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1、东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 周家华周家华腹腔镜在普外科的腹腔镜在普外科的应用及展望应用及展望 最小的创伤，最小的生最小的创伤，最小的生理干扰，而达到同样传统手理干扰，而达到同样传统手术同样的疗效，腹腔镜手术术同样的疗效，腹腔镜手术是最优秀的方法之一。是最优秀的方法之一。微创概念微创概念腹腔镜的历史腹腔镜的历史u1911年年 瑞典人瑞典人 Hans Christian Jacobaeus 首用首用腹腔镜检查一词腹腔镜检查一词(Laparoscopy)u1918年年 Otto Goetze发明了安全的气腹针发明了安全的气腹针u1920年年Richard Zollikofer倡导使用倡
2、导使用CO2作为最作为最佳气体造腹佳气体造腹 u1933 年匈牙利人年匈牙利人 Janos Veress发明带弹簧装置发明带弹簧装置的穿刺针的穿刺针u1927年年 德国出版了有关腹腔镜、胸腔镜外科德国出版了有关腹腔镜、胸腔镜外科教科书教科书 腹腔镜的历史腹腔镜的历史u1946年年 Raeul Palmer描述屈氏位有利于暴露描述屈氏位有利于暴露 u 1952年N.Fourestier.A.Gladu 和和J.Valmiere引引进了柱状石英导光的技术方法，进一步进了柱状石英导光的技术方法，进一步 Harold H.Hopkins N.S.Kapany指出了光纤在指出了光纤在内镜上的应用内镜上的
3、应用uHopkins引进柱状镜头系统引进柱状镜头系统u20世纪世纪70年代初年代初 Rauol Palmer-Datrick steptoe.R.S.Neuwirth W.A.Liston报告了一报告了一系列大宗的腹腔镜输卵管绝育术系列大宗的腹腔镜输卵管绝育术腹腔镜的历史腹腔镜的历史u1970年加拿大温哥华年加拿大温哥华V.Gomel 开办了妇产科开办了妇产科腹腔镜技术培训的课程腹腔镜技术培训的课程)u1972年年Jordan Philips创立了美国妇科腹腔镜创立了美国妇科腹腔镜医师学会医师学会(AAGLu1986年年 微型固态摄像系统引进腹腔镜系统微型固态摄像系统引进腹腔镜系统u1988年
4、年 法国人法国人Philippe Mouret在法国施行了在法国施行了第一例腹腔镜胆囊切除术第一例腹腔镜胆囊切除术我国我国1991年云南曲靖二院荀庆武施年云南曲靖二院荀庆武施行了我国第一例行了我国第一例LC 腹腔镜手术基本装置腹腔镜手术基本装置摄像系统（包括冷光源）摄像系统（包括冷光源）CO2气腹系统气腹系统 操作系统操作系统 其他辅助装置（超声刀其他辅助装置（超声刀 术中术中B超等）超等）腹腔镜外科手术的现状腹腔镜外科手术的现状腹腔镜外科手术在世界范围内得到了广泛的应用，技术水平明显提高，我国在99年之前 胆管 在2以上，最高到599年以后为0.32左右(国外0.36-.8)遍地开花，存在混
5、乱现象，并发症较多需规范急需提高腹腔镜手术的技术-培训（东南大学）（东南大学）l胆道外科胆道外科l LCl 胆总管切开取石胆总管切开取石l 胆肠吻合术胆肠吻合术l肝脏外科肝脏外科l肝叶切除肝叶切除 l胰腺外科胰腺外科l胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术l 胃肠外科胃肠外科(腹腔镜辅助下)l胃大部切除、胃癌根治、直肠癌根治、肠切除l脾脏外科脾脏外科l脾修补及脾切除术脾修补及脾切除术l其它l甲状腺瘤摘除、乳腺腋下清扫及其他如肾切术食道癌根治术、子宫切除、肺叶切除术等l胆囊切除术l腹腔镜诊断l结肠切除(良性肿瘤或早期癌肿)l阑尾切除术l食管反流手术l小肠切除术l腹疝修补术l脾切除术l肾上腺切除术l淋巴
6、清扫术l肝锲形切除l胃空肠吻合术l胃十二指肠溃疡手术l胃切除术l腹部创伤的探查(血液动力学稳定)l诊疗室中腹腔镜急腹症探查与手术l胰腺尾部切除术l结直肠切除术(恶性肿瘤)l直肠脱垂的手术治疗lChild手术l 标准肝段叶切除术l胆道外科胆道外科l LCl 胆总管切开取石胆总管切开取石l 胆肠吻合术胆肠吻合术因因素素OCLC 麻醉 全麻全麻病人体位仰卧仰卧（美式）反屈氏位（欧式 手术径路 开腹 CO2气腹 手术创伤 外部：腹壁 明显 很小10cm通过皮肤、肌肉、筋膜的切口 2个1.5cm和2个0.5cm穿刺口 牵拉装置的持续牵拉 气腹引起的柔性推压 表一：表一：OC与与LC之间不同的生之间不同的
7、生理学基本的因素理学基本的因素因因素素OCLC 内部：Calot三角肝脏的胆囊床相同相同腹腔内脏牵位和操作处理显著(用手、金属器械拉钩、敷料)很小(不需要牵位内脏暴露)组织干燥中等(开放的环境、促进水份蒸发)微量(密闭的空间)体温降低中等(多因素的：蒸发、冷的液体刺激)中等(多因素的：未加热的气体、冷冲洗液等)表一：表一：OC与与LC之间不同的生之间不同的生理学基本的因素理学基本的因素主主要要因因素素腹腔镜暴露方法 CO2气腹病人体位其他气体仰卧体位非气腹系统反屈氏体位表二：腹腔镜术中影响体内自表二：腹腔镜术中影响体内自身稳定的因素身稳定的因素 次次要要因因素素病人生理学状态 手术时间 年龄伴
8、随疾病急性发病慢性发病血容量状况用药情况表二：腹腔镜术中影响体内自表二：腹腔镜术中影响体内自身稳定的因素身稳定的因素 l 对于胆囊本身来讲除瓷性胆囊或胆囊三角严重粘连，或疑为胆囊癌外，都可行LC.绝对禁忌症绝对禁忌症低血容量休克、大出血致血低血容量休克、大出血致血液动力学不稳定、严重的心液动力学不稳定、严重的心脏病脏病相对禁忌症相对禁忌症u原发性腹膜炎u腹壁疝u横膈疝u未治愈的凝血性疾病u门脉高压u多次腹部手术史u晚期妊娠 l病史和体格检查l其他医疗问题评估l心脏和呼吸系统功能评估l水、电解质平衡状态抗生素l深静脉血栓形成的预防l泌尿生殖系统的检查必要的实验室和放射学检查l知情同意l肝脏外科肝
9、脏外科l肝叶切除肝叶切除l 肝囊肿开窗引流肝囊肿开窗引流l早在早在1989年，已有报导用腹腔镜作结肠肿瘤的肝转灶年，已有报导用腹腔镜作结肠肿瘤的肝转灶切除。切除。l局限性肝脏小肿瘤，尤其是位于近肝左或右叶边缘者，局限性肝脏小肿瘤，尤其是位于近肝左或右叶边缘者，技术要求不高；一般可用电凝钩或电凝剪在记病灶边技术要求不高；一般可用电凝钩或电凝剪在记病灶边缘缘2cm处分出断离沟隙，小出血电凝处理，大血管用处分出断离沟隙，小出血电凝处理，大血管用金属夹双道钳夹后离断。金属夹双道钳夹后离断。l左外侧叶和右叶锲形切除操作相对较简单，但须遵守左外侧叶和右叶锲形切除操作相对较简单，但须遵守开腹手术相同的原则，
10、妥善处理好肝实质内的血管和开腹手术相同的原则，妥善处理好肝实质内的血管和胆管。胆管。l左、右半肝切除由于手术范围较大，要求具有丰富腹左、右半肝切除由于手术范围较大，要求具有丰富腹腔镜和肝脏手术经验者主刀，遵循的原则与步骤同开腔镜和肝脏手术经验者主刀，遵循的原则与步骤同开腹手术。腹手术。l胰腺外科胰腺外科l胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术l 胰体尾切除术胰体尾切除术l脾脏外科脾脏外科l脾修补脾修补l 脾切除术脾切除术l脾囊肿l脾肿瘤l各种原因引起的脾功能亢进l特发性血小板减少性紫癜l遗传性球型红细胞增多症胃肠外科胃肠外科(腹腔镜辅助下)l胃底折叠术、溃疡穿孔修补术l胃大部切除、胃癌根治、l直肠癌根治l肠切除、阑尾切除术l甲状腺瘤摘除l甲状腺大部切除术lTAPP lTEP
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