李玲谈免费医疗

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1、没有免费的午餐，但有免费医疗(2013-10-20)嘉宾访谈：17 日 16 时，北京大学国家发展研究院教授李玲做客人民 网强国论坛，以“免费医疗”与贫困人群医疗保障为题与网友进行在线交流。李玲：大家下午好，非常高兴有机会和大家谈医疗的问题。1. 10月 10日，一则关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻引起 网络热议。社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授在接受采访时强调， 在考虑有关公共政策问题时应牢记“天下没有免费的午餐”，建议国人不要 幻想所谓“免费医疗”。您同意朱教授的观点吗？请您谈谈对俄罗斯的“免费 医疗”的看法。李玲：我不太同意这个看法。确实是没有免费的午餐，但有免费医 疗，而且

2、越来越多的国家采用免费医疗制度。医疗和吃饭不是同一个产品， 医疗是准公共产品。我们日常生活中的免费产品，就是公共品。比如我们 每个中国人享受的国防，它就是免费的，当然免费并不是说没有成本，其 实我们是交了税的，国家组织起来给每个中国人提供安全。其实医疗也是 类似于这样的概念，医疗的风险很大，个人没有办法来抵御，所以现代国 家都建立医疗卫生制度，其实就是靠国家的力量组织起来，来抵御风险， 给老百姓提供医疗安全的保障。所以，“天下没有免费的午餐”这个概念不 能广而言之。其实在我们现实生活中，不是所有的东西都是在市场上交换 的，也不是所有的产品都是像午餐那么简单的产品。你想如果家庭里面都 是交换，还

3、有夫妻关系吗？还有子女和父母的关系吗？抚养你的孩子，不 光是免费的，还是贴钱的。都用“天下没有免费午餐”来套所有的产品和关 系，可能也不是很合适。另外，对于俄罗斯的“免费医疗”，其实这个免费医疗体系就是他们创 立的。1917 年十月革命胜利以后，当时的前苏联是第一个社会主义国家， 作为社会主义优越性之一，他们建立了覆盖全体国民的免费医疗体系，也 就是国家通过税收来筹资，医院是国家来建立，医生、护士都是国家免费 培养给高薪，老百姓看病是免费的。前苏联创立的免费医疗体系，它其实 对整个西方国家或者我们说的资本主义国家都产生了深远的影响。2008年 奥运会的时候英国把它的国家医疗服务体系作为国家名片

4、在奥运会上的开 幕式上展示，其实英国就是在 1948 年学了前苏联的免费医疗体系，英国的 体系至今还是运行良好的。2. 类似的“全民公费医疗制度 ”中国改革开放前对公务员和国有企事 业单位职工也实施过。这一制度难以持续的根源是什么？对广大老百姓来 说，“免费医疗”是不是等于“免费午餐”？李玲：其实从新中国建立，也就是 1949 年到 80 年代，我们是建立 了，实际上在国际上都备受称赞的中国特色的医疗保障制度。我们当时的 国家干部，就是现在的公务员，是免费医疗，企业和事业单位的职工，他 们是劳保医疗，农民是合作医疗。当时中国用不到世界上 1%的医疗资源解 决了近四分之一人的基本医疗卫生保障，是

5、被世界卫生组织和世界银行推 崇为世界的典范，在全球推广的。这个制度难以持续的根源还是我们工作 的重点转移了，也就是 80 年代改革开放以后，当时我们是以经济建设为中 心，包括医疗卫生事业的发展，都变成经济发展的配套。我们也简单的把 经济发展的一些原理或者一些规律套用到医疗卫生制度上面，所以也造成 了很多的问题。3. 自 2009 年 4 月国务院发布新医改方案至今已快 5 年，陕西医改作 为“中国医改的样本”一直备受关注，而其号称“全民免费医疗”的神木模式 更是万众瞩目的焦点。近期有媒体报道，由于煤炭价格下滑导致县财政收 入大幅减少，曾红极一时的神木模式目前已经难以为继。您认为神木模式 难以持

6、续和推广的原因是什么？您怎样看待通过公共财政兜底来实现居民 医疗保障水平的提高这一方式？李玲：对于神木的评价，我认为所谓近期媒体的报告是不客观、不 公正的。神木面临的困境并不是免费医疗造成的。当年做全民免费医疗的 县委书记叫郭宝成，他不仅做全民免费医疗，还做了免费教育，高中一直 到大学都是免费的。神木的财政确实是基于煤炭，在财政经济非常好的情 况下，我觉得他们的理念是对的。经济发展了以后，应该很快地回馈于老 百姓，所以他们做了免费医疗和教育。免费医疗并不是导致今天他们的模 式难以为继的原因。我认为其实导致神木模式难以为继的原因，第一，当 时的郭书记做了免费医疗以后，受到上级部门的批评，把他调离

7、了岗位， 换了一任领导来。我们都知道不同的领导执政的方式、执政的理念都不一 样，再加上大的宏观经济的背景，就是煤炭价格下滑，所以导致他们出现 了很多的问题，第二，它的财政收入大幅减少，并不影响神木模式的继续。 因为神木做到全民免费医疗，人均医疗费用也就是 500 元人民币左右，也 就是人均 500 元人民币做到全民免费医疗，它通过比较好的制度设计达到 这一点。目前全中国的人均医疗费用在 2500 元左右，更应该问的是为什么 神木人均 500 元能给全县百姓提供医疗保障，而其他地方花了更多的钱却 不能做到？500 元人民币的人均费用，对神木来说绝对没有问题，完全是 可持续的。难以推广的原因，我个

8、人认为就是执政理念，说到底是人的问 题，愿不愿意把经济发展的成果真正回馈于老百姓。所以，通过公共财政 来兜底实现居民医疗保障的方式在我们国家是完全可行的。因为全世界现代国家或者文明制度的一个特征就是医疗这个问题，个 人是没有办法抵御风险，需要国家有制度安排。对于国家的制度，就是从 老百姓手上通过收保险费或收税的方式筹资，然后建制度给老百姓兜底， 免除疾病之忧。4. 目前，我国的一些公立医院里，一边是群众“看病难，看病贵”，一 边是干部病房如同星级宾馆，医疗资源严重浪费。有人认为，打破医疗特 权、调整医院服务结构、平衡医疗资源是比“免费医疗”体制更重要的问题。 对此您有何见解？李玲：真正有意思的

9、问题，第一，我们的干部特别是高级干部，他 们享受的是免费医疗，到司局级以上基本上是全免费的，恰恰是他们中的 一些人不愿意给老百姓免费医疗。当然，这是一个比较少的人群。所以， 我觉得我们现在不仅仅是打破医疗特权的问题，我觉得还是执政理念的问 题。这些人都拿着免费医疗在说老百姓不能享受免费医疗，这其实是理念 的问题。靠他们怎么打破特权呢？当然，在各个国家，对各级干部是有一 定的保障；第二，最重要的问题是，我们的医改要建制度，要建立覆盖城 乡居民的基本医疗卫生制度，医改已经快五年了，制度在哪呢？这是我们 要解决的问题。也就是说我们到底要给全体老百姓提供怎样的医疗保障。5. 最近，河北男子郑艳良因为没

10、钱治病在家自锯病腿的故事被媒体曝 光，引起社会广泛关注。在被媒体曝光之后，郑艳良获得了来自政府和社 会等各方面的帮助。郑艳良的情况并非个案，近些年有一些被媒体报道的 重病家庭无钱医治境遇让人心痛。为何这些重病家庭需要通过媒体的报道 才能获得救助？目前我国的“新农合”“大病医保”的运行有哪些问题？为何 未能惠及这些“重症自医”的家庭？李玲：郑艳良在家锯腿这个事情被媒体曝光以后，冲击了整个社会 的道德底线。我想没有一个国家可以看到一个普通的老百姓看不起病，要 在家里自己锯腿。昨天还有更加让人震撼的就是一位老人癌症患者，自己 剖肚子、割肠子，大出血去世。我觉得这些重症家庭无钱医治的境遇，通 过媒体曝

11、光后得到社会帮助，这不是制度安排，是个例，但它恰恰暴露了 这几年医改没有解决的问题。我们政府这些年在新农合的投入是加大的， 包括去年做大病的医保，比如郑艳良到医院去，医生说 30 万，即使报销 50%、60%，剩下的他还是支付不起，可以看出我们仅仅建保险还远远不 够。比如新农合到今年年底要到 300 元的筹资水平，其实解决不了老百姓 大病的问题，它的后面应该是与之配套的医疗服务提供体系，也就是各级 各类的医院，承担起重病的家庭的救助，给他们提供服务，国家财政应该 跟上，给他们这些人提供救助。6. 河北省保定市卫生局副局长郭淑芹在接受采访时表示，医保现在新 农合的政策是保基本、广覆盖，是个基本医

12、疗（保险），像郑艳良这种又需 要截肢又需要大量的治疗，应该按个例处理，按单独的补助渠道或者是民 政、工会补助，因为他不在国家规定的 20 种大病补助之内。您觉得我国的 大病补助列表需要扩充吗？锯腿事件暴露目前我国农村医疗保障哪些 “短 腿”？针对这些贫困人群的“个例”，我们是否有必要建立一个相对普适的应对策略？李玲：我们现在医保正在建立过程中，比如起始阶段国家规定 20 种 大病补助，得这个病就有，得那个病就没有，这是很残酷的。我们真的应 该学学神木的经验。如果郑艳良在神木就不会有这样的问题，神木是把国 家财政的投入，各级各类医保的钱和个人的支付综合起来，依托医院这个 平台，给老百姓提供一个全

13、面的覆盖。职工医保和新农合的保险水平不一 样，但在医院这个平台上通过公共财政兜底，每个神木人得到的医疗服务 是一样的。神木实现了县委书记和百姓享有同样的医疗保障。郑艳良其实 也可以去申请补助，但太复杂了。最好的方法就是像郑艳良这样需要医疗 的人，能够勇敢走进医院，医院这个平台上把他的问题都解决了，不要他 这跑那跑，跑了以后也不知道能不能给他报，到最后小病拖成大病，大病 拖到最后治不成了。我们要建立的制度是老百姓有病后敢去医院，到医院 该付什么钱由医院来解决，保险、财政、个人的支付综合在这个医院平台 上，医院是对症下药的，让老百姓真正的病有所医，这是我们要建的基本 医疗卫生制度。7. 有专家认为

14、，从社会正规制度安排来看，理论上人们的医疗保障至 少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得。但 由于制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使弱势群体游离 于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的保护，构筑弱势群体的医疗救 助体制是解决弱势群体医疗保障的选择。您怎么看待这个观点？您曾经特 到过一个“因病致贫”的概念。医保中的“贫困人群”该如何界定？李玲：我个人不是太认同这个专家的看法。因为从社会正规制度安 排，他说的只是其中之一，比如英国体制、俄罗斯体制，它是全面普遍的 一个都不能少，人人都纳到免费医疗体系里面去。这位专家说的其实比较 多的像是美国制度，比如社会福利制度

15、、医疗保险等，我们看到美国遇到 的问题恰恰是要吸取教训的。各国实践已证明：免费医疗，比各种叠加起 来的保险制度要便宜的多，性价比要好得多。对比一下，美国政府关门， 很大程度上医疗是一个导火索，一个就是老年医疗保障费用不断上升，还 有奥巴马医改方案政府要加大投入。美国恰恰是老年医疗和穷人医疗，就 是我们说的弱势群体由政府买单，这是美国政府在 1965 年构建的制度，穷 人和老人都由政府买单看病。但是它的医疗服务体系，就是各级各类的医 院是商业化运行的，需要挣钱，需要生存。所以，政府给弱势群体买单， 医院要挣钱，政府的费用就越来越高，到了美国这样富裕的国家都难以为 继。美国的医疗费用的三分之一都花

16、在最后要临死前一个月，把那些老人 使劲的治。我们对比一下免费医疗制度，就是英国体系、俄罗斯的体系， 英国人均医疗费用现在不到三千美元，美国，又是政府保险，又是商业保 险，各种叠加的一个碎片化的制度。美国现在的人均医疗费用是八千四百 美元，而八千四百美元里面，给穷人、给老人、军人，由政府提供，美国 政府在 8400美元人均医疗费用里面花了近 54%。算一算看，在美国医疗制 度里面，美国政府只给一部分人解决问题，它是一个选择性的保障体系， 就是弱势群体。但是，最终它花的费用近 4600美元，就是政府给每一个美 国人花的医疗费用近 4600美元，还有近 20%的人没有保险。英国是一个免 费医疗体系，

17、是全民普遍覆盖的，但是人均不到 3000 美元，你看哪个体系 便宜？从制度安排上是一个全覆盖的，全体百姓来分担风险，英国体系或者 俄罗斯体系为什么便宜呢？它便宜的核心就在于它是以国家的信誉来举办 医疗服务体系。我们都知道，医疗其实是一个信誉产品，就是你信则灵， 不信则有很多纠纷。国家办医院，把国家的信誉搭进去，老百姓相信医生 给我看病不是挣钱的，所以降低了很大交易成本。第二，在国家医疗服务体系里面，医生是由国家的钱养着的，不需要 从哪个病人口袋里掏钱去，所以解决了医生这支笔的激励机制，而我们知 道所有医疗费用都是由医生那支笔开出来的，医生决定患者的需求。为什 么我们老百姓不敢就医呢？因为医生要

18、挣钱，所以造成很多纠纷和浪费。 而在英国或者俄罗斯的体系里面，他们解决了这个问题。而美国体制没有 解决此问题，它高昂的医疗费用无法控制，这也就是为什么美国的医疗成 为阻碍美国发展的一个大问题。类似政府关门的事还会不断发作。我们回头看中国医保的贫困人群，可以说没法界定，因为得了癌症以 后，动辄费用上百万，我想中国 90%以上的人都可以是贫困人员的界限， 都花不起钱来治。我们要做的就是建立一个真正覆盖全体老百姓的医疗卫 生体系，给医生高薪和体面的社会地位，让医生回归到救死扶伤的职能， 配套的是我们所谓价廉物美的服务的方式、药品、耗材、器械，其实我们 目前的财力完全可以给全体老百姓提供一个医疗保障。

19、8. 2009年4月6日我国新医改方案出台时就提到方案的重心在解决最 困难人群的医疗保障。您觉得这四年来，新医改方案的实施在这方面做的 怎么样？有哪些成果和不足？李玲：应该说四年来，中国医改还是取得了很大成效。但是，问题 也不少，主要的问题，因为我们过去四年的医改，主要改革是在基层，乡 镇卫生院和社区医疗服务中心，我们县级以上的医院、公立医院，中国是 以公立医院为主体的服务体系，还没有改。没有改是什么意思呢？县级以 上的医院还是要靠自己挣钱发工资，挣钱发奖金，挣钱维持医院的生存和 发展，也就是说医院创收的机制没有改。政府这些年大量的钱是投在医保 上，比如我们的“新农合”，我们的城镇居民的医保的

20、发展都非常的快，但 是老百姓拿着的 300 块钱的医保到医院去，医院是要挣钱的，所以一转身 钱就没有了，这就是为什么老百姓普遍感觉不到医改成果，特别是出现像 郑艳良的事。下一步我们的医改应该迅速把基层医院的经验扩大到城市， 就是要破除趋利创收的医疗制度，真正建立公益性的医疗制度。9. 虽然郑艳良现在已得到救助，但这一事件只有靠媒体报道才得到关 注不免让人叹息。这是否表明目前在我国爱心转化为医疗资源渠道还不够 顺畅？当前中国的公益组织、慈善机制在困难人群的救助中发挥的作用有 多大？怎样充分发挥公益慈善机制在贫困人群医疗救助方面的作用？李玲：应该说第一个层次必须是国家来建立的制度，才能让所有人 得

21、到保障，慈善只是一个补充。确实，我们国家慈善的机制还不够完善， 但是这个不够完善，第一是我们制度的安排，其实在国外慈善很大程度是 靠税收，是税务部门来调整的。你做公益慈善可以免除所有的税收，通过 这个方法可以调节。我们在这方面做得还很不够。第二，我们国家在现阶段，公益慈善这一方面总体可能还没有到这么 一个阶段，现在是鼓励，但是还要到一定经济发展阶段，它才能成为一个 大趋势。我认为，像郑艳良这样的事，更多的还是要靠国家制度来解决。 老百姓的爱心只能是一个补充，不能媒体报道这个人需要钱、那个人需要 钱，靠老百姓献爱心，在这个过程中，其实政府的公信力损失太大，包括 国家的公信力也损失太大。一个国家应

22、该给老百姓提供基本保障。基本医疗卫生保障，其实已经在联合国公约里面，已经是基本人权， 是政府必须承担的一个责任，而这个责任是要通过建制度，而不能靠公众 献爱心。这个事情被报道了，很多爱心人士给他捐钱，他得到很多钱，但 是在这个过程对社会道德底线的冲击太厉害，对国家的形象、对政府的形 象的冲击也太厉害。所以，英国为什么能够在奥运会上来展示它的医疗服 务制度呢？就是在英国很多次的民意调查中，全体英国人最自豪的就是他 们的国家医疗服务体系，因为每一个英国人都免除了疾病的担忧，病了以 后有国家的保障。所以英国人认为他们国家的医疗服务体系是社会团结的 黏合剂，把这个社会连在一起，作为一个英国公民就可以享

23、受这些。最近 俄罗斯报道“免费医疗”，对中国的冲击是很大的。我觉得我们中国在目前 的经济条件下，做好制度的设计，其实完全是可以给老百姓包括像郑艳良 这样的情况提供一个保障，而且并不会花更多的钱。我们最近到福建去调 查，就发现只要你把创收的机制改掉，其实政府还能省钱，并不是多花钱 一方面给老百姓提供保障，另一方面不会增加政府的投入，目前的投入就 足以。目前为什么一些老百姓没有得到保障呢？我们现在医疗服务体系效 率太低。过度用药、过度检查，过度治疗，浪费了大量的资源。所以，把 制度设计好了以后，中国完全有希望使未来的郑艳良都能得到一个适当的 治疗，不会再出现这样的极端事件。10. 您认为我国社会该

24、如何加大对贫困地区和家庭的医疗帮助力度？ “免费医疗”的模式是否可以特别应用于中国弱势人群？我国进一步医疗改 革的重点又在哪里？李玲：我觉得还是建立一个对全民的制度更好，如果不能一步到位， 可以对弱势人群先来试个点。因为医疗制度依靠的就是一个大数法则，大 家一起分担它的费用，这就是为什么神木免费医疗，尽管有 30 多万人，人 均费用只有 500 块钱。所以，我觉得下一步改革的重点，还是应该把这些 年改革行之有效的方法迅速地扩充到县级以及县级以上的医院，由国家财 政来牵头、来引领，建立城乡居民的基本医疗制度，在这个制度里面的筹 资体系，现有的各种保险，现有政府投入以及个人的支付，要整合起来花。

25、我们的医院回归公益性，公益性就是对老百姓真正是因病施治，给老百姓 提供的是价廉物美或者是货真价实的服务，而不是过度的医疗。再加上我 们要建立比较好的监督管理体系，以及药品、生产、流通和人才培养体系。 我们国家曾经在经济那么困难的时候，都能给老百姓提供一个基本的保障， 今天我们站在世界第二的经济实力上，完全可能通过比较好的制度安排为 老百姓提供保障，只有这样才能真正地让老百姓感受到我们经济发展的成 果，也真正能够让老百姓对我们改革开放有认同感。特别是习总书记最近 提出中国梦，我个人认为中国梦里面一个非常核心的就是健康梦，因为健 康长寿可以说是每个人的愿望。我们经济发展的目标不就是为了人的健康 和

26、幸福嘛。所以，从中国梦上来说，我觉得中国可能未来在世界上真正能 站住的就是在医疗卫生领域，我们过去的四年医改，在国际上引起很大的 反响，如果能够继续努力的话，可以建设一个覆盖城乡居民的基本医疗卫 生制度，它是以预防为主的，是价廉物美的，是覆盖全体百姓的，而且是 可持续的。如果能这样的话，我觉得我们中国老百姓的幸福感就会增加。 中国老百姓对改革的动力也会增加。11. 西方在贫困人群医疗保障方面有何举措及经验，可以借鉴？李玲：全民医疗服务体现是行之有效保障体现，正像俄罗斯免费医 疗体系，就是把服务体系和筹资体系合在一起的体系，英国体系，包括台 湾、香港的，都值得我们借鉴，特别我们现在很幸运的是有现

27、代信息技术， 大数据。未来所能建立的是全新的医疗模式，我们政府要搭建这样一个平 台，让每个人的健康有人管，像今天购物可以不在商场，可以在家购物， 未来小病的诊疗，慢病的维护，在家就可以，随时有人跟踪和管理你的健 康，在这方面中国有很大的空间可以有作为的。特别是美国的医疗卫生的 问题，可以说已经成为一个顽疾，没有办法。美国老龄化的问题，医疗费 用不断的上升，再加上政府为没有医保的人买保险。美国像类似于这种政 府关门的事还会继续发生，因为它的费用就是在不断的涨，政府背不起。 我觉得我们特别应该从美国所走的路里面接受教训，千万不能走到它那一 条路上去，医改要去美国化，要走出中国自己的路。能把这条路走出来。 中国梦最有希望的应该是健康梦，未来我们可以用比较少的代价、比较少 的投入，就能维护全体老百姓的健康。如果我们的人均预期寿命能够超过 美国，那咱们的中国梦就实现了。李玲：谢谢大家，我们一起努力，希望中国老百姓能早日得到中国 式的免费医疗。