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1、单孔腹腔镜在妇科中的应用单孔腹腔镜在妇科中的应用经脐单孔腹腔镜手术经脐单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）是近年来开展的是经脐部切口置入多通道套管或多个Trocar（一般是2-3个），再置入腹腔镜手术器械来完成的腹腔镜手术。既达到手术功效又因为肚脐周围手术疤痕小的美容效果。单孔腹腔镜的历史 1969年Clifford Wheeless首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，Wheeless在2年内对85名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果。1991年Pelosi等采用单孔技术成功
2、实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔多脏器联合切除手术。在1996年首先报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，随后又为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果，开创了LESS在妇科领域的广泛应用。2000后逐渐增多单孔腹腔镜的优点 脐周小切口 美观腹部无可见疤痕、减少疼痛、较小的切口和出血、恢复时间短、减少了感染机会 可以进行妇科常规简单手术 输卵管卵巢手术输卵管通液术，输卵管伞部行造口术，盆腔粘连分离，卵巢巧克力囊肿剥除术、多囊卵巢打孔术 子宫切除术 子宫内膜癌的筋膜外子宫切除 宫颈癌根治手术（早期）达芬奇单孔腹腔镜手术单孔腔镜器械 折叠折叠 可转腕单孔腔镜器械可转腕
3、单孔腔镜器械 可转腕器械，即可以根据手腕的运动来控制器械头部的运动，类似“达芬奇”手术机器人的模式，同时具备了7个操作自由度，能将医生手腕的动作传递到器械头部。可转腕器械可以按照医生的要求随意塑形，塑形之后可以锁定，即变成一件刚性的器械)。优点在于具有多个自由度，操作灵活，同时又能锁定角度，而且在伸直状态下能够进入传统trocar进行体腔。产品有 柳叶刀医疗科技柳叶刀医疗科技公司出品的可重复使用可转腕器械系列，美国美国剑桥剑桥公司出品的一次性使用可转腕器械系列预弯器械 即传统直型器械在生产过程中放入弯型模具进行弯型，成品呈s型，L型等多种形状，满足不同手术角度的需求。优点能在操作区域形成操作三
4、角操作三角，也能够解决手柄干涉打架打架;缺点在于，型号规格众多，单一形状的器械无法满足各种手术位置的要求，另外由于预先弯型，导致该器械无法通过传统的trocar进入体腔，而必须配套软型的trocar使用，而软性trocar一般为一次性使用，价格高昂。预弯器械典型产品有商奥林巴斯、STORZ的预弯腹腔镜器械。普通的腹腔镜器械 不用单独的器械 方向感直接 需要克服操作的打架三角技术难点 器械之间因“操作三角”缺失而容易碰撞干扰。由于LESS单一孔道限制了器械进入腹腔的空间，因此也限制了各个器械的活动度，破坏了操作三角。LESS外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但在单孔条件下，腹腔镜和各种
5、器械几乎平行进入腹腔，即所谓的“筷子效应”，难以形成操作三角，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露。有时术者为了维持传统操作三角，常常会出现器械交叉现象，即手持的器械常常地出现在视野的相反侧，会产生一定程度的不适应。同时Trocar 和器械经单孔进入腹腔，势必造成 Trocar 和器械手柄拥挤的现象，从而严重影响操作。术野暴露问题 经脐单孔腹腔镜手术中，由于操作器械及腹腔镜均集中于脐部的狭小空间，各种器械表现为直线视野，在监视器上看到的视野常常是器械的单侧层面，使术者十分不易判断距离和深度，造成操作精准度下降，这使得良好的手术野暴露比传统腹腔镜手术更为困难。例如在胆囊切除术中，胆囊管的分离常需
6、要明确分离钳是否已穿越至胆囊三角后方处，在传统的腹腔镜手术中能较轻易完成，但在经脐单孔腹腔镜手术中，为了同时能满足术野观察以及分离钳正确的操作方向而往往难于完成。患者的自身条件限制 病人的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜的操作。对于肥胖的病人，由于腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不适宜行上腹部手术。对于身高过高的患者，由于脐部远离上腹部，进入器械较深，不利操作。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术时，应该严格选择病人。局限 手术操作较困难，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，器械相互干扰影响操作及手术视野。器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断。受操作孔道数目限制，手术部位或
7、邻近脏器的牵引有一定困难。操作受病人体型影响较大，如肥胖病人、身材较高患者手术较为困难DiretionTarget AnatomicoCannula Braccio 1Cannula Braccio 2Cannula Endoscopy 8,5mmAccessory 5mm器械改进 增加器械的长度。操作器械的长度应增加至450mm左右，这样既能适应不同身高的患者，也在一定程度上也减轻了器械之间的相互干扰，增加了器械的灵活性。韧质，带有一定弧度，或者前端可以在一定范围内自由弯曲的腹腔镜和操作器械。如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀、尖端可弯曲的5mm腹腔镜等等，这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。具有多个关节的RealHand系列手术器械，能够较为灵活的完成多种操作，术中根据需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据不同需要自制相应的器械。这些器械设计的改进避免了器械手柄与摄像手柄之间过于拥挤和互相干扰的现象，保证了充足的手柄操作范围。除了对与现有器械的改进之外，先进的机器人技术也逐步应用到LESS之中。手术注意事项 选择适宜患者 手术中单人操作 术中方向辨识清晰 克服器械自相“打架”切除物取出时注意保护伤口开展的项目 输卵管卵巢囊肿切除 子宫切除术 不孕不育手术 宫外孕手术
医学交流课件：单孔腹腔镜在妇科中的应用
