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1、这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断护理诊断 护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介 护理诊断的组成护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）概概 述述 一、护理诊断的发展现状简介一、护理诊断的发展现状简介NANDA NANDA 北美护理诊断协会北美护理诊断协会North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis Association 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)(nursing diagnosis)：是关于：是关于

2、个人个人、家庭家庭或或社区社区现存现存或或潜在的潜在的健康问题健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。或生命过程的反应的一种临床判断。对护理诊断概念的理解：对护理诊断概念的理解：对对 个人个人家庭家庭 社区社区现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 护理诊断的类型护理诊断的类型 现存的护理诊断现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。般应具有诊断依据。护理诊断的类型护理诊断的类型 现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理

3、诊断危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社区对是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。的描述。危险因素：是一些能加强个体、家庭危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。生理、心理、遗传或化学因素。是对个人、家庭或社是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平区具有加强更高健康水平潜能的描述。潜能的描述。n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断护理诊断的类型护理诊断的类型 因某些因素

4、存在而因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊不现实或不可能，则诊断为可能。断为可能。n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断n可能的护理诊断可能的护理诊断护理诊断的类型护理诊断的类型 李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。

5、但排尿困难。护理体检：胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应 李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶大叶性肺炎性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，收住院治疗。其父母均在国外，由由7272岁外祖母照顾，家离医院较远，每岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：护理诊断：照顾者角色困难：

6、与年龄大，照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关被照顾者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应 张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第除术后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉

7、害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析 罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析 静脉输液的

8、病人，因为处在输液状态，病静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。护理诊断：护理诊断：有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能可能的诊断可能的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析三、三、护理诊断的构成护理诊断的构成 现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】是作出该诊断是作出该诊断时的临床判断标准，即可时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现关的病史，以及可能出现的危险因素

9、。的危险因素。三、三、护理诊断的构成护理诊断的构成 现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】：指会造成健康状况改变指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素或引起问题产生的内外因素 病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变疾病引起的各种改变 治疗方面的因素：治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。情境方面的因素：情境方面的因素：指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。如陌生环境、压力、住院等。成熟方面因素：成熟方面因素：成长过程中的因素成长过程中的因素:如同伴如同伴

10、的压力、青春期、更年期、初当父母等的压力、青春期、更年期、初当父母等。体温过高体温过高【定义定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据诊断依据】：口温口温37.837.8，或肛温，或肛温38.8 38.8 ；皮肤触之发热。；皮肤触之发热。：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素相关因素】【相关因素相关因素】：各种病原体引起的急性或慢性、：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热局部或

11、全身感染、非感染性发热：与特定用药引起出汗能力降低有关：与特定用药引起出汗能力降低有关：（个体的或环境的）与循环功能降：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水：与因年龄引起的体温调节无效有关：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高体温过高四、护理诊断的记录（或陈述）四、护理诊断的记录（或陈述）1.1.现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE表述方法表述方法:诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例:语言沟通障碍语言沟通障碍:不能说话不能说话:与气管插

12、管有关与气管插管有关。2.2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE PE 危险的护理诊断危险的护理诊断 有有的危险的危险:与与有关有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便与昏迷、大小便失禁有关失禁有关 可能的护理诊断可能的护理诊断 有有的可能的可能:与与有关有关有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右与静脉输液引起右臂功能障碍有关臂功能障碍有关 3 3.健康的护理诊断健康的护理诊断:用一段式陈述，即用一段式陈述，即P P。表述方法表述方法:有有增强的潜力增强的潜力举例举例:有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强

13、的潜力 五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类1.1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 P304P3042.2.营养营养-代谢型态代谢型态 P311P3113.3.排泄型态排泄型态 P318P3184.4.活动活动-运动型态运动型态 P322P3225.5.睡眠睡眠-休息型态休息型态 P327P3276.6.认知认知-感知型态感知型态 P332P332五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类7.7.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态 P338P3388.8.角色角色-关系型态关系型态 P346P3469.9

14、.性性-生殖型态生殖型态 P349P34910.10.应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 P355P35511.11.价值价值-信念型态信念型态 P359P3591.1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance Sleep Pattern Disturbance 2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍Impaired Physical Mobility Impaired Physical Mobility 3.3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Deficit Self Care Deficit 4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 Impaired Ski

15、n Integrity Impaired Skin Integrity 5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity Risk For Impaired Skin Integrity 6.6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance Ineffective Airway Clearance 7.7.疼痛疼痛 Pain Pain 8.8.体温过高体温过高 HyperthermiaHyperthermia 9.9.便秘便秘 ConstipationConstipation 10.

16、10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body RequirementsAltered Nutrition:Less Than Body Requirements11.11.有受伤的危险有受伤的危险 Risk For InjuryRisk For Injury12.12.气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas ExchangeImpaired Gas Exchange13.13.体液不足体液不足 Fluid Volume DeficitFluid Volume Deficit14.14.有体液不足的危险有体液

17、不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit Risk For Fluid Volume Deficit15.15.活动无耐力活动无耐力 Activity IntoleranceActivity Intolerance16.16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal CommunicationImpaired Verbal Communication17.17.焦虑焦虑 AnxietyAnxiety18.18.恐惧恐惧 FearFear1919知识缺乏知识缺乏 Knowledge DeficitKnowledge Deficit20.20.有感染的

18、危险有感染的危险 Risk For InfectionRisk For Infection 患者，王某，女，患者，王某，女，3939岁，已婚，汉族，岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块性肿块5 5月余，于月余，于19981998年年6 6月月2121日经门诊入日经门诊入院。院。患者今年患者今年1 1月初在洗澡时无意中发现左乳月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为肿块进行性增大，为“至今年至今年6 6月约核桃月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌大小。来我院门诊，

19、拟诊左乳癌”收治。收治。病例分析病例分析 平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经嗜好。月经15.4-5/28-3015.4-5/28-30。2525岁结婚，岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。生一女，顺产。家中无类似病史。体格检查：体温体格检查：体温36.7C36.7C，脉搏，脉搏7878次次/分左右，分左右，呼吸呼吸2020次次/分，血压分，血压21.3/12.6kpa21.3/12.6kpa，发育正

20、，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常系统检查未见异常 阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度有轻度“橘皮样橘皮样”改变，未见明显凹陷。外改变，未见明显凹陷。外上象限可触及上象限可触及5 54 44cm4cm之肿块，质硬，无之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约淋巴结，最大者约1.51.51 11cm1cm，质硬，无，质硬，无触痛，无粘连，边界清

21、，表面欠光滑，可活触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。动。钼靶片及钼靶片及B B超提示左乳房外上象限肿块，超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。以恶变可能性大。诊断：左乳癌诊断：左乳癌 病例分析病例分析1.1.健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视肿块，未予重视”、“6 6月后约核桃大小月后约核桃大小”可以说明有关的保健知识缺乏可以说明有关的保健知识缺乏.2.2.营养代谢：营养代谢：目前尚无问题。目前尚无问题。“体温正常，发育正

22、常，体温正常，发育正常，营养中等营养中等”3.3.排泄型态：排泄型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。4.4.活动活动-运动型态：运动型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。5.5.睡眠睡眠-休息型态：休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。等需要进行焦点性评估。6.6.认知认知-感知型态：感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？突？7.7.自我感知自我感知-自

23、我概念型态：自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？疗及预后有何期望？8.8.角色角色-关系型态：关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何如何9.9.性性-生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。10.10.应对应对-应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏资料。缺乏资料。11.11.价值价值-信念型态：信念型态：缺乏资料。缺乏资料。六、护理诊断的基本方法

24、六、护理诊断的基本方法四步骤法四步骤法1.1.分析资料：分析资料：1 1）复习资料，补齐空缺）复习资料，补齐空缺 2 2）分析资料，找出有改变的部分）分析资料，找出有改变的部分 2.2.提出护理诊断的问题部分提出护理诊断的问题部分3.3.确定相关确定相关/危险因素危险因素4.4.书写完整的护理诊断书写完整的护理诊断 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除术岁，行胃大部分切除术后后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。：耻骨联合上膨隆，可触及一囊

25、性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。迷状态，出现大小便失禁。1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有

26、关 判断下列病例的护理诊断及类型？判断下列病例的护理诊断及类型？李某，女，李某，女，3232岁，因甲亢住院行非手术治岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。否办法改善这种状况。患者张某，女，患者张某，女，4040岁，因发热，头痛，岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温肿大，体温39.739.7，白细胞及分类均不高。，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。诊断：高热待查。判断下列病例的护理诊断及类型？判断下列病例的护理诊断及类型？