毒素可直接损伤VECVEC，或通过或通过TNFTNF、IL-1IL-1、PAFPAF、C5aC5a介导介导VECVEC的损伤的损伤1.1.胶原暴露，激活内凝系统胶原暴露，激活内凝系统2.2.释放释放TFTF，激活外凝系，激活外凝系统统血管结构示意图 3.3.损伤的损伤的VECVEC促进与促进与 中性白细胞中性白细胞 PltPlt的聚集的聚集受损受损VECVEC产生产生:PAF:PAF、vWFvWF等凝血因子；等凝血因子；VECVEC产生产生:PGI:PGI2 2、TM

7、 TM 等抗凝物质等抗凝物质 a 胶 原 固相激活K PK4.VEC4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡释放的促凝和抗凝物质失平衡内皮内皮受损受损胶原胶原暴露暴露XIIXIIaXIIf内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤溶系统激活纤溶系统激活补体系统激活补体系统激活激肽系统激活激肽系统激活机制机制（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活 1.1.红细胞损伤红细胞损伤n原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血型不符输血、免疫性溶血n机制：机制：RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP和磷脂和磷脂 内毒素引起肾内毒素引起肾DICDIC2.2.白细胞损伤白细胞损伤原因：内

8、毒素、白血病原因：内毒素、白血病机制：释放机制：释放因子和凝血活酶样物质，启因子和凝血活酶样物质，启 动外凝系统动外凝系统白细胞白细胞 3.3.血小板损伤血小板损伤n原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损n激活：激活：agonist+receptor agonist+receptor Gp Gp Sec Sec messengermessengerresponse(adherence,agglutinresponse(adherence,agglutin-ation,release)-ation,release)n机制：机制：n（1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血

9、小板微聚物堵塞血管；n（2 2）释放）释放PFPF3 3激活凝血酶；激活凝血酶；n（3 3）释放）释放PFPF4 4中和肝素中和肝素血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放 磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子纤维蛋白网纤维蛋白网 血细胞血细胞 血小板血小板血凝块血凝块 图示在图示在ADPADP作用作用下，血小板变形下，血小板变形 图示微血栓内图示微血栓内的血小板的血小板（四）其它（四）其它促凝物质入血促凝物质入血n胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒毒进入血液，进入血液，促进促进DICDIC发

10、生、发展发生、发展发病机制小结病因病因内皮受损内皮受损激活四个系统激活四个系统组织破坏组织破坏IIIIII入血入血激活外凝系统激活外凝系统RBCRBC，WBCWBC，PltPlt受损受损血液凝固性血液凝固性 其他促凝物质入血，其他促凝物质入血，PCPC激活凝血系统激活凝血系统DICDIC始动环节：始动环节：XIIXII，IIIIII的活化的活化DICDIC中心（主导）环节：中心（主导）环节：II IIIIaIIa 二、影响二、影响DICDIC发生发展因素发生发展因素（一）（一）血液的高凝状态血液的高凝状态机制机制妊娠妊娠血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少抗凝及纤溶物质减

11、少胎盘纤溶抑制物增多胎盘纤溶抑制物增多酸中毒酸中毒内皮受损内皮受损肝素活性降低肝素活性降低凝血因子活性增高凝血因子活性增高血液凝固性增高血液凝固性增高n（二）单核吞噬细胞系统（二）单核吞噬细胞系统（MPSMPS）功能受损）功能受损 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能清除活化的凝血因子功能（三）微循环障碍（三）微循环障碍-休克休克血液淤滞，凝血物质聚集，血流变血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常异常三、三、DICDIC分期和分型分期和分型DICDIC的分期的分期1.1.高凝期高凝期n凝血系统激活，凝血系统激活，aa，血液高凝，血液高凝2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期n凝血物质减少，纤溶

12、系统激活，凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性血液凝固性，出血，出血3.3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期n纤溶酶纤溶酶 ，FDP FDP ；血液凝固血液凝固性性 ，出血加重，出血加重DICDIC的分型的分型1.1.按发生速度：按发生速度：n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性 2.2.按代偿情况按代偿情况 代偿型代偿型 失代偿型失代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 消耗消耗生成生成 DICDIC程度程度 轻轻 急重急重 慢性，恢复期慢性，恢复期 症症 状状 不明显不明显 典型典型（一）凝血功能障碍（一）凝血功能障碍出血出血 机制：机制：1.1

13、.凝血物质被消耗凝血物质被消耗2.2.继发纤溶系统激活：凝血因继发纤溶系统激活：凝血因子水解子水解3.FDP3.FDP形成形成(抗凝血）抗凝血）DICDIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）Ia(I)degradationnFbg A?B?XFbg A?B?XnX D,Y X D,Y nY D,EY D,En Fbn X,Y,D,E Fbn X,Y,D,E、二聚体、多聚、二聚体、多聚体体plasmin 3P testD D 二聚体二聚体FDP检测n3P 3P 试验试验(plasma protamin (plasma protamin paracoagunation test)para

14、coagunation test)：nD-D-二聚体检查：二聚体检查：FbnFbn更易水解产生更易水解产生D D D D抑制抑制I I 单体聚合单体聚合 继发性纤溶亢进指标继发性纤溶亢进指标FDPn概念：概念：纤维蛋白降解产物，纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形被纤溶酶分解后形成的多肽碎片成的多肽碎片n作用：作用：1 1 抑制抑制 I I 多聚体形成多聚体形成 2 2 抗抗IIaIIa 3 3 抑制抑制PltPlt聚集聚集（二）微血栓形成？（二）微血栓形成？器官功能障碍器官功能障碍微血栓形成微血栓形成器官缺血，缺氧器官缺血，缺氧组织坏死组织坏死功能衰竭（功能衰竭

15、（single-or single-or multi-organ failure)multi-organ failure)DICDIC时，器官功能时，器官功能障碍主要由于微血栓障碍主要由于微血栓大量形成！大量形成！肺肺呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾肾功能障碍肾功能障碍 心心心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质 华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓（三）（三）循环功能障碍循环功能障碍休克休克n机制：机制：1.1.心输出量心输出量 2.2.微血管扩张及通透性微血管扩张及通透性 （激肽（激肽 、组织胺组织胺、FDP FDP

16、）3 3.广泛出血广泛出血 4 4.微循环栓塞微循环栓塞（四）红细胞机械性损伤（四）红细胞机械性损伤微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic microangiopathic hemolytic anemia,MHA)anemia,MHA)n概念：概念：红细胞受到机械性损伤而破坏红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血所导致的溶血性贫血n特点：特点：外周血见裂体细胞（外周血见裂体细胞（schistocyte)schistocyte)n机制：机制：1.1.红细胞被机械性破坏红细胞被机械性破坏 2.2.红细胞变形能力红细胞变形能力 RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC DIC的防治原则的防治原则.防治原发病防治原发病.改善微循环改善微循环.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.1.早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗肝素肝素 2.2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板血小板 3.3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药