第八章瘿讲稿

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1、第八章瘿概论【概述】概念 瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称,学的甲状腺疾病。刘熙释名曰：“瘿,婴喉也。”其特点是颈前结喉处或为漫肿,可随吞咽动作上下移动。历史沿革 在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择三因极一病证方论卷十 五-瘿瘤证治中记载：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者 曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”临床上气瘿、肉瘿、石瘿 仍较常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或因肿大的甲状腺压 迫深部静脉引起颈部浅表静脉扩张的并发症。西医范围 古代文献无瘿痈病名，因其具有局部肿胀疼痛等痈的特点，与西医学的亚急性甲状腺炎相对应而定名。桥本氏甲状腺

2、炎尚未归纳在上述瘿病分类之中。【脏腑经络归属】颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈 前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉之分支所过，盖督脉其循少腹 上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱、心悸多汗、两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位 的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义【病因病机】瘿病的病因与情志失调、水土因素、禀赋遗传、外感六淫等有关。在致病因素的 作用

3、下，导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，是其主要病机。如外科正宗-瘿瘤论所说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、世 n滞所成。”1. 气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形， 或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。2. 血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀，形成癥结肿 块，如石瘿。3. 痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵、体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。4. 外感风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。5. 冲任失

4、调禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病，伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。阴损及阳，可致脾肾阳虚。检查方法】1. 体格检査（1）望诊检查者位于患者对面观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。(2) sssss ssss.0D期s.ssssssks- SSSSMSMi M.5Ssssss FT3.FTP T3, T4 ) JUME4B:KIKK (TSH sss TPOAb( flisisff 旨 TGAb( 4emmi - sss, 4i - SSBS 1 ss ts4i3iss - FNAC )。【幣】9iB3iH牌、SI审79。B8!M4ist、ss塞

5、sSSSSSINSMSSO 313 -sssssisffl .ssss .is ss.Ks sm assp xal=再iasM s, a丹賈s, j甑萨n i as.2. 活血祛肿块日久，或质地坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫 暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤 芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。3. 化痰软坚肿块按之坚实或有囊性感，咽喉如有梅核堵塞，胸闷不舒，苔薄腻，脉滑。用海 藻玉壶汤加减。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半 夏、浙贝母、黄药子、山慈菇、白芥子等。4. 清热化痰颈部肿胀疼痛

6、，伴有头疼、发热、舌红、苔黄、脉弦数。多属痰火郁结，用柴胡清肝汤加减。常用药物有柴胡、夏枯草、梔子、浙贝母、青皮、黄苓、海蛤粉、瓜萎仁、天花粉、连翘等。5. 调摄冲任气瘿漫肿，面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经，舌淡，苔白，脉沉 细。多属冲任不调、肾阳虚衰，用右归饮加减。常用药物有熟地黄、仙茅、淫羊 蕾、杜仲、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉桂、附子等。第一节 气瘿病例刘某，女性，45岁。发现双侧颈前肿大和结节3年。生气及劳累时颈部憋闷，无明显其他不适，间断服中药治疗。B超检查双甲状腺多发囊实性结节。甲状腺功能正常。【概述】气瘿是指颈前结喉部漫肿伴结块，按之柔软，是最常见的瘿病。因其肿块可随

7、喜怒而消长，故称为气瘿，俗称“大脖子病”。其临床特点是女性多见，好发于高，生长缓慢。如诸病源候论-瘿候记载：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿【病因病机】气瘿的形成，多由于所居之地的水源及食物中含碘不足，加之情志不畅、冲任失 调等导致。如诸病源候论瘿候所言：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙 水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”1. 肝郁痰凝情志不畅，忧怒无节，气化失调，营运阻塞，导致气滞、痰凝，结于颈部。2. 肝郁肾虚青春期、妊娠期妇女等，气机不畅，肾气亏损，冲任失养，亦可引发 本病。3.饮食因素饮食中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因，食盐

8、加碘后缺碘致病减少。西医学认为，本病的病因与甲状腺激素原料（碘）的缺乏、甲状腺激素需要量的激 增及甲状腺素合成和分泌障碍等有关。辨病】1. 诊断(1)临床表现女性多见。颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质 软不痛，随吞咽动作而上下移动。如甲状腺肿块较大时，可压迫气管、食管和喉 返神经等而引起各种症状，如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。辅助检查B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。颈 部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。2. 鉴别诊断(1) 肉瘿甲状腺肿块多为单个，呈球状，边界清楚，质地柔韧。(2) 瘿痈有急性发病史；甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全

9、身症状。石瘿气瘿增长迅速、质地变硬时需警惕癌变，通过B超和甲状腺细针穿刺相 鉴别。【治疗】一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。1. 辨证论治(1)肝郁痰凝证 证候：颈前结喉处漫肿、结块，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛； 伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。治法：疏肝解郁，化痰软坚。方药：四海舒郁丸加减。常用海带、海藻、昆布、海螺蛆、海蛤壳、木香、陈皮、 郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。气短、便澹者，加黄民、党参、白术茯苓等益气健脾；有结节者，加赤芍、三菱、莪术、山慈菇、黄药子等活血散结(2)肝郁肾虚证证候：颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；

10、舌质淡，脉沉细。治法：疏肝补肾，调摄冲任。方药：四海舒郁丸合右归饮加减。常用海藻、昆布、木香、陈皮、夏枯草、土贝 母、菟丝子、山茱萸、当归、鹿角胶等。2. 其他疗法(1) 中成药可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。(2)手术巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。预防与调护】1. 在缺碘地区，坚持食用加碘盐，多进食含碘丰富的食物如海带、紫菜、虾皮等。2.怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。3. 保持心情舒畅，勿郁怒动气。第二节肉瘿概述】肉瘿是指瘿病中结喉肿块较局限而柔韧者。其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结 块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于中青年女 性。本病相当于西医学

11、的甲状腺腺瘤【病因病机】s.ssss-gssssss 2。$4。ME宦。mffislasass 泉B谦、si、ssss、si、$盼WK。 4ssm HiM3sts- *3ivsi, s. 3 - S93SBW.iss B SSSSSBS、BJmnsISB図、ffs sfi s? sssss. . s ?M.SS【黔】saaB SJS, saas.8n证候：颈前结喉一侧或两侧肿块，呈圆形或卵圆形，质地柔韧；一般无明显全身 症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻，脉弦滑。 治法：理气解郁，化痰软坚。方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。常用海藻、陈皮、贝母、连翘、昆布、半夏 青皮、川萼、当归、海带

12、、夏枯草、黄药子、三棱、莪术等。(2) 气阴两虚证证候：颈部结喉处肿块，质地柔；伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘿、月经不调、手部震颤等；舌红，苔薄，脉弦治法：益气养阴，软坚散结。方药：生脉散合消瘿丸加减。常用党参、麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、白芍、当归、陈皮、龟板、鳖甲、莪术、夏枯草。失眠者，加茯神、珍珠母等镇心 安神；急躁、手抖者，加生石决明、钩藤等平肝息风。2. 外治疗法阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。3. 其他疗法结节较大，内服药治疗 3 个月以上无改善者，或伴有甲亢，或近期肿块增大较 快，有恶变倾向者，应考虑手术治疗。囊内出血者可在 B 超引导下行穿刺抽吸 治疗

13、。【预防与调护】1.保持心情舒畅，避免忧思郁怒。2.注意观察肿物大小和质地变化，如短期甲状腺结节明显增大，除外囊内出血后， 应警惕癌变。第三节 瘿痈病案 张某，女，32 岁。右侧颈前肿痛1周。1周前感冒后出现右侧颈前肿块疼痛， 伴同侧耳后、头额部疼痛，午后开始发热，晨起热退。体温385CO查体右侧 甲状腺可及 2.5cm结节，质韧，触压痛，随吞咽上下移动【概述】 瘿痈是指结喉处突然出现肿块伴疼痛的疾病。其临床特点为结喉处结块、肿胀疼痛，伴有发热，起病急骤。本病相当于西医学的亚急性甲状腺炎。【病因病机】初期外感风热火毒和风温疫毒之邪侵入肺卫，致卫表不固，加之内伤七情，情志不舒，肝郁化火，灼津，导

14、致风热夹痰上攻，壅滞于颈前。后期热病伤阴耗气，可致气阴两虚或阴损及阳，日久阳气亏虚【辨病】1. 诊断 (1)临床表现发病年龄多在 3。5。岁，发病前常有感冒、咽痛等病史。颈结喉处突然出现肿胀疼痛，疼痛牵引至同侧头部、耳后枕部，活动或吞咽时加重，皮色不变，按之质地坚硬压痛明显。肿块可由颈部一侧发展至另一侧。伴有口干咽 痛，发热以午后为甚。发展进程中可见心悸、心烦、失眠、双手颤抖，急躁易怒； 女子可见月经不调、经量稀少。病程日久也可见肢冷肿胀、神疲乏力、气短懒言 等症。ssssamtt T3, T4 S.9 4fssKm 3WS3S.ss- mffissslslHXS issss.24ESISS9

15、SS. 、nwaaffi、sfZIOTF、sss【幣】8nms旨 3,黑雹a臾 $ Ms.Sa, s, si.薔a、営 E s, MssaB ssas営皿貝賈=9m*】sssasIs.S331口3出出第书】州红少苔或苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝清热，佐以养阴。方药：柴胡清肝汤加减。常用柴胡、牛旁子、连翘、黄苓、当归、赤芍、生地黄、 天花粉、象贝母、僵蚕、沙参、麦冬等。(3) 气虚阳虚证证候：颈前结块及疼痛消失；畏寒肢冷，腹胀纳呆，面目浮肿，乏力气短；舌淡， 苔薄白，脉沉。治法：益气温阳，健脾化痰。方药：阳和汤加减。常用熟地黄、炮姜、鹿角胶、白芥子、黄民、党参、白术、 茯苓、半夏、甘草等。2. 外

16、治疗法金黄散、四黄散等水调外敷于颈部肿大处，每日12次，具有清热消肿、散结 止痛作用。3. 其他疗法后期出现甲减时可以补充小剂量甲状腺激素。预防与调护】1. 加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。2.保持心情舒畅，少食辛辣之品。第四节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病案 王某，女性，6。岁。颈部增粗 3年，近1个月出现乏力、困倦、怕冷、肿胀、腹胀、纳呆、便秘等不适。查体：无明显黏液性水肿，双甲状腺 II 度肿大，质、SSSSHS、llumEH事、3S.【nHtll】SB0M.SVSSBS ttis slffi ls ffiss】 SM農醫 BSS .i$W.93SS31 5lx3a

17、SW393A 】1 器、ass、lnl_ttaasR。s. s3wBSSHM3ass ssffsssssl.【善ss+、ss、si、s. SMSS ss、s*B裨 l isa 畜 I &.TPOAFTGAb ssawsm- 4SSSmsi、blEE4BR、sx- B ttssssH、ss、lss. 43wissHSSS9sw.2gi8SIB4S4SS、339、siwp【幣】s: isssssfl、&SSS ss、ssg 目：2SSPxaB囂，p s, i s, s.ss. suma证候：颈前肿块质地坚韧，或有结节感，局部闷胀不适，有咽喉阻塞感及其他压 迫感，轻度疼痛；纳差，便秘；舌质暗或有瘀斑

18、，苔微黄，脉沉细或弦滑。治法：活血祛瘀，化痰散结。方药：桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、 半夏、香附、瓜萎等。(3)气阴两虚证证候：颈前肿块质地中等或质韧，有轻度压迫感；可见眼突，神疲乏力，心悸气 短，怕热，多汗，易怒，口渴，食多，便澹，失眠多梦，形体消瘿；舌质红，苔 少，脉细数无力。治法：益气养阴，化痰散结。方药：生脉散合消瘿丸加减。偏阴虚火旺者宜养阴降火，方选知柏地黄汤加减。常用党参、麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、夏枯草、生黄民、知母、沙参等。(4) 脾肾阳虚证证候：颈前肿块质韧，有咽部梗阻及压迫感；形寒肢冷，神疲懒言，乏力气短， 肢体肿胀，腹胀纳差，腰膝

19、酸软，女子月经不调；舌质胖嫩，边有齿痕，苔白， 脉沉细弱。治法：温补脾肾，散寒化瘀。方药：金匮肾气丸合阳和汤加减。常用附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、 茯苓、泽泻、鹿角胶、白芥子、半夏、黄民、党参等。2. 外治疗法可外贴冲和膏或阳和解凝膏。3. 其他疗法 根据病情需要可配合西药治疗，如甲减服用左甲状腺素（L-T4 ），甲亢者给予抗 甲状腺药物治疗。第五节石瘿 病案 刘某，女性，3。岁。体检发现左甲状腺结节2周，无明显自觉不适。B超：左 甲状腺 1.5cmX1.7cm 低回声结节，边界不清，边缘不规则，结节内多发点状 强回声影；左颈部多个肿大淋巴结，皮髓质分界不清。甲状腺功能正常。概述】 石

20、瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。如三因极一病证方论所说：“坚硬不可移者，名曰石 瘿。” 本病相当于西医学的甲状腺癌。本病是由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞则血瘀，瘀血与痰湿凝结，上 逆于颈部而成。亦有由肉瘿等日久转化而来。手术或病变转移复发等可耗伤正气， 导致虚损。1. 痰瘀内结情志内伤，肝郁脾虚，导致气滞、痰凝、血瘀，互结颈前而成。2. 瘀热伤阴痰瘀结聚颈前，加之素体虚弱或病久耗伤正气，或手术和放射治疗等耗气伤津，导致阴液亏损与痰瘀互结同时存在，虚实并见。3. 气阴两虚禀赋不足，年老体弱，术后耗伤正气等，导致气阴两虚。西医学认为

21、，本病的发生与遗传、核辐射、自身免疫功能失调、高碘饮食等因素有关。辨病】1.诊断(1) 临床表现多见于3。4。岁女性，多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。(2) 辅助检查甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；超声和 CT 检查显示 甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。穿刺细胞学或活组织病理检 查可确诊。2.鉴别诊断肉瘿甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。超声和CT检查显示甲 状腺肿物质

22、地均匀、边缘光整，或为囊性。【治疗】首选手术治疗。术后或不能手术者配合中药治疗。在辨证论治的基础上，可加用 解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。1.辨证论治(1)痰瘀内结证证候：颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移；颈部憋闷或疼痛，全身症状可不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦治法：解郁化痰，活血消坚。方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。常用海藻、当归、木香、青皮、白花蛇舌 草、三棱、莪术、山慈菇、夏枯草、石见穿、黄药子等。(2)瘀热伤阴证证候：结喉处肿块坚硬，或伴有颈部他处发现转移性结块；口干咽燥，声音嘶哑， 咳嗽少痰，形倦体瘿；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。治法：化瘀散结，和营养阴。方药：通窍活血汤合养

23、阴清肺汤加减。常用川萼、桃仁、红花、生地黄、麦冬 玄参、象贝母、牡丹皮、白芍、莪术、山慈菇、露蜂房等。(3) 气阴两虚证证候：颈前结节有或无；神疲气短，心慌心悸，口干咽燥；舌红，少苔，脉细弱治法：益气养阴，扶正固方药：生脉饮加味。常用党参、麦冬、五味子、沙参、黄民、黄精、当归、白芍、 丹参、夏枯草、半夏、白花蛇舌草等。2.其他疗法 (1)中成药可配合小金丹及夏枯草制剂口服。(2)手术治疗一旦确诊，宜早期手术切除。术后I治疗有清除残留甲状腺及病灶的作用。TSH抑制治疗术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲 状腺癌复发。【预防与调护】1. 避免接触放射线物质。积极治疗良性甲状腺病，预防癌变。2定期检测甲状腺功能、甲状腺BjS、甲状腺球蛋白等。避免劳累和情志过极， 保持心情舒畅。【复习思考题】1. 气瘿、肉瘿和石瘿三者如何鉴别诊断？2. 瘿痈风热痰凝证的证候表现有哪些？如何运用中医药治疗？4. 含碘中药治疗瘿病应注意哪些问题？