护理文书书写规范

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1、护理文书书写规范(2014年版）汤正芳汤正芳 潘慧潘慧肿肿 瘤瘤 科科 一、概念一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护

2、理记录、危重患者护理记录、ICUICU及各类专科护理记录等。及各类专科护理记录等。1 1、护理文书记录应当护理文书记录应当客观客观、真实真实、准确准确、及时及时、完整完整、规范规范。2 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书的护士书写的护理记录，书写内容完毕后，的护士书写的护理记录

3、，书写内容完毕后，签名前打一斜杠，合法执业护士审阅后红签名前打一斜杠，合法执业护士审阅后红笔签名，错误处用笔签名，错误处用红双线红双线划去，在错误的划去，在错误的上方打一小上方打一小“”，用红笔修改。，用红笔修改。3、护理文书应当、护理文书应当文字工整文字工整，图表、字迹清晰图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确符号、标点应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线画在、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用间、修改人签名。不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方法等方

4、法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。注明抢救完成时间和补记时间。6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具小时制记录，具体到分钟。体到分钟。体温单的书写体温单的书写体体 温温 单单 1、体温单为表格式，内容要全面。2、填写内容和绘制图形时，正确使用红蓝笔。3、40-42之间的记录 用红色笔在40-4

5、2之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；入院需24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表示。4、新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，连续3天，体温正常改为每日1次；体温达到37.3及以上者、大手术、病危患者每日测 体 温 单 体温、脉搏体温、脉搏、呼吸、呼吸3 3次；体温达到次；体温达到38.538.5及以及以上者每上者每4 4小时测量小时测量1 1次。体温达到次。体温达到38.538.5及以上及以上者须行物理或药物降温。者须行物理或药物降温。5、体温不升，低于、体温

6、不升，低于35者，在者，在35线下用蓝线下用蓝笔写笔写“不升不升”。6、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测量体温时，在测量体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写外出、拒测等字样，前后两次体黑笔纵向填写外出、拒测等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出。温曲线断开不相连，每天最多写两次外出。7、出量：、出量：24小时统计总量一次，引流量用词小时统计总量一次，引流量用词统一，如统一，如“腹腔引流腹腔引流”“”“胸腔引流（左）胸腔引流（左）（右）（右）”“”“胃管引流胃管引流”“”“T管引流管引流”等。等。疼痛曲

7、线的绘制1、疼痛评分用、疼痛评分用“P”表示，用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，表示，用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。2、新入院的病人，及时问询有无疼痛情况及服用镇痛药物、新入院的病人，及时问询有无疼痛情况及服用镇痛药物史，如有，随即建立疼痛评估表。史，如有，随即建立疼痛评估表。3、体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写，在、体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写，在记录体温、脉搏、血压、呼吸的同时，将疼痛评分以记录体温、脉搏、血压、呼吸的同时，将疼痛评分以“p”作为符号记录在相应一栏内，以体现疼痛为第五大生命体作为符号记录

8、在相应一栏内，以体现疼痛为第五大生命体征。体温单上记录评分的次数由患者的疼痛评分的分值决征。体温单上记录评分的次数由患者的疼痛评分的分值决定：如果评分在定：如果评分在3分，每天分，每天15：00记录一次；如果评分记录一次；如果评分在在3分以上，每天在分以上，每天在11：00和和15：00记录两次；爆发痛及记录两次；爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值以分值以红色空心圆圈红色空心圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。虚线连接。4、疼痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛评估单，将楣栏、疼

9、痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛评估单，将楣栏部分填写完整，表格内第一列如实填写，护理措施在实际部分填写完整，表格内第一列如实填写，护理措施在实际实施的项目后以打钩的方式记录。实施的项目后以打钩的方式记录。疼痛曲线的绘制 5、遵医嘱用药一栏：、遵医嘱用药一栏：“时间时间”一栏填写用药当一栏填写用药当时的具体时间，如患者系疼痛规范化治疗中的患时的具体时间，如患者系疼痛规范化治疗中的患者，则填上规律用药的间隔时间如者，则填上规律用药的间隔时间如“Q12h”。6、如患者疼痛控制良好，疼痛评估单在初次填、如患者疼痛控制良好，疼痛评估单在初次填写后，每周记录一次即可，如果患者出现爆发痛，写后，每周记录一

10、次即可，如果患者出现爆发痛，评分在评分在7分以上者，具体记录细则如下：分以上者，具体记录细则如下：（1）、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选）、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分；口服用药后择不同的时间段进行重复评分；口服用药后1小时小时复评：皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药复评：皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后后15分钟复评并记录。分钟复评并记录。（2）、首次复评后，每半小时评分一次，连续）、首次复评后，每半小时评分一次，连续4次分值次分值3分，转为常规评分、记录在体温单上。分，转为常规评分、记录在体温单上。疼痛评估的方法疼痛评估的方法数字分级法（数字分级

11、法（NRSNRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）语言测定评分法（主语言测定评分法（主诉疼痛的程度分级法）诉疼痛的程度分级法）（VRSVRS）疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Wong-Baker Baker 脸脸0 0 级：无疼痛级：无疼痛I I级：级：有疼痛但可忍受，生有疼痛但可忍受，生活正常，活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰(1-3(1-3分分)IIII级：疼痛明显，不能忍受，级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，要求服用镇痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰（4-64-6分）分）IIIIII级级 ：疼痛剧烈，不能忍：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，受，需用镇痛药物，睡眠睡眠受严重干扰

12、受严重干扰，可伴自主神，可伴自主神经紊乱或被动体位（经紊乱或被动体位（7-107-10分）分）n 医医 嘱嘱 执执 行行 记记 录录 1 1、医嘱的执行应准确、无误、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内并在有效时间内完成，医嘱执行记录需客观、真实、原始，执完成，医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间，医嘱须经两人核对行人应签全名和执行时间，医嘱须经两人核对并签名。并签名。2 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后，要注明执行时间并签全名，时间应具体行后，要注明执行时间并签全名，时间应具体到分钟。到分钟。3 3、临时医嘱执行后，由执

13、行人直接签署在临、临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。若有长期医嘱，临时输时医嘱单的相应栏内。若有长期医嘱，临时输液执行时间签液执行时间签“续加续加”。4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，医师因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记，护士因抢救束后，要求医师及时据实补记，护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。5 5、输血

14、需两人交叉核对后方可执行，核对、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在人均应在“执行签名栏执行签名栏”内签名。内签名。6 6、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消取消”，并签，并签时间及全名。时间及全名。7 7、临时备用医嘱，在规定的时间内未执行，、临时备用医嘱，在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱执行时间栏内用红笔写则由护士在该项医嘱执行时间栏内用红笔写 “未用未用”并签名。并签名。起始医 师签 名执行时间执行人签名医嘱内容核对人签名停止日期时间日期 时间医 师签名护 士签 名张春雷吴继萍 外科护

15、理常规级护理流质陪护 1 人测血压 q6h甲硝唑片 0.2 PO tid庆大霉素 8 万 u PO tid5%葡萄糖液 250mlvgtt艾迪注射液 60mlqd复方氯化钠液500mlv gtt维生素 C3.0张春雷吴继萍 维生素 B6 0.2张春雷欧魏崴 外科护理常规I 级护理禁食陪护 1 人腹带外固定心电监护吸氧左下腹腔引流管1 根0.9%氯化钠 100mlv gtt张春雷欧魏崴 头孢西丁 2.0Bid安 徽 省 宣 城 市 中 心 医 院长 期 医 嘱 单姓名科别床号住院号第页吴占喜外三231864412012.8.2115：0015：10吴继萍杨前萍15：0015：102012.8.2

16、112：0012：052012.8.24吴继萍杨前萍欧魏崴杨前萍12：0012：052012.8.24欧魏崴杨前萍qd表 3 日期时 间医嘱内容医师签名 执行时间 执行人签名 核对人签名15：00血常规+血型张春雷大生化凝血四次无常规尿常规心电图15：00全胸片张春雷9：00定于明日 9：00 在会诊麻醉下行剖腹探查术张春雷术前禁食水9：30刘凤备皮9：30刘凤术前保留导尿8.258：10欧巍崴术前留置胃管8.258：00欧巍崴0.9%氯化钠 100mlv gtt8.259：00王兰头孢西丁 2.0术前 30 分钟头孢西丁皮试（-）8.258：20欧巍崴 王9：00备“B”型 Rh“+”RBC

17、3u9：00血常规9：00今晚明晨清洁灌肠张春雷12：00全麻术后护理常规张春雷12：00欧巍崴双氯芬酸钠栓 50mg 纳肛SOS未用欧巍崴0.9%氯化钠 250mlv gtt续加欧巍崴12：00血凝酶针 2u张春雷8.31 14：30转肿瘤科马善义14：40汤正芳第页安 徽 省 宣 城 市 中 心 医 院临 时 医 嘱 单姓名科别床号住院号吴占喜外三231864412012.8.21吴继萍杨前萍2012.8.21吴继萍杨前萍2012.8.24王丹杨前萍2012.8.242012.8.242012.8.2420：008.25.6：00王丹刘凤汤正芳吴瑛王丹杨前萍欧巍崴杨前萍欧巍崴杨前萍2012

18、.8.242012.8.24表 4 入院护理评估记录单1、入院护理评估记录单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。2、入院护理评估记录单上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断，与首次病程录诊断相一致。3、对意识不清者，表情、情绪、视力、听力、沟通能力等均可以不评估。4、视力异常与视力障碍不一样，近视、老视属异常，白内障、视网膜脱落等属障碍。听力异常指外伤性耳聋、病理性耳聋、老年性耳聋。5、饮食习惯中的忌食指受疾病限制而不能吃的食物，如糖尿病患者忌食“甜”。有，在“忌”上打“”写具体内容，无，直接写“/”.6、既往史若“无”，直接在后面横杠上写“/”，无需打“

19、”；若有其他疾病，则在“其”上打“”，写具体疾病名称，如乙型肝炎等。7、过敏史若“无”，直接在无上打“”，若“有”，在有上打“”，在相对应的药物、食物、其他上写具体名称。8、压疮、跌倒坠床评估入院时均需评估，导管若有就评估，没有则不评估，住院期间置入导管，何时置入何时评估。具体评估要求见后面“各种风险管理制度”。9、跌倒/坠床10 分的患者，在一览表上用红笔注明“”标识，挂警示标识、签高危告知书随病历归档、填写护理安全预警报告单、通知科护士长、护理部、具体评估要求见后面“各种风险管理制度”。宣城中心医院入院告知书科床同志：您好！欢迎您入住本病区。为了给您提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理

20、工作顺利进行，便于您早日康复，请您及家人务必了解并遵守以下规定：一、入院时：1、请您提供真实的信息资料。如果您是医保病人（城镇职工医保、居民医保、新型农村合作医疗），请出示相关医保卡并确认已在入院处划卡登记，人证统一，否则本院无法承担由此产生的后果。2、医院将为您提供一般生活用品（包括被服、脸盆），您不必带过多的物品,贵重物品请自行保管，如有大面值现金，请交到住院管理处，出院时，余额将退还给您,如不慎丢失，后果自负。严禁将危险品带入病房，护送人员不超过 2 人。3、护士站将根据您的病情安排病室及床位。您的主治医师是，责任护士是。遇有紧急情况或需解决问题请及时与护士站联系。4、请您将第一张押金收

21、据交由护士保管，出院时清点物品后交还给您，其余的押金收据请妥善保管，切勿遗失，以便出院结帐。二、住院期间：1、病人的活动范围应限于医院范围内，请勿外出，以防意外。确有情况需要离开医院需有陪护人办理请假手续，征得医生同意后，方可离开医院，并在规定时间内返回病区。私自外出者后果自负。目前我院药品已实行零差价销售。2、病人请不要自行邀请外院医师会诊，不要私自购买和服用药物。如确因病情需要使用，应主动告知并征得医生同意，否则由此发生的药物副作用而损害病人健康等一切后果由病家自负。3、为了保证医疗护理的安全，尊重患者的隐私权，不得自行调换床位，病人及陪客未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及有关记录

22、，不得擅拿办公用品及医疗用品。如需复印有关记录，须按规定手续办理。4、为了防止烫伤，使用热水袋前应告知护士，对于昏迷、偏瘫的、年老体弱、感觉迟钝的患者，禁止使用热水袋。5、病区系消防重点区域，为了大家的生命财产安全，严禁使用电炉、电饭锅、电热杯等，严禁吸烟，有特殊标记的开关，请勿动。6、病区内提供的公共设施及其他物品，请倍加爱护、仔细使用，若损坏将根据医院规定按价赔偿。7、当您有不适或其它需求时，请您使用床头传呼器或其它方式通知护士站工作人员。8、为了不影响您的治疗，请按时缴纳医疗费用，且所有费用必须交出入院处。若需了解费用使用情况，可在住院大厅自助查询。三、出院事宜：病人或病人家属在得到出院

23、的通知后，请到护士站办理出院手续，由您的医生和办公护士为您准备出院的资料，再到住院部记帐处办理结算手续，方可离院。四、医院行风建设规定，医务人员不准接受患者的“红包”、物品或宴请，请您务必协助并监督落实。如果您对我们的服务存在异议，可向医院人事科反映，投诉电话：2293013您对以上内容是否都已了解，如果已阅并愿意遵守，请在告知书上签字。谢谢您的合作！患者签名：亲属签名：护士签名：年月日表 37住院护理评估单及护理措施记录单使用说明n 1、住院护理评估单首次评估一次，以后动态评估、住院护理评估单首次评估一次，以后动态评估，病情有变化时及时评估记录。，病情有变化时及时评估记录。n 2、护理措施记

24、录单首次根据护理评估采取护理措、护理措施记录单首次根据护理评估采取护理措施并记录。以后根据动态护理评估采取相应护理施并记录。以后根据动态护理评估采取相应护理措施，并记录。措施，并记录。n 3、护理安全评分属高危者，按高危管理制度评估、护理安全评分属高危者，按高危管理制度评估与记录。与记录。共性部分血压高1低2波动较大3心率快1慢2心律不齐3心率不齐4体温低热1中度热2高热3过高热4呼吸快1慢2呼吸困难3呼吸衰竭4骤停5咳嗽1咳痰2咯血3哮喘4痰液颜色白色1黄色2粉红色3鲜红色4血丝5血块6给氧方式经鼻1面罩2人工气道3血糖高1低2自理能力协助1完全依赖2活动能力制动1床上活动2床边活动3饮食方

25、式禁食1鼻饲2胃肠造口3胃肠道反应厌食1恶心2呕吐3腹胀4呃逆5睡眠失眠1药物辅助2输液方式头皮钢针1留置针2PICC3CVC4输液港5口腔破溃1异味2粘膜改变3出血4皮肤红肿1瘀斑2出血3渗液4紫癜5紫纹6破溃7排尿方式留置导尿1膀胱穿刺2假性导尿3尿量多尿1少尿2无尿3尿色粉红1洗肉水样2茶色3鲜红4排便腹泻1便秘2药物辅助3疼痛评分1-10 分（分要采取措施）跌倒评分10 分有跌倒危险Braden 评分12 分有压疮危险心理 HAD 评分A8 分为可疑焦虑1；D8 分为可疑抑郁2专科部分特殊治疗CRRT 治疗1DFPP 治疗2激素冲击治疗3导管股静脉1颈静脉2内瘘3管4低危1中危2高危3

26、穿刺肾活检1腹腔穿刺2胸腔穿刺3肾活检并发症尿潴留1肾周血肿2肉眼血尿3水肿面部1腹部2上肢3会阴部4下肢5全身6轻度1中度2重度3渗液部位脚踝1下肢2腰腹部3背部4静脉血栓栓塞肺动脉1肾静脉2下肢静脉3下腔静脉4电解质紊乱高钾1低钾2低钠3高钙4低钙5知识缺乏饮食知识1药物知识2疾病知识3潜在并发症感染1出血2低血糖3低血压4低氧血症5签名宣城市中心医院住院护理评估单姓名病区床号住院号项 目类 别时 间 日期护理措施签 名共性部分血压监测、心率监测、心电监护、发热护理、呼吸监测、排痰护理、胸部物理治疗、雾化吸入护理、监测脉氧、氧疗护理、血糖监测、生活护理、饮食护理、鼻饲护理、胃肠减压护理、胃

27、部不适护理、睡眠紊乱护理、输液护理、留置针护理、PICC 护理、口腔护理、皮肤护理、留置导尿护理、膀胱冲洗记尿量、记出入量、排尿护理、观察尿液、会阴护理、排便护理、疼痛护理、安全措施、压疮护理、心理护理、护理会诊、专科部分CRRT 护理、DFPP 护理、激素冲击治疗护理、保护性隔离、紫外线消毒、静脉置管护理、肾活检护理、静脉内瘘护理、胸腔穿刺护理、腹腔穿刺护理、尿潴留护理、肾周血肿护理、肉眼血尿护理、水肿护理、监测腹围、监测体重、预防循环负荷过重护理、肺栓塞护理、肾静脉血栓护理、下肢静脉血栓护理、预防出血护理、低血糖护理、体位性低血压预防、低氧血症护理、备急救器材、共性部分血压监测、心率监测、

28、心电监护、发热护理、呼吸监测、排痰护理、胸部物理治疗、雾化吸入护理、监测脉氧、氧疗护理、血糖监测、生活护理、饮食护理、鼻饲护理、胃肠减压护理、胃部不适护理、睡眠紊乱护理、输液护理、留置针护理、PICC 护理、口腔护理、皮肤护理、留置导尿护理、膀胱冲洗记尿量、记出入量、排尿护理、观察尿液、会阴护理、排便护理、疼痛护理、安全措施、压疮护理、心理护理、护理会诊、专科部分CRRT 护理、DFPP 护理、激素冲击治疗护理、保护性隔离、紫外线消毒、静脉置管护理、肾活检护理、静脉内瘘护理、胸腔穿刺护理、腹腔穿刺护理、尿潴留护理、肾周血肿护理、肉眼血尿护理、水肿护理、监测腹围、监测体重、预防循环负荷过重护理、

29、肺栓塞护理、肾静脉血栓护理、下肢静脉血栓护理、预防出血护理、低血糖护理、体位性低血压预防、低氧血症护理、备急救器材、共性部分血压监测、心率监测、心电监护、发热护理、呼吸监测、排痰护理、胸部物理治疗、雾化吸入护理、监测脉氧、氧疗护理、血糖监测、生活护理、饮食护理、鼻饲护理、胃肠减压护理、胃部不适护理、睡眠紊乱护理、输液护理、留置针护理、PICC 护理、口腔护理、皮肤护理、留置导尿护理、膀胱冲洗记尿量、记出入量、排尿护理、观察尿液、会阴护理、排便护理、疼痛护理、安全措施、压疮护理、心理护理、护理会诊、专科部分CRRT 护理、DFPP 护理、激素冲击治疗护理、保护性隔离、紫外线消毒、静脉置管护理、肾

30、活检护理、静脉内瘘护理、胸腔穿刺护理、腹腔穿刺护理、尿潴留护理、肾周血肿护理、肉眼血尿护理、水肿护理、监测腹围、监测体重、预防循环负荷过重护理、肺栓塞护理、肾静脉血栓护理、下肢静脉血栓护理、预防出血护理、低血糖护理、体位性低血压预防、低氧血症护理、备急救器材、共性部分血压监测、心率监测、心电监护、发热护理、呼吸监测、排痰护理、胸部物理治疗、雾化吸入护理、监测脉氧、氧疗护理、血糖监测、生活护理、饮食护理、鼻饲护理、胃肠减压护理、胃部不适护理、睡眠紊乱护理、输液护理、留置针护理、PICC 护理、口腔护理、皮肤护理、留置导尿护理、膀胱冲洗记尿量、记出入量、排尿护理、观察尿液、会阴护理、排便护理、疼痛

31、护理、安全措施、压疮护理、心理护理、护理会诊、专科部分CRRT 护理、DFPP 护理、激素冲击治疗护理、保护性隔离、紫外线消毒、静脉置管护理、肾活检护理、静脉内瘘护理、胸腔穿刺护理、腹腔穿刺护理、尿潴留护理、肾周血肿护理、肉眼血尿护理、水肿护理、监测腹围、监测体重、预防循环负荷过重护理、肺栓塞护理、肾静脉血栓护理、下肢静脉血栓护理、预防出血护理、低血糖护理、体位性低血压预防、低氧血症护理、备急救器材、宣城市中心医院护理措施记录单姓名：病区：床号：住院号：焦虑抑郁量表评分n 1、最小分、最小分0分、最大分分、最大分21分，评分分，评分7分表示不分表示不存在焦虑或抑郁；评分在存在焦虑或抑郁；评分在

32、8-10分之间，表示可疑；分之间，表示可疑；11分肯定存在。分肯定存在。n 2、HAD显然只是一个焦虑和抑郁的筛查量表，显然只是一个焦虑和抑郁的筛查量表，最佳用途是作为综合医院筛查可疑存在焦虑或抑最佳用途是作为综合医院筛查可疑存在焦虑或抑郁症状的病人，对阳性的病人应进行进一步的深郁症状的病人，对阳性的病人应进行进一步的深入检查以明确诊断并给予相应的治疗。该量表不入检查以明确诊断并给予相应的治疗。该量表不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具。宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具。医院焦虑抑郁量表(HAD Scale)1介绍医院焦虑抑郁量表 由 Zigmond as 与 Snaith RP 于

33、 1983 年创制。主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查。HAD 共由 14 个条目组成，其中 7 个条目评定抑郁，7 个条目评定焦虑。共有 6 条反向提问条目，5 条在抑郁分量表，1 条在焦虑分量表。采用 HAD的主要目的是进行焦虑、抑郁的筛选检查。2内容情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助，请您阅读以下各个项目，在其中最符合你过去一个月的情绪评分上画一个圈。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。问题回答1 我感到紧张(或痛苦)几乎所有时候3（A）大多数时候有时根本没有2 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣肯定一样

34、0（D）不像以前那样多只有一点儿基本上没有了3 我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生非常肯定和十分严重3（A）是有，但并不太严重有一点，但并不使我苦恼根本没有4 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。我经常这样0（D）现在已经不大这样了现在肯定是不太多了根本没有5 我的心中充满烦恼。大多数时间3（A）常常如此时时，但并不经常偶然如此6 我感到愉快。根本没有3(D)并不经常有时大多数7 我能够安闲而轻松地坐着。肯定0(A)经常并不经常根本没有8 我好象感到情绪在渐渐低落。肯定3(D)并不象我应该做到的那样关心我可能不是非常关心 住院号：患者姓名：性别()：(男 女)年龄：血型()：(A、

35、B、O、AB)科别：病区：床号：供血者血型()：(A、B、O、AB)Rh(D)：(+、-)血量：供血者血袋号：输入成份：1、红细胞悬液2、血浆3、全血4、血小板5、冷沉淀6、其它输血前监护记录：神志；血压mmHg；心率次/分；呼吸次/分；体温：输血开始时间年月日时分输血结束时间年月日时分输前检查核对人（签字）：输血执行人（签字）：预防与处理措施：输血反应记录：（有、无）；（若有输血反应则详情记录）体温过低、中毒反应、溶血反应、发热、寒战、头痛、荨麻诊、皮肤搔痒、血管神经性水肿、支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克、移植物抗宿主反应、输血后紫癜、出血、其他：记录人（签字）：年月日时分宣城中心医输血前

36、后记录 安徽省宣城中心医院高 危 告 知 书尊敬的（病人）家属：经过医护人员认真仔细的评估,您的家属在跌倒/坠床、压疮、导管、烫伤方面存在着高度的风险性,为了保障患者的安全,维护医患双方的合法权益,请仔细阅读下面内容并配合做好相关事项。患者有跌倒/坠床的风险1、为了防止摔倒，请穿防滑拖鞋，地面潮湿时请勿下地走动。2、下床活动需有人搀扶，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器。3、患者如需淋浴，应征得主管医务人员同意，由家属陪同方可使用浴室。4、服用助眠药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免引起头晕、步态不稳而跌倒。5、患者上床后请及时拉起床栏，陪护人员不要与病人同睡一张床

37、，以免病人坠床。6、住院期间必须要有家属陪护患儿，不可由患儿独自在床上，以免坠床。7、请将频繁使用的物品放于易取的地方，避免因卧位时伸手取物而发生坠床。8、醒来不要马上起床，做到“三个半分钟”：在床上躺半分钟；两腿下垂在床沿坐半分钟；站立半分钟后再行走。9、患者病情需要时，院方有可能会使用一些局部保护性措施，如约束器具。10、根据患者需要（病情不稳定、处理能力低下、高龄或小儿等），请家属24 小时陪护。患者有发生压疮的风险 1、配合护理人员定时翻身，保持皮肤、床单位清洁平整干燥，使用便器时避免拖拉。2、配合护理人员保持指甲平整清洁，避免抓挠，必要时予以保护性约束。3、在医护人员的指导下给予合理

38、的饮食。患者有导管脱落阻塞的风险 1、遵从医护人员指导妥善固定好引流管。2、起床或改变体位时注意保护好引流管。3、有不适或异常情况及时告知医护人员，切勿自行处理。4、必要时给与约束器具，以避免患者自行拔除引流管。患者有烫伤的危险 1、住院期间不可擅自使用热水袋，病情需要时请在护理人员指导下使用。2、住院期间，妥善放置好开水瓶，尤其勿让小儿接近，以免烫伤。3、每日由保洁人员为您打开水，患儿不可进入开水房，防止意外。4、勿使用私人电器，热饭、热水等请不要放在患儿身旁，勿让患儿任意接触。我已仔细阅读,能理解其中的涵义并同意配合执行,对于违反医院告知造成的后果自己负责。签名与患者关系病区：床号：医务人

39、员签名：年月日 压疮管理与监控记录要求1、对患者入院根据 Braden 量表评分18 分轻度危险时，有相应护理措施，积极预防，告知家属。每周评估一次，直到评估值18 分，入院评估单上 3 次评估完后在压疮监控记录表上记录。对患者入院根据 Braden 量表评分18 分时，如果病情稳定不再评估。2、对根据 Braden 量表评分12 分高度危险时，每周评估二次，有情况随时评估、记录（入院评估单上 3 次评估完后在压疮监控记录表上记录），加强各项护理措施，预防压疮发生。科室按时间顺序填写压疮发生危险计分 12 分以下统计表并科室存档，取消原有压疮发生危险计分表。3、长期护理患者在入院时进行评估根据

40、 Braden 量表评分12 分18 分时，此后一个月内每周评估一次，之后，每月评估一次，期间病情变化随时评估、记录。如根据 Braden 量表评分12 分时此后一月内一周评估二次，之后，每周评估一次。4、压疮监控记录表跟随病例存档，续页跟随入院评估表走。5、危重病人或一级护理病重病人每天评估一次，在危重单上记录。手术病人术后 6 小时、约 24 小时分别评估一次，在护理单上记录，无需在压疮监控单上记录。已有压疮患者在压疮监控单上记录创面及换药情况。6、已有压疮根据创面情况决定换药频率，换药后对伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况、及伤口周围皮肤、使用敷料情况

41、在压疮监控单上记录。换药 2 周创面无明显好转，申请压疮组会诊。7、科室申报不可避免压疮需同时填写不可避免压疮申请表、不良事件申报表交护理部审核，本科留复印件科室存档。8、各科室压疮文件夹内应有：(1)带入压疮登记表(2)不可避免压疮登记表(3)在院发生压疮登记表(4)压疮发生危险计分 12 分以下统计表(5)压疮分类统计表(6)住院跌倒/坠床原因及伤害严重程度统计表，以上 6 种表格及时、准确登记，年终总结，科室每年合订，科室存档。压疮小组除日常每次压疮上报及时登记外，每季度小计统计，年终总计各科、全院压疮统计数据，及时汇报护理部。导管滑脱监控与上报制度1、根据导管评估表对患者置管情况进行风

42、险评估。2、评估值10 分必须预报，科室 24-48 小时内上报护理部，同时填写导管滑脱监控记录单。3、监控3.1 每班护士对高危患者加强护理，对级及以上护理患者每日评估，级护理患者每周评估至少二次，并在护理记录单或监控记录单上记录，评估值10分的，每周评估一次，有情况随时评估，并在护理记录单或监控单上记录。3.2 科护士长接到安全预警报告单 48 小时内查看病人的管路情况，指导方法及改进措施。每月护理部监控跟踪至少一次。3.3 患者发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件报告单上报护理部。3.4 根据患者病情或出院撤停评估表，

43、并在护理记录单或监控单上体现。预防导管脱落管理制度1、对各类置管病人及时有效评估、监控并记录导管情况，护士长加强监控。2、评估值10 分必须预报,填写导管滑脱监控记录单。24 小时内上报科护士长。3、科内按要求评估及记录（特殊情况随时记录），护士长每周监控 1 次。4、科护士长接护理安全预警报告单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，每周追踪监控 1 次。5、护理部每月 1-2 次追踪评估防范措施的落实情况，并做好记录。6、妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及家属的宣教。6.1 对导管评估10 分的患者，床头有高危告知书或警示牌，加强病人或家属的告知，请家属在高危告知书上签名。6.2 护士固

44、定各类导管时,充分考虑导管长度适宜性,防止病人翻身时管子的脱落。6.3 注意防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽，必要时保护好病人双手。6.4 巡视时注意各类导管，含深静脉、口插管等连接处的滑脱。7、根据患者病情或出院撤停评估表，并在护理记录单或监控单上记录。8、发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，在同时向护士长汇报，由护士长逐级汇报至护理部。9、科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件/意外事件报告单上报护理部。跌倒/坠床风险管理及上报制度跌倒/坠床的防范与评估目的防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件发生，保障患者诊疗过程安全，减少意外发生。主要

45、措施1、加强对跌倒/坠床及其他意外事件的预防管理，执行住院患者跌倒/坠床危险评估的要求。（1）住院患者跌倒评估的内容有患者、药物治疗、排泄、活动、环境、教育评估。（2）患者入院、病情及用药变化时对跌倒/坠床的风险进行评估并记录。（3）高危患者执行相关防护措施，有警示标识，告知患者与家属并在护理安全告知书上签字。需做好定期评估（每周重新评估一次）（4）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。2、制定跌倒/坠床等意外事件报告制度及处理流程。制定处理预案。跌倒/坠床风险管理制度一、用住院病人跌倒/坠床评估、监控表对所有住院病人进行跌倒/坠床风险评估。二、住院病人跌倒/坠床风险的评估 1.初始评估：凡新入院

46、病人责任护士均需根据跌倒/坠床评估、监控表进行风险评估，评估当班完成，总分记录在入院护理评估记录单上。2.再评估：评分10 分的病人均须根据导管、跌倒/监控登记表每周进行再评估。转入病人、病情变化、跌倒/坠床后或跌倒/坠床风险因子项目发生改变等情况下要及时评估，每次评估后总分记录在护理记录单或导管、跌倒/监控登记表上，10 分，没有上述因素的，不再评分。3.护士长定期检查护士对住院病人跌倒/坠床评估及预防措施的落实情况，定期检查病区安全隐患，并监督工友做好环境保护措施。三、环境保护措施1.病房内有充足的光线。2.地板干净、不潮湿。3.通道无障碍物。4.危险环境有警示标识。5.在每个病房内有防跌

47、倒须知提示。四、高危病人的管理1.总分10 分为高危病人，在护理记录单上记录分数、干预措施、家属配合态度等，并记录导管、跌倒/监控登记表,以后每周评估一次。2.高危病人床边挂“谨防跌到”标识，病人一览表上用红印打上“”符号，以便护士、病人以及其家属共同管理和相互提醒。3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署护理安全告知书。4.每班评估措施的落实，必要时记录在护理记录单上。五、高危病人预防措施 n 1 1、适用对象是一般患者，即指医嘱、适用对象是一般患者，即指医嘱“特别护理特别护理”，“一级护理一级护理”中的病危、病重患者以外的适用对象。中的病危、病重患者以外的适用对象。包括

48、外科住院患者护理记录单和内科住院患者护理包括外科住院患者护理记录单和内科住院患者护理记录单。记录单。2、住院患者护理记录单是一般患者住院期间护、住院患者护理记录单是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况，处置措施及效果、护士签名。情观察情况，处置措施及效果、护士签名。3 3、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果、要求重点记录排泄等异常情况。处置措施及效果、

49、要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。患者反应、结果。4 4、护理记录需根据患者病情变化随时记录，、护理记录需根据患者病情变化随时记录，在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录班至少记录1 1次，直至次，直至7272小时，一般手术患者小时，一般手术患者于于2424小时内每班至少记录小时内每班至少记录1 1次。患者病情平稳次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次。时改为按护理级别确定记录频次。5

50、 5、遇患者病情转危等情况时，应转单记录，、遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：如医嘱：“病危病危”，则应转记，则应转记“危重患者护危重患者护理记录理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。制。危重患者护理记录单危重患者护理记录单1 1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录，凡书写危重患危重患者住院期间护理过程的客观记录，凡书写危重患者护理记录的可不再书写者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录

51、住院患者护理记录”。2 2、适用对象：是病情危重，需随时观察或监护，以、适用对象：是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者，如严重的创伤、大出血、各种复杂便进行抢救的患者，如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤，多脏器功能疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤，多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一般衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一般护理级别中的危重患者。护理级别中的危重患者。3 3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名，如果是一人记录，当具体到分

52、钟，记录完毕后护士签名，如果是一人记录，本班可以在最后一次记录后签名，病情稳定时每本班可以在最后一次记录后签名，病情稳定时每4 4小时小时至少记录至少记录1 1次。次。4 4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等，瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，神志、瞳孔等，瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，针尖样为针尖样为0.50.5、依次为、依次为1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、散、散大到边为大到边为6 6。眼球异常应在。眼球异常应在“瞳孔大小瞳孔大小”相应栏内注相应栏内注明。明。5 5、病情观察及处置：包括患者的病情变化，药物、病

53、情观察及处置：包括患者的病情变化，药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。6 6、记录尽量表格化，表格内能体现的内容不需重复、记录尽量表格化，表格内能体现的内容不需重复记录。病情变化栏书写病人的自觉症状、阳性体征、记录。病情变化栏书写病人的自觉症状、阳性体征、处置措施、效果、患者心理变化等。处置措施、效果、患者心理变化等。7 7、管道名称需每次记录带入；若皮肤完整、于交接、管道名称需每次记录带入；若皮肤完整、于交接班时以班时以“”表示，其它写具

54、体的皮肤护理措施。表示，其它写具体的皮肤护理措施。8 8、“用药用药”栏内，每行只能填写一种药名，如果药栏内，每行只能填写一种药名，如果药名过长，可以续写入下方一格。名过长，可以续写入下方一格。危重患者护理记录单危重患者护理记录单手术护理记录 1、手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。2、患者入室后，由巡回护士据实情填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间，是否带入液体、带管等。3、手术前护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。4 4、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关、巡

55、回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目，核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，对数目，核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可注入若出现特殊情况，可注入“备注备注”栏内。栏内。5 5、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀，术中留取冰冻标本，以及引流量，有无使用电刀，术中留取冰冻标本，以及引流液的名称，性质及量。液的名称，性质及量。6

56、6、术毕应如实记录手术病人基本生命体征，有、术毕应如实记录手术病人基本生命体征，有无气管插管，留置引流管和带回的液体名称和量，无气管插管，留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等，由手术室巡回护士与病房以及出室时间、去向等，由手术室巡回护士与病房护士进行交接。护士进行交接。7 7、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。专科护理文书是在一般患者护理记录或专科护理文书是在一般患者护理记录或危重患者护理记录的基础上，根据专科危重患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特

57、点和病人护理需求编制而成。疾病的特点和病人护理需求编制而成。包括：包括：1 1、ICUICU护理记录；护理记录；2 2、围手术期护、围手术期护理记录；儿科（新生儿）住院患者护理理记录；儿科（新生儿）住院患者护理记录；记录；4 4、新生儿危重患者护理记录；、新生儿危重患者护理记录；5 5、产科护理记录；产科护理记录；6 6、中医住院患者护理记、中医住院患者护理记录；录；7 7、精神科住院患者护理记录。、精神科住院患者护理记录。围手术期护理记录 1 1、围手术期护理记录是指护士根据医嘱、病情，、围手术期护理记录是指护士根据医嘱、病情，对手术患者围手术期护理过程的客观记录。对手术患者围手术期护理过程

58、的客观记录。2 2、围手术期护理记录页码根据住院患者护理记、围手术期护理记录页码根据住院患者护理记录页码顺延编制而成。录页码顺延编制而成。3 3、手术医嘱下达后，护士应做好术前准备，并、手术医嘱下达后，护士应做好术前准备，并认真如实地填写围手术期护理记录单。认真如实地填写围手术期护理记录单。4 4、术日晨，由病房值班护士进行生命体征、术日晨，由病房值班护士进行生命体征的测量，术前给药，患者被接走时填写接走的测量，术前给药，患者被接走时填写接走时间并签名。时间并签名。5 5、术后护理：病房护士根据医嘱及病情及、术后护理：病房护士根据医嘱及病情及时、准确地进行生命体征、切口情况、出入时、准确地进行

59、生命体征、切口情况、出入量记录，有病情变化应随时记录。量记录，有病情变化应随时记录。ADL量表(Barthel指数)项项 目目独 立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖1进餐进餐10502洗澡洗澡503修饰修饰(洗脸洗脸 刷刷牙、刮脸、梳头牙、刮脸、梳头)504穿衣穿衣(系鞋带、系鞋带、钮扣钮扣)10505大便大便105(每周每周1 1次失控次失控)0(失控失控)6小便小便105(每每24h24h1 1次失控次失控)0(失控失控)7用厕用厕(擦净、擦净、整理衣裤、冲水整理衣裤、冲水)105008床椅转移床椅转移1510509平地走平地走4545米米1510510上下楼梯上下楼梯100说说 明

60、明1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5 5分指别人夹好菜后分指别人夹好菜后病人自己吃病人自己吃2、5 5分分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指、指24244848小时情况，由看护者提供工具，也给小时情况，由看护者提供工具，也给5 5分：如挤好牙膏，准备好水等分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，、应能穿任何衣服，5 5分分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套

61、5、指、指1 1周内情况周内情况6、指、指24244848小时情况小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给插尿管的病人能独立完全管理尿管也给1010分分7、病人应能自己到厕所及离开，、病人应能自己到厕所及离开，5 5分指能做某些事分指能做某些事8、0 0分分=坐不稳，须两个人搀扶；坐不稳，须两个人搀扶；5 5分分=1=1个强壮的人个强壮的人/熟练的人熟练的人/2/2个人帮助，能站立个人帮助，能站立9.9.指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不需帮助，椅，必须能拐弯或自行出门而不需帮助，1010分分1 1个未经训练的人帮助，包

62、括监督或看护个未经训练的人帮助，包括监督或看护10、1010分分=可独立可独立借助借助辅助工具上楼辅助工具上楼预防导管脱落管理制度 1、对各类置管病人及时有效评估、监控并记对各类置管病人及时有效评估、监控并记录导管情况，护士长加强监控。录导管情况，护士长加强监控。2.、评估值评估值1010分必须预报，填写导管滑脱监控分必须预报，填写导管滑脱监控记录单。记录单。24小时内上报科护士长。小时内上报科护士长。3.、科内每周科内每周1次评估及记录（特殊情况随时记次评估及记录（特殊情况随时记录），护士长每周监控录），护士长每周监控1次。次。4、科护士长接科护士长接护理安全预警护理安全预警报报告单告单后在

63、一个后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，每周追踪监工作日（节假日除外）内进行评估，每周追踪监控控1次。次。5、护理护理部每月部每月1 12次追踪评估防范措施的次追踪评估防范措施的落实情况，并做好记录。落实情况，并做好记录。6、妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及家属的宣教。家属的宣教。预防导管脱落管理制度 6.1 对管路易滑脱患者置对管路易滑脱患者置患者床头警示牌，患者床头警示牌，加强病人或家属的告知，请家属在护理安全加强病人或家属的告知，请家属在护理安全告知书上签名。告知书上签名。6.2 护士固定各类导管时，充分考虑导管护士固定各类导管时，充分考虑导管

64、长度适宜性，防止病人翻身时管子的脱落。长度适宜性，防止病人翻身时管子的脱落。6.3 注意防止意识不清、躁动或插管不适注意防止意识不清、躁动或插管不适病人对各类导管的拉、拽，必要时保护好病病人对各类导管的拉、拽，必要时保护好病人双手。人双手。6.4 4 巡视时注意各类导管，含深静脉、口巡视时注意各类导管，含深静脉、口插管等连接处的滑脱。插管等连接处的滑脱。7、根据患者病情或出院撤停评估表，并在监根据患者病情或出院撤停评估表，并在监控护理记录单上说明。控护理记录单上说明。8、发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应、发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，在同时向护士长汇报，由护士长逐急流程处

65、理，在同时向护士长汇报，由护士长逐级汇报至护理部，级汇报至护理部，9、科室及时组织讨论，分析原因并提出整改科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件措施，填写护理不良事件/意外事件报告单上报护意外事件报告单上报护理部。理部。导管评估预报及监控管理导管评估预报及监控管理 1、评估根据患者置管情况进行导管风险评评估根据患者置管情况进行导管风险评估。估。2、评估值评估值1010分必须预报，科室分必须预报，科室2448小时小时内上报护理部，同时填写导管滑脱监控记录内上报护理部，同时填写导管滑脱监控记录单及护理安全预警报告单。单及护理安全预警报告单。3监控监控3.1 每班护士对高危患者加

66、强护理，每班护士对高危患者加强护理，并在护理监控并在护理监控记录单上或护理记录单上体现记录单上或护理记录单上体现。护士长对护士长对级级护护理理患者每患者每日日评估，评估，级护理患者每周评估至少级护理患者每周评估至少1次次.3.2 科护士长科护士长48小时内查看病人的管路情况，指导小时内查看病人的管路情况，指导方法及改进措施。每月方法及改进措施。每月护理部监控跟踪护理部监控跟踪至少至少1次。次。3.3 患者发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应患者发生导管滑脱，按导管滑脱防范预案及应急流程处理，科室及时组织讨论，分析原因并提急流程处理，科室及时组织讨论，分析原因并提出整改措施，填写护理不良事件出整改措施，填写护理不良事件报告单上报护理报告单上报护理部。部。3.4 根据患者病情或出院撤停评估表，并在监控护根据患者病情或出院撤停评估表，并在监控护理记录单上说明。理记录单上说明。谢 谢