治疗充血性心力衰竭药

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1、抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 交感神经抑制药交感神经抑制药 中枢性抑制药中枢性抑制药 可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平利血平 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)抑制药抑制药 血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦 钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 血管扩

2、张药血管扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠复习内容复习内容第二十六章第二十六章治疗心力衰竭药物治疗心力衰竭药物 Drugs Used in Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）或称慢性心功能不全或称慢性心功能不全(chronic cardiac insufficiency)，是指在适度的静脉，是指在适度的静脉回心血量下，回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，心排出量的绝对或相对减少，不不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。能满足机体组织需要的一种病理生理状态。基本病因：心肌收缩力减弱基本病

3、因：心肌收缩力减弱第一节第一节 CHFCHF的病理生理学及治疗的病理生理学及治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 CHF时心功能的改变时心功能的改变1 心肌结构变化心肌结构变化2 CHF时交感神经系统的变化时交感神经系统的变化4心功能不全时病理生理变化心功能不全时病理生理变化3肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 其他内源性血管活性物质的变化其他内源性血管活性物质的变化5 心肌心肌肾上腺素受体与其信号转导的变化肾上腺素受体与其信号转导的变化6（一）心功能变化（一）心功能变化 CHF时导致心肌受损，表现为心功能障碍。大多数患者以时导致心肌受损，表现为心功能障碍。大多数患者

4、以收缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；此外，收缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；此外，极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉分流所致的心力极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉分流所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，心搏出量并不减少甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的药物治疗疗效不佳。衰竭，该类患者用本章讨论的药物治疗疗效不佳。（二）心脏结构变化（二）心脏结构变化 CHF时心肌处于长期超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌时心肌处于长期超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量代谢障碍、心肌过度牵张、心肌细胞内钙超负载细胞能量代谢障碍、心肌过

5、度牵张、心肌细胞内钙超负载等病理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心等病理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质（肌细胞外基质（ECM）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形态学改变称为化等形态学改变称为心肌重构心肌重构（remodeling），心脏表现），心脏表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。二、二、CHF的神经内分泌变化的神经内分泌变化（一）交感神经系统激活（一）交感神经系统激活CHF时，心肌收缩力减弱，通过窦时，心肌收缩力减弱，通过窦-弓反射，交感神经系统会反

6、射性激活，弓反射，交感神经系统会反射性激活，张力增加。在心衰早期起到一定的代偿作用，但长期激活可使心肌后负张力增加。在心衰早期起到一定的代偿作用，但长期激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。（二）肾素二）肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活CHF时，肾血流量减少，肾素分泌增加，时，肾血流量减少，肾素分泌增加，RAS被激活。在心衰早期代偿被激活。在心衰早期代偿作用，但长期的作用，但长期的RAS激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而导致激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而导致钠水潴留、低钾，

7、增加心脏负荷而加重心衰。钠水潴留、低钾，增加心脏负荷而加重心衰。（三）（三）精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）增多）增多 CHF患者的血液中患者的血液中AVP含量增加。含量增加。AVP通过特异性受体（通过特异性受体（V1），激活磷），激活磷脂酶脂酶C（PLC），产生），产生IP3和和DAG，使血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌细胞内Ca2+增加而收缩增加而收缩血管，增加心脏负荷，加重心衰。血管，增加心脏负荷，加重心衰。（四）内皮素（四）内皮素（ET）增多）增多 CHF时促进心内膜下心肌分泌时促进心内膜下心肌分泌ET。ET具有收缩血管、正性肌力作用和具有收缩血管、正性肌力作用和明显的促生长作用。明

8、显的促生长作用。三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化（一）（一）1受体下调受体下调 1受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏的损害。受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏的损害。（二）（二）1受体与受体与Gs蛋白脱偶联或减敏蛋白脱偶联或减敏 致使致使Gi蛋白数量增多或活性增高，使心脏对蛋白数量增多或活性增高，使心脏对1受体激动受体激动剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，cAMP生成减生成减少，细胞内少，细胞内Ca2+降低，心肌收缩功能障碍。降低，心肌收缩功能障碍。（三）（三）G蛋白偶联受体激酶（蛋白偶联受体激酶（GRKs）活性增加）

9、活性增加 GRKs只能磷酸化已被激动剂占领并与只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白相偶联的蛋白相偶联的受体。受体被受体。受体被GRKs磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化受体又与称为阻碍素（受体又与称为阻碍素（arrestin）的抑制蛋白结合而与）的抑制蛋白结合而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。蛋白脱偶联，使受体减敏。心功能障碍心功能障碍输出量输出量神经激素神经激素水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血心肌心肌1受体受体心肌收缩力心肌收缩力心肌肥大、重构、心肌肥大、重构、顺应性顺应性前负荷前负荷血管收缩血管收缩阻抗阻抗后负荷后负荷 血管重构、肥血管重构、肥厚、顺应性厚、

10、顺应性.四、治疗四、治疗CHF药物的分类药物的分类ACEIARB利尿药利尿药-RB强心苷强心苷卡托普利卡托普利依那普利依那普利氯沙坦氯沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋噻米呋噻米螺内酯螺内酯卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔地高辛地高辛血管扩张药：血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农治疗治疗CHF药物的发展药物的发展1920年年 治疗治疗CHF5080年代年代 纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常1785年年首次应用强心苷治疗水肿首次应用强心苷治疗水肿19902000年年 修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭

11、心肌的生物学性质2001年年逆转心肌异常逆转心肌异常第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）抑制药）抑制药血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）培哚普利（培哚普利（perindopril）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药（Angiotensin Rrceptor Blockers,ARB）氯沙坦氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（

12、缬沙坦（valsartan）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转转化酶（化酶（ACE）收缩血管收缩血管促交感神经递质释放促交感神经递质释放促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌细胞增殖细胞增殖血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体受体（AT1受体）受体）肾素肾素降解产物降解产物缓激肽缓激肽肾素抑制药肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药受体阻断药血管舒张血管舒张交感神经递质释放减少交感神经递质释放减少醛固酮分泌醛固酮分泌减少减少减少减少细胞增殖细胞增殖 药理作用机制药理作用机制 1.降低外周血管阻力减少心脏负荷降低外周血管阻力减少心脏负荷 2.2.减少醛固酮生成减少醛固酮

13、生成3.3.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 4.4.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 5.5.降低交感神经系统活性降低交感神经系统活性 临床应用临床应用 用于各阶段用于各阶段CHF患者的治疗，可缓解患者的治疗，可缓解CHF症状，增症状，增加运动耐量，防止和逆转重构，降低病死率，延缓加运动耐量，防止和逆转重构，降低病死率，延缓CHF的的发生。发生。ACEIs和利尿药一起作为治疗和利尿药一起作为治疗CHF的一线药物已广的一线药物已广泛应用于临床，特别是对于舒张性心力衰竭的疗效明显优泛应用于临床，特别是对于舒张性心力衰竭的疗效明显优于传统药物地高辛。于传统药物地高辛。适用于血浆肾素活性提高

14、、适用于血浆肾素活性提高、Ang增多所导致血管壁增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的和心肌肥厚及纤维化的CHF。1促进钠、水促进钠、水排泄，降低排泄，降低心脏前负荷心脏前负荷2降低心脏后降低心脏后负荷负荷3防止心肌重防止心肌重构构第三节第三节 利尿药利尿药呋噻米呋噻米furosemide氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状缓解心衰症状 2.充分控制体液充分控制体液潴留潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用 不良反应不良反应 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症

15、低血压和氮质血症123第四节第四节 受体拮抗药受体拮抗药-Adrenergic Receptor Antagonists-Adrenergic Receptor Antagonists 卡维地洛卡维地洛（carvedilolcarvedilol）美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）1抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋上调心肌的上调心肌的受体受体抑制抑制RAAS激活激活药理作用药理作用临床应用临床应用 CHF为最佳临床适应证。为最佳临床适应证。宜与利尿药

16、、宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。及地高辛合用。【体内过程体内过程】与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下：。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（1个个-OH）地高辛地高辛（2个个-OH）毒毛花苷毒毛花苷 （3个个-OH）脂溶性大脂溶性大的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地黄毒苷地黄毒苷 属于属于长效长效类药物类药物 脂溶性小脂溶性小的药物，作用强，起效快，作用维持时间短。如地的药物，作用强，起效快，作用

17、维持时间短。如地高辛高辛 属于属于中效中效类药物类药物第五节第五节 正性肌力药正性肌力药 强心苷类（强心苷类（cardiac glycosides）是一类直接作用于心肌的具有正性肌力作用的苷是一类直接作用于心肌的具有正性肌力作用的苷类化合物。类化合物。地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷毛花苷C（lanatoside C）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）临床应用临床应用:治疗心衰及某些心律失常治疗心衰及某些心律失常地高辛（地高辛（digoxin)OOHHHHOHCH3HCH3OOHC18H31O9136121417洋地黄毒糖内酯环

18、甾核苷元几种常用强心苷体内过程比较几种常用强心苷体内过程比较药物药物 吸收率吸收率%蛋白结合率蛋白结合率%肝肠循环肝肠循环%原形肾排出原形肾排出%t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 27 10 57d 地高辛地高辛 6085 30 6.8 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 2040 5 少少 90100 33h 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 1219h 【药理作用药理作用】1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positive inotropic action）正性肌力作用的特点：正性肌力作用的特点：心肌收缩敏捷，舒张心肌收缩敏捷，舒张期相对延长期相对延长 加

19、强心肌收缩力的同加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加时，耗氧量并不增加 增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量对心脏的作用对心脏的作用（一）（一）A.加强心肌收缩性，舒张期相对延长加强心肌收缩性，舒张期相对延长 心脏的休息时间心脏的休息时间 冠脉流量冠脉流量心肌供血心肌供血心输出量心输出量 静脉回流静脉回流静脉淤血静脉淤血心输出量心输出量B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 决定心肌耗氧量的因素，决定心肌耗氧量的因素，主要有：心室壁张力（主要有：心室壁张力（与心室容积呈正比）与心室容积呈正比）心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量 心衰时心衰时心脏代偿性

20、扩大心脏代偿性扩大心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧量量 心衰心衰用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力心脏体积心脏体积心肌耗氧心肌耗氧量量 C.增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量 心衰时心衰时心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量 动脉系统动脉系统缺血缺血反射性反射性 交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心输出量心输出量（恶性循环）（恶性循环）用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量动脉系统血动脉系统血量量反射性反射性 迷走神经兴奋迷走神经兴奋血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力心输出量心输出量 正性肌力作用的机制：正性肌力作用的机制：与心肌细胞内与心肌细胞内Ca2+量

21、增加有关量增加有关增加方式：增加方式：Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外流1、抑制、抑制Na+-K+-ATP酶：酶：抑制抑制 胞内胞内Na+K+2、促进、促进2相相Ca2+内流内流 以以Ca2+释释Ca2+强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换12345678PNa+Cardiac Cardiac GlycosidesGlycosidesK+CN

22、CATPNNa+-K+ATP酶酶亚单位的结构及强心苷作用点亚单位的结构及强心苷作用点(模式图模式图)Voltage-sensitive slow Ca2+channelNa+/K+ATPaseNa+/Ca2+Exchangefree Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmic reticulum)myofibrilsATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmic reticulum)free Ca2+myofibrilsCardiac glyc

23、osides【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】Na+-K+ATP酶酶（）（）Na+iNa+/Ca2+Ca2+i2.2.减慢心率减慢心率 负性频率作用负性频率作用（negative chronotropic actionnegative chronotropic action）继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性3.对传导组织的影响对传导组织的影响传导减慢：传导减慢：继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用 兴奋迷走神经而减慢房室结兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流内流 大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度2

24、).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率CHFCHF：心排血量：心排血量 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率心率 治疗量：治疗量：窦弓压力感受窦弓压力感受 交感神经交感神经 迷走神经迷走神经 心率心率3).3).对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高 迷走迷走 失失K K+传导性传导性 加快加快 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 CaCa2+2+ERP ERP 缩短缩短 缩短缩短 K+外流外流抑制Na+-K+-ATP K+外流外流4.心电图表现心电图表现P-R间期延

25、长间期延长Q-T间期缩短间期缩短P-P间期延长间期延长T波低平或倒置，波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状段呈鱼钩状抑制交感神经活性抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发正性肌力作用所继发)中毒量兴奋交感神经中枢中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性 对神经系统的作用对神经系统的作用（二）（二）利尿作用利尿作用（三）（三）心排出量增多，产生心排出量增多，产生间接利尿作用间接利尿作用抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶,产生产生直接利尿作用直接利尿作用 【临床应用临床应用】1治疗治疗CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心

26、室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞的甲亢及严重贫血、机械阻塞的CHF 效差易中毒：效差易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：迷走迷走 强心苷的作用不在于中止心房强心苷的作用不在于中止心房颤动，而是通过抑制房室传导，颤动，而是通过

27、抑制房室传导，延长房室结的有效不应期，延长房室结的有效不应期，增加增加隐匿性传导，减慢心室率，隐匿性传导，减慢心室率，从而从而改善心室的泵血功能，增加心排改善心室的泵血功能，增加心排出量，缓解和消除心房颤动时的出量，缓解和消除心房颤动时的血流动力学障碍。血流动力学障碍。强心苷可缩短心房不应期，使强心苷可缩短心房不应期，使心房扑动转为心房颤动，进而心房扑动转为心房颤动，进而通过治疗心房颤动的机制产生通过治疗心房颤动的机制产生疗效。部分病人停用强心苷后，疗效。部分病人停用强心苷后，可恢复窦性节律。可恢复窦性节律。强心苷具有兴奋迷走神经的作用，强心苷具有兴奋迷走神经的作用，从而使其终止。但由强心苷本

28、身引从而使其终止。但由强心苷本身引起的室上性心动过速禁用。起的室上性心动过速禁用。【不良反应及其防治不良反应及其防治】强心苷中毒的发生率高（约强心苷中毒的发生率高（约20%）。原因：）。原因：治疗安全范围小，一般治疗量已接近治疗安全范围小，一般治疗量已接近60%的的中毒剂量。中毒剂量。病人对强心苷的敏感性个体差异大。病人对强心苷的敏感性个体差异大。促发强心苷中毒的因素多促发强心苷中毒的因素多（低血钾低血钾、低血镁低血镁、高血钙高血钙、心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧、肾功能不全等肾功能不全等）。）。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。故临床用药时应剂量个体化，要求医

29、护人员故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。当措施。强心苷的毒性反应强心苷的毒性反应 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：较为较为常见常见，亦，亦是中毒时的早期反应是中毒时的早期反应，可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2、中枢神经系统反应：、中枢神经系统反应：可有眩晕、头痛、疲倦、失可有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。3、视觉障碍、视觉障碍：可表现为：可表现为黄视、绿视及视物模糊黄视、绿视及视物模糊，此此为强心苷中毒的特征为强心

30、苷中毒的特征。4、心脏反应：、心脏反应：是强心苷中毒最严重的反应是强心苷中毒最严重的反应，临床所，临床所见的见的各种心律失常各种心律失常都有可能出现，如室性早搏、室性都有可能出现，如室性早搏、室性或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。其中其中室性早搏最多见且早见；室性早搏最多见且早见；室性心动过速最为严重，室性心动过速最为严重，应及时救治，以免发展为致命的室颤。应及时救治，以免发展为致命的室颤。心脏中毒机制：心脏中毒机制：P259（1）胃肠道反应）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应）中枢神经系统反应（3）视觉障碍）视觉障碍（4）心脏反应）

31、心脏反应 中毒的预防中毒的预防 1、避免并纠正上述促发和加重强心苷中、避免并纠正上述促发和加重强心苷中毒的因素（毒的因素（低血钾、低血镁、高血钙、心肌低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全等）缺血缺氧、肾功能不全等），如使用排钾利，如使用排钾利尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小剂量等。剂量等。2、密切观察中毒先兆和心电图变化、密切观察中毒先兆和心电图变化 如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓（低于（低于60次次/分钟）及视觉障碍，应及时停用分钟）及视觉障碍，应及时停用强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。强心

32、苷及排钾利尿药和糖皮质激素。3、监测血药浓度。、监测血药浓度。2.强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗 氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的是治疗由强心苷所引起的快速性心律失常快速性心律失常的有效药物。但肾功能不全、高钾血症、严重房的有效药物。但肾功能不全、高钾血症、严重房室传导阻滞者不宜用钾盐。室传导阻滞者不宜用钾盐。苯妥英钠苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症起的重症快速心律失常快速心律失常有明显的疗效。有明显的疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的可用于治疗强心苷引起的严重的室性心室性心动过速动过速和和心室纤颤心室纤颤。强心苷引起的强

33、心苷引起的缓慢型心律失常缓慢型心律失常，可用，可用M受体阻断受体阻断药药阿托品阿托品治疗。治疗。地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段：用于危及生命的严重中毒。：用于危及生命的严重中毒。快速性心律失常快速性心律失常：氯化钾、苯妥英钠、氯化钾、苯妥英钠、利多卡因利多卡因缓慢型心律失常缓慢型心律失常：阿托品阿托品危及生命的严重中毒：危及生命的严重中毒：地高辛抗体地高辛抗体Fab 片段片段 【给药方法给药方法】1 1全效量后再用维持量全效量后再用维持量 此为传统用法，即先在短期内给予足够的剂量，即全此为传统用法，即先在短期内给予足够的剂量，即全效量（又称负荷量及效量（又称负荷量及“洋地黄化量洋地黄化量”

34、），以达到有效血浓），以达到有效血浓度，获得治疗上的全效，而后逐日补充体内消除的药量，度，获得治疗上的全效，而后逐日补充体内消除的药量，即维持量。此法易中毒，已少用。即维持量。此法易中毒，已少用。2 2每日维持量疗法每日维持量疗法 药动学研究结果证明，每隔一个药动学研究结果证明，每隔一个t t1/21/2给药一次，经过给药一次，经过4545个个t t1/21/2可达稳态血浓度。地高辛的可达稳态血浓度。地高辛的t t1/21/2为为3636小时，每日小时，每日给予维持量（给予维持量（0.250.375mg0.250.375mg），经），经6767天可获治疗效果，天可获治疗效果，此给药法又称地高辛

35、逐日恒量给药法，此给药法又称地高辛逐日恒量给药法，适用于病情不急的适用于病情不急的患者患者。此法的优点是明显降低了传统全效量法的高中毒率。此法的优点是明显降低了传统全效量法的高中毒率（可达（可达20%20%）。）。第六节第六节 其他治疗其他治疗CHF的药物的药物 扩血管药扩血管药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药一、扩血管药一、扩血管药【治疗治疗CHF的作用机制的作用机制】扩张扩张V V回心血量回心血量前负荷前负荷 左室左室舒张末期压舒张末期压缓解肺淤血。缓解肺淤血。扩张扩张A外周阻力外周阻力后负荷后负荷改善心功改善心功能。能。各常用血管扩张药对动脉、静脉的各常用血管

36、扩张药对动脉、静脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用学变化选用。常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药药物药物 对血管的扩张作用对血管的扩张作用 在在CHF治疗中的应用治疗中的应用硝酸甘油硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪肼屈嗪 A后负荷加重为主，心输出量明显后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持减少者。但长期单独应用难以持续生效。续生效。硝普钠硝普钠 V、A前后负荷均加重者，常用于急性前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪哌唑嗪

37、 V、A前后负荷均加重者，但因有快前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。速耐受现象而难以长期有效。常用于常用于CHF的扩血管药的扩血管药 药药 物物 作用部位与机制作用部位与机制 降低前负荷降低前负荷 降低后负荷降低后负荷 硝酸酯类硝酸酯类 主要舒张静脉主要舒张静脉 +肼屈嗪肼屈嗪 舒张小动脉舒张小动脉 0 +硝普钠硝普钠 舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉 +哌唑嗪哌唑嗪 舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉 +二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药 氨氯地平、非洛地平等氨氯地平、非洛地平等药理作用药理作用 扩张血管，降低心脏的前后负荷扩张血管，降低心脏的前后负荷临床应用临床应用 左室功能障碍伴有

38、高血压、心绞痛左室功能障碍伴有高血压、心绞痛 （不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）三、非苷类正性肌力药三、非苷类正性肌力药 受体激动药受体激动药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药（不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）【药理作用药理作用】l 选择性激动心脏选择性激动心脏1受体受体,激活细胞膜腺苷酸环化酶激活细胞膜腺苷酸环化酶心肌内心肌内cAMP 心肌收缩力心肌收缩力CO。l 正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速心率。心率。【临床应用临床应用】对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短期治疗。期

39、治疗。适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭【不良反应不良反应】静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、心动过速及室性早搏。心动过速及室性早搏。米力农（米力农（milrinone）维司力农（维司力农（Vesnarinone）药理作用药理作用抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）降解酶）1.增加胞内增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张血管含量，增加心肌收缩性，扩张血管2.维司力农激活维司力农激活Na+通道，抑制通道，抑制K+通道，延长通道，延长APD，促进促进Ca2+内流，增加心肌对内流，增加心

40、肌对Ca2+敏感性敏感性临床应用临床应用米力农米力农:仅用于严重仅用于严重CHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注大纲要求大纲要求掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物相互作用。相互作用。掌握肾素掌握肾素-血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理作用及临床应用。作用及临床应用。熟悉熟悉受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。药理作用特点及主要作用机制、临床应用。了解卡

41、维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张了解卡维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。A型题型题1地高辛对下列哪种原地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全因引起的慢性心功能不全疗效最好疗效最好A高血压、瓣膜病高血压、瓣膜病 B心肌炎、肺心病心肌炎、肺心病C缩窄性心包炎缩窄性心包炎D严重二尖瓣狭窄、维严重二尖瓣狭窄、维生素生素B1缺乏缺乏E甲状腺功能亢进、贫甲状腺功能亢进、贫血血2地高辛治疗心房颤动地高辛治疗心房颤动的主要机制是的主要机制是A加强浦肯野纤维自律加强浦肯野纤维自律性性B缩短心房有效不应期缩短心房有

42、效不应期C延长心房有效不应期延长心房有效不应期D抑制窦房结抑制窦房结 E减慢房室传导减慢房室传导 答案答案答案3地高辛治疗慢性心功地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是能不全的原发作用是A增加心输出量增加心输出量 B改善心肌能量代谢量改善心肌能量代谢量C减慢心率减慢心率D增强心肌收缩力增强心肌收缩力E降低心肌耗氧降低心肌耗氧 4地高辛加强心肌收缩地高辛加强心肌收缩力是通过力是通过A抑制迷走神经递质释抑制迷走神经递质释放放 B兴奋兴奋受体受体C直接作用于心肌直接作用于心肌 D交感神经递质释放交感神经递质释放E阻断迷走神经阻断迷走神经答案答案答案答案5地高辛引起心律失地高辛引起心律失常最为常见的是常

43、最为常见的是A窦性心动过缓速窦性心动过缓速 B心脏传导阻滞心脏传导阻滞C室性心动过速室性心动过速 D室上性心动过室上性心动过 E室性早搏室性早搏 6洋地黄中毒出现室洋地黄中毒出现室性心动过速时宜选用性心动过速时宜选用A硫酸镁硫酸镁 B氯化钠氯化钠 C苯妥英钠苯妥英钠 D呋塞米呋塞米E阿托品阿托品答案答案答案答案7肾功能不全患者易肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是蓄积中毒的药物是A洋地黄毒苷洋地黄毒苷B氯沙坦氯沙坦 C地高辛地高辛 D铃兰毒苷铃兰毒苷E哌唑嗪哌唑嗪8治疗地高辛轻度中治疗地高辛轻度中毒可用毒可用A阿托品阿托品 B口服氯化钾口服氯化钾C地高辛抗体地高辛抗体 D硫酸镁硫酸镁E葡萄糖酸钙葡

44、萄糖酸钙答案答案答案答案9能逆转心肌肥厚，能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性降低病死率的抗慢性心功能不全药是心功能不全药是A米力农米力农B卡托普利卡托普利C扎莫特罗扎莫特罗D硝普钠硝普钠 E多巴酚丁胺多巴酚丁胺 10下列不能用于心下列不能用于心源性哮喘的药物是源性哮喘的药物是A硝普钠硝普钠B毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷KC吗啡吗啡D氨茶碱氨茶碱 E异丙肾上腺素异丙肾上腺素答案答案答案答案11洋地黄毒苷中毒引起洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常，下述治快速型心律失常，下述治疗措施中错误的是疗措施中错误的是A停药停药B口服或静滴氯化钾口服或静滴氯化钾C用苯妥英钠或利多卡用苯妥英钠或利多卡因因D给呋塞米给

45、呋塞米E给考来烯胺，以打断给考来烯胺，以打断洋地黄毒苷的肝肠循环洋地黄毒苷的肝肠循环12下列药物能增强地高下列药物能增强地高辛的毒性是辛的毒性是A氯化钾氯化钾B螺内酯螺内酯C苯妥英钠苯妥英钠D普萘洛尔普萘洛尔 E奎尼丁奎尼丁答案答案答案答案13地高辛的地高辛的T1/2为为36h，若每日给予维持，若每日给予维持量，则达到稳态血药量，则达到稳态血药浓度约需浓度约需A5 d B12 dC3 d D10 dE6 d14地高辛中毒出现地高辛中毒出现哪种情况不宜给予氯哪种情况不宜给予氯化钾化钾A二联律二联律B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性早搏室性早搏 D室性心动过速室性心动过速E室上性心动过速室上性心动过

46、速 答案答案答案答案B型题型题A卡托普利卡托普利B氨力农氨力农C洋地黄毒苷洋地黄毒苷D多巴酚丁胺多巴酚丁胺E氢氯噻嗪氢氯噻嗪15磷酸二酯酶抑制药是磷酸二酯酶抑制药是16血管紧张素血管紧张素转化酶转化酶抑制药是抑制药是A依那普利依那普利B米力农米力农C地高辛地高辛D哌唑嗪哌唑嗪E扎莫特罗扎莫特罗17降低前、后负荷，改降低前、后负荷，改善心功能的药物是善心功能的药物是18防止和逆转心室肥厚防止和逆转心室肥厚的药物是的药物是答案答案答案答案X型题型题19影响心功能的因影响心功能的因素有素有A收缩性收缩性B心率心率C前负荷前负荷D后负荷后负荷E心肌氧耗量心肌氧耗量20地高辛的药理作地高辛的药理作用有用

47、有A正性肌力作用正性肌力作用B负性频率作用负性频率作用C加速房室结传导加速房室结传导D舒张血管舒张血管EP-R间期延长间期延长答案答案答案答案21地高辛的临床应地高辛的临床应用为用为A慢性心功能不全慢性心功能不全B心房纤颤心房纤颤C心房扑动心房扑动D阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速E室性心动过速室性心动过速22诱导地高辛中毒诱导地高辛中毒的因素有的因素有A低血钾低血钾B高血钙高血钙C低血镁低血镁D心肌缺血心肌缺血E药物相互作用药物相互作用答案答案答案答案23地高辛的不良反地高辛的不良反应有应有A金鸡纳反应金鸡纳反应B首剂现象首剂现象C胃肠道反应胃肠道反应D神经系统反应神经系统反应E心毒

48、性反应心毒性反应24地高辛中毒可引地高辛中毒可引起起A室性早搏室性早搏 B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性心动过速室性心动过速 D心室纤颤心室纤颤E窦性心动过缓窦性心动过缓答案答案答案答案25地高辛对心衰的地高辛对心衰的治疗作用可表现为治疗作用可表现为A心输出量增加心输出量增加 B利尿利尿C使已扩大的心脏缩使已扩大的心脏缩小小 D降低中心静脉压降低中心静脉压E心率加快心率加快26急性左心衰竭肺急性左心衰竭肺水肿可选用水肿可选用A利多卡因利多卡因 B呋塞米呋塞米C吗啡吗啡 D氨茶碱氨茶碱E维拉帕米维拉帕米答案答案答案答案27地高辛可用于治疗地高辛可用于治疗A窦性心动过缓窦性心动过缓 B室上性心动过

49、速室上性心动过速C室性早搏室性早搏 D心房纤颤心房纤颤E房室传导阻滞房室传导阻滞28ACEI治疗慢性心功治疗慢性心功能不全是通过以下哪些途能不全是通过以下哪些途径径A与与ACE结合并抑制其结合并抑制其活性活性B使使Ang生成减少生成减少C使醛固酮分泌减少使醛固酮分泌减少D扩张血管扩张血管E防止及逆转心血管重防止及逆转心血管重构构答案答案答案答案29应用强心苷时的应用强心苷时的停药指征有停药指征有A色视障碍色视障碍B室性早搏室性早搏C窦性心动过缓心率窦性心动过缓心率低于低于60次次/分分D恶心呕吐恶心呕吐E腹痛腹痛30以下哪些是以下哪些是受体阻受体阻断药的作用断药的作用A改善心功能与血流动改善心

50、功能与血流动力学力学B抑制交感神经过度兴抑制交感神经过度兴奋减慢心率奋减慢心率C抑制抑制RAAS的激活的激活D上调上调受体受体E降低心脏耗氧量降低心脏耗氧量答案答案答案答案思考题思考题1.简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。2.强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？3.简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。4.简述简述受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF的作用。的作用。5.受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF时，应注意时，应注意 哪些问题？哪些问题？选择题答案：选择题答案：1A6C7C8B9B1

51、0E2E3D4C5E11D16A17D18A19ABCDE20ABC12E13E14B15B21ABCD22ABCDE23CDE24ABCE25ABCD26BCD27BD28ABCDE29ABC30ABCDE地高辛的正性肌力作用机制：地高辛与心肌细胞膜上的地高辛的正性肌力作用机制：地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶结合并抑制其活性，使胞内酶结合并抑制其活性，使胞内Na+增多后，又通增多后，又通过过Na+-Ca2+双向交换机制，使双向交换机制，使Na+外流增加，外流增加，Ca2+内流增加；内流增加；或使或使Na+内流减少，内流减少，Ca2+外流减少，最终导致细胞内外流减少，最终导致细胞内

52、Na+浓浓度下降，度下降，Ca2+浓度上升，后者又使肌浆网摄取浓度上升，后者又使肌浆网摄取Ca2+增多，储增多，储存存Ca2+增多；并通过增多；并通过“以钙释钙以钙释钙”的方式促使肌浆网释出更的方式促使肌浆网释出更多多Ca2+。正性肌力作用特点为：加快心肌纤维缩短速度，使心肌正性肌力作用特点为：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力的收缩敏捷，因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；增加增加CHF患者心排出量。患者心排出量。快速型心律失常快速型心律失常

53、房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓 地高辛中毒的治疗：地高辛中毒的治疗：停用地高辛类及排钾利停用地高辛类及排钾利尿药，补钾（口服或静点）；缓慢型心律失常给尿药，补钾（口服或静点）；缓慢型心律失常给予阿托品；快速型室性心律失常用利多卡因或苯予阿托品；快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英纳；严重中毒给予地高辛抗体。妥英纳；严重中毒给予地高辛抗体。药理作用：药理作用：血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药卡托普利，抑制转化酶抑制药卡托普利，抑制Ang向向Ang的转化，的转化，Ang生成减少，同时卡生成减少，同时卡托普利还抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增托普利还抑制缓激肽的降解，使血中缓

54、激肽含量增加，促进加，促进NO和和PGI2的生成，扩张血管改善血流动的生成，扩张血管改善血流动力学异常；醛固酮分泌减少，减轻钠水潴留，防止力学异常；醛固酮分泌减少，减轻钠水潴留，防止心肌纤维化；通过心肌纤维化；通过IP3及及PLC途径，抑制原癌基因途径，抑制原癌基因c-fos、c-myc表达，抑制细胞增殖，防止及逆转心血表达，抑制细胞增殖，防止及逆转心血管重构；抑制交感神经活性；保护内皮细胞。管重构；抑制交感神经活性；保护内皮细胞。受体阻断药通过抗交感神经及受体阻断药通过抗交感神经及RAAS而治疗而治疗CHF：改善心功能与血流动力学改善心功能与血流动力学 抑制交感神经过度兴奋和上调抑制交感神经

55、过度兴奋和上调受体受体 抑制抑制RAAS的激活的激活 抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用观察时间应较长，一般心功能改善的平均奏效时间为观察时间应较长，一般心功能改善的平均奏效时间为3个月（心功能改善与治疗时间呈正相关），即其慢性效个月（心功能改善与治疗时间呈正相关），即其慢性效果显著。果显著。应从小剂量开始，逐渐增加至使患者既能够耐受又不应从小剂量开始，逐渐增加至使患者既能够耐受又不致引起致引起CHF的剂量，开始剂量偏大将导致的剂量，开始剂量偏大将导致CHF加重。加重。在充分使用利尿药、在充分使用利尿药、ACE抑制药和地高辛基础上，应抑制药和地高辛基础上，应用用受体阻断药。对扩张型心肌病受体阻断药。对扩张型心肌病CHF 的疗效好。的疗效好。对严重心动过缓、左室功能衰竭、重度房室传导阻滞、对严重心动过缓、左室功能衰竭、重度房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。应定期检查血尿素低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。应定期检查血尿素氮、肌酐。氮、肌酐。