查房-产后出血的三级预警

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1、LOGO 产后出血的三产后出血的三级预警级预警vWHOWHO统计全世界统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因原因 所致死亡率占死亡总数的所致死亡率占死亡总数的2828 高于败血症（高于败血症（16.816.8）妊娠期高血压疾病）妊娠期高血压疾病（13.413.4），流产（），流产（14.614.6）我国孕产妇死亡的首要原因我国孕产妇死亡的首要原因-产后出血产后出血产后出血导致死亡的主要原因TOO LITTLE&TOO LATETOO LITTLE&TOO LATE Too Little:Too Little:出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因

2、子出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子 Too Late:Too Late:前列腺素、复苏、输血、决定手术、前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生抢救抢救输血输血&并发症并发症产妇死亡产妇死亡切除子宫切除子宫医疗纠纷医疗纠纷产后出血原因产后出血原因宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%胎盘因素胎盘因素10%凝血功能障碍凝血功能障碍1%子宫收缩异常原因原因病因病因高危因素高危因素子宫收缩异常子宫收缩异常全身因素全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等神紧张等 药物药物过多使用麻醉剂、镇静

3、剂或宫缩抑制剂等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期、妊娠贫血等子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤原因原因病因病因高危因素高危因素产道损伤产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂宫颈、阴道或会阴撕

4、裂 急产、手术产、软产道弹性差或急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延伸或剖宫产子宫切口延伸或撕裂撕裂 胎位不正、胎头深陷胎位不正、胎头深陷子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘产次多、子宫底部胎盘胎盘因素原因原因病因病因高危因素高危因素胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常 多次人流或生产或子宫手术史、多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍原因原因病因病因高危因素高危因素凝血功能障碍凝血功能障碍血液性疾病血液

5、性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦、温韦伯氏疾病伯氏疾病 肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎重症肝炎 产科产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期休克晚期产后出血的管理预防预防一级预警二级预警三级预警产后出血的诊断v 产后出血诊断的确立产后出血诊断的确立-基本依靠估计基本依靠估计v 估计过多估计过多-过度诊断过度诊断/重视重视(临床少见临床少见)估计过少估计过少-漏诊漏诊/延误或失去抢救时机延误或失去抢救时机 (临床多见临床多见)v 对失血量的正确测量和

6、评估对失血量的正确测量和评估-非常重要非常重要 思想上要高度重视思想上要高度重视v 急性、突然的大量出血容易诊断急性、突然的大量出血容易诊断v 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断v 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）产后出血治疗的时机大于大于400ml-开始启动救治程序开始启动救治程序如何估计出血量如何估计出血量-至关重要至关重要出血量的估计 产后出血预防与治疗的基础产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施决定采取何种临床措施 估计产后出血的方法（适宜技术）估计产后出血的方法（适宜技术）目测、临床表现、休克指

7、数目测、临床表现、休克指数、快速、快速Hb检测仪等检测仪等 下降下降1g/L=失血量？失血量？全身血容量：全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降下降1g/L=Wt(kg)x70ml/10 产后出血的药物治疗-宫缩剂的使用缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和受体饱和 作用温和对子宫下段无效作用温和对子宫下段无效麦角新碱麦角新碱催产素受体激动剂催产素受体激动剂前列腺素制剂：米索前列腺素制剂：米索 欣母沛欣母沛 产后出血的治疗-止血治疗填塞填塞(uterine packaging)子宫动脉结扎子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子

8、宫缝合子宫缝合子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(embolization)产道损伤的缝合产道损伤的缝合 胎盘的处理胎盘的处理DIC的处理的处理 产后出血治疗-血容量补充丢失丢失-治疗的关键思路治疗的关键思路诊断血液的丢失成分诊断血液的丢失成分诊断血液丢失的容量诊断血液丢失的容量诊断血液丢失的速度诊断血液丢失的速度采用针对性的合适液体采用针对性的合适液体（血液成分、电解质、热量、酸碱度）（血液成分、电解质、热量、酸碱度）补充血容量可选择的液体种类晶体液晶体液血液血液血浆血浆白蛋白白蛋白人工代血浆人工代血浆足够的晶体溶液可以产生与胶体足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果在血管内相同容量效果补充

9、与胶体在血管内相同容量效补充与胶体在血管内相同容量效果，需要果，需要3-4倍的晶体溶液倍的晶体溶液绝大多数外科病人的细胞外液丧绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失失大于血管内液体的丢失大量快速的晶体溶液大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿补液针头口径与静脉补液速度口径口径补液速度补液速度(ml/min)24G2022G3820G5218G9816G21014G315DIC救治与冷沉淀v每袋冷沉淀由每袋冷沉淀由200ml血浆制成血浆制成v含凝血因子含凝血因子、80100u含含纤维蛋白原纤维蛋白原250300mgv1个单位增加个单位增加100mg的纤维蛋白原的纤维蛋白原

10、例如：一个例如：一个DIC患者纤维蛋白原患者纤维蛋白原0.5g，应该，应该补充多少冷沉淀使其升至补充多少冷沉淀使其升至1.5g？DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原 含有新鲜血液中全部的凝血因子含有新鲜血液中全部的凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原0.2%0.4%，其它凝血因子，其它凝血因子0.7%1%u/ml 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 应用指征：纤维蛋白原低或应用指征：纤维蛋白原低或APTT或或TT延长延长 注意避免过度输注导致的循环衰竭注意避免过度输注导致的循环衰竭纤维蛋白原下降至纤维蛋白原下降至1.5g/L输注纤维蛋白原输注纤维蛋白原2g，可提

11、高血纤维蛋白原，可提高血纤维蛋白原1g/LDIC救治与血小板输注的指征：输注的指征：50109/L每每500ml新鲜血分离出的血小板为新鲜血分离出的血小板为1U每单位血小板可提高计数每单位血小板可提高计数 2030109/L慢性慢性DIC：2030109/L才输注才输注正常血小板计数正常血小板计数诊断诊断血小板计数血小板计数正常正常1530X109/L轻度减少轻度减少1015109/L中度减少中度减少5010109/L重度减少重度减少50109/L凝血物质的补充 凝血物质单元凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀冷沉淀 1袋血小板袋血小板血液输注快：快：足量：足量：麻醉科医生谢成林

12、麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在为在10分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏”。代表浸会。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。

13、当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输流血不止。当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟，质疑院方延误输血。分钟为迟，质疑院方延误输血。会诊协作有经验的助产士有经验的助产士 产科医生产科医生/上级医生上级医生 麻醉医生麻醉医生/上级医生上级医生 血液科医生血液科医生 血库血库 辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本 2012年-WHO 关于预防和治疗产后出血的建议2012年年-WHO 关于预防和治疗产后出血的建议关于预防和治疗产后出血的建议治疗产后出血的建议1静脉使用缩宫素静脉使用缩宫素2静

14、脉缩宫素无效时：改用麦角或麦角缩宫素复合制剂静脉使用；或者前列腺素药静脉缩宫素无效时：改用麦角或麦角缩宫素复合制剂静脉使用；或者前列腺素药物包括米索物包括米索800g，舌下含服），舌下含服）3使用胶体液前建议先用等渗晶体液进行液体复苏使用胶体液前建议先用等渗晶体液进行液体复苏4应用氨甲环酸应用氨甲环酸-若缩宫素或其他宫缩制剂无效时若缩宫素或其他宫缩制剂无效时 -出血的原因部分归结于产道的损伤出血的原因部分归结于产道的损伤5推荐子宫按摩推荐子宫按摩6宫缩乏力药物治疗无效时，应用止血球囊宫缩乏力药物治疗无效时，应用止血球囊7宫缩乏力上述措施无效宫缩乏力上述措施无效-子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞8上述措

15、施无效上述措施无效-建议手术治疗建议手术治疗9阴道分娩患者可应用双合诊压迫子宫法（暂时的措施）阴道分娩患者可应用双合诊压迫子宫法（暂时的措施）治疗产后出血的建议10外周动脉压迫（暂时）外周动脉压迫（暂时）-阴道分娩产后出血至其他措施可以实施阴道分娩产后出血至其他措施可以实施11 非充气的抗休克衣的使用（暂时）非充气的抗休克衣的使用（暂时）-至其他措施可以实施至其他措施可以实施12阴道分娩后宫缩乏力性产后出血不建议子宫捆绑治疗阴道分娩后宫缩乏力性产后出血不建议子宫捆绑治疗13胎盘不能自然娩出者胎盘不能自然娩出者-IV/IM缩宫素缩宫素10IU+控制性脐带牵拉控制性脐带牵拉14胎盘滞留时不建议使用

16、麦角胎盘滞留时不建议使用麦角15胎盘滞留时不建议使用前列腺素胎盘滞留时不建议使用前列腺素16人工剥离胎盘人工剥离胎盘-使用单剂量抗生素使用单剂量抗生素预防产后出血的建议1建议对所有的分娩建议对所有的分娩-第三产程应用宫缩剂第三产程应用宫缩剂2药物：缩宫素药物：缩宫素10U，IV/IM3缩宫素无效时，使用其他可注射的麦角新碱或麦角新碱和缩宫素混合制剂，缩宫素无效时，使用其他可注射的麦角新碱或麦角新碱和缩宫素混合制剂，或者口服或者口服600g的米索的米索4建议社区健康护理人员或其他健康工作者可以在缩宫素无效时和无陪伴分娩建议社区健康护理人员或其他健康工作者可以在缩宫素无效时和无陪伴分娩情况下给予米

17、索情况下给予米索5有陪伴分娩时，推荐控制性脐带牵拉以减少阴道分娩者的产后出血量和缩短有陪伴分娩时，推荐控制性脐带牵拉以减少阴道分娩者的产后出血量和缩短第三产程第三产程6对所有的分娩建议延迟夹闭脐带（出生后对所有的分娩建议延迟夹闭脐带（出生后1-3min）7早夹闭脐带（小于早夹闭脐带（小于1min）不推荐，除非新生儿窒息需要复苏）不推荐，除非新生儿窒息需要复苏8对已经使用缩宫素的产妇不建议持续子宫按摩对已经使用缩宫素的产妇不建议持续子宫按摩9建议产后经腹了解子宫收缩情况，及早发现宫缩乏力建议产后经腹了解子宫收缩情况，及早发现宫缩乏力10对剖宫产对剖宫产-建议缩宫素建议缩宫素IV/IM11剖宫产术中建议控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出剖宫产术中建议控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出 完完 2013