《药品经营质量管理规范》认证申请材料

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1、药品经营质量管理规范认证申报材料（零售）申请单位： （公章）申请时间： 联 系 人： 联系电话： 药品经营质量管理规范认证申请资料目录序号资 料 名 称页码1药品GSP认证申报资料技术指导12食品药品监督管理局监管情况说明23药品电子监管情况证明34药品经营质量规范认证申请书5企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表5-1附件-相关人员资质材料6企业药品验收、养护人员情况表6-1附件-相关人员资质材料7聘请药学技术人员证明材料8企业经营设施、设备情况表9申报材料及所附数据真实性声明10企业证、照复印件11实施GSP情况综述12相关图表及证明材料13其他资料药品GSP认证申报资料技术指导意

2、见企业名称： 审 查 项 目审查结果1、药品经营质量管理规范申请书符合不符合2、相关许可证明文件符合不符合3、企业实施GSP情况综述符合不符合4、企业质量管理体系目录符合不符合5、企业质量管理人员情况符合不符合6、企业相关人员情况符合不符合7、企业经营场所场所情况符合不符合8、企业经营设施、设备情况符合不符合9、企业组织机构和各岗位职能架构图符合不符合10、企业经营场所位置图符合不符合11、企业经营场所平面图符合不符合12、企业经营场所产权证或租赁合同符合不符合13、企业保证申请材料各项内容真实性的声明符合不符合指导意见：经办人签字： 年 月 日 公章审批人签字： 受理编号：药品经营质量管理规

3、范认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日红河州食品药品监督管理局制企业名称注册地址所在区域营业场所面积经济性质经营方式经营范围开办时间职工总数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传 真企业基本情况注：所在区域填“城区、乡镇或乡镇以下）。企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业执业药师资格证书号执业药师注册证号专业技术职称技术职称证书编号备注12345678910附件-相关人员资质材料资 料 名

4、称企业法定代表人（负责人）XXX身份证复印件企业法定代表人（负责人）XXX学历证书复印件企业法定代表人（负责人）XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件*企业法定代表人（负责人）XXX执业药师注册证复印件企业质量负责人XXX身份证复印件企业质量负责人XXX学历证书复印件企业质量负责人XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件*企业质量负责人XXX执业药师注册证复印件企业质量负责人XXX岗位培训合格证复印件企业质量负责人XXX健康证复印件企业药品验收、养护人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业执业药师资格证书号执业药师注册证号专业技术职称技术职称证书编号备注

5、12345678910附件-相关人员资质材料*（如药品验收、养护人员与质量负责人为同一人此处资料不需重复提供）资 料 名 称药品验收、养护人员XXX身份证复印件药品验收、养护人员XXX学历证书复印件药品验收、养护人员XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件*药品验收、养护人员XXX执业药师注册证复印件药品验收、养护人员XXX岗位培训合格证复印件药品验收、养护人员XXX健康证复印件聘请药学技术人员证明材料资 料 名 称企业经营设施、设备情况表设备类型设备名称型号数量计算机系统设备接入系统终端机系统服务器温湿度监测、调控设备空调温湿表其它监控设备电子监管设施手持终端机陈列设备货柜货架底垫经营冷藏药

6、品的专用柜经营二类精神药品的专用柜经营中药饮片的中药柜其它陈列设备其它设施设备声 明蒙自市食品药品监督管理局：我公司（药店）向贵局呈报的药品经营质量管理规范认证申请的所有资料均真实、合法、有效，我公司（药店）现向贵局郑重承诺愿承担因此而产生的一切法律及经济责任。特此承诺 (公章) 年 月 日企业证、照复印件资 料 名 称企业药品经营许可证复印件企业营业执照复印件GSP认证证书复印件相关图表和证明材料资 料 名 称企业组织机构图经营管理相关部门岗位职能架构图企业经营场所位置图企业营业场所平面布置图房屋产权证明或租赁合同复印件（必须标示有房屋面积）其他资料资 料 名 称统一质量管理、统一采购、统一配送情况说明（*连锁）无经销假劣药品自我保证声明