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1、河北省水泥企业化验室评审考核（ 年度审核）申请书企业名称： （章） 通讯地址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 河北省工业和信息化厅编制填表说明一、适用范围：河北省水泥企业化验室评审考核（ 年度审核）申请书(以下简称申请书)，适用于水泥企业化验室的评审考核、评审考核复查、年度审核、监督等。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位应分别填写申请书。二、填写要求：1.填写内容要完整，数据要准确，不得弄虚作假；2.用钢笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改，也可打印；3. 所填项目（表格）页面不足时，可用A4纸附页，但须连同正页编写页码；4.企业名称要与营业执照上的企
2、业名称一致；5.封面必须加盖企业公章（企业公章再复印无效），法定代表人需签名；6. 该表一式三份，省工信厅、省建材工业协会和各市工业和信息化局各一份。三.提交申请书时应附以下材料（复印件均用A4纸）：1.河北省水泥企业化验室合格证副本原件及复印件一份；2.营业执照复印件一份；3.获证产品生产许可证复印件一份；4.商标注册证复印件一份；5.税务登记证复印件一份；6.ISO9000产品质量、体系质量认证证书复印件一份；7.全年度与省级及以上的建材质检机构的对比检验报告的复印件；8. 化验室有关人员上岗证书复印件；9. 新企业首次考核还需要提交化验室质量管理手册，省发改委核准证书的复印件。概 况一、
3、水泥企业名称：法定代表人： 电话： 手机：负责人： 电话： 手机： 办公室主任： 电话： 手机： 传真： 电子邮箱：化验室主任： 电话： 手机：二、类型评审考核首次 监督 年度审核评审考核复查 其他三. 声明3.1本化验室遵守工业和信息化部发布的有关规定。3.2经对照工业和信息化部发布的水泥企业质量管理规程和水泥企业化验室基本条件，认为本化验室满足要求。3.3保证所提交的申请内容为真实信息。3.4按规定交纳所需费用。企业法定代表人签名：日期：各市工业和信息化局初审意见经办人（签字）年月日（盖章）河北省建筑材料工业协会审查意见年月日（盖章）河北省工业和信息化厅审批意见年月日（盖章）附表一申请企业
4、基本情况表企业名称营业执照注册号税务登记证号注册商标生产许可证编号生产方式水泥品种及强度等级是否取得质量体系认证是否是否取得产品质量认证是否从业人员数化验室人数设计能力万吨实际产量熟料 万吨水泥 万吨出厂熟料总量万吨*出厂水泥总量万吨窑（窑型、规格及数量）水泥磨（磨型、规格及数量）在（预）建项目情况水泥综合电耗（千瓦时/吨水泥）熟料煤耗（千克标煤/吨熟料）上年产值万元上年销售额万元上年税额万元上年利润万元出厂水泥合格率（%）*富裕强度合格率（%）*袋重合格率（%）熟料28天抗压强度平均值Mpa熟料f-CaO平均值（%）*出磨水泥安定性合格率（%）与质检机构对比合格率（%）企业内部抽查合格率（%
5、）注1.水泥产量质量状况为上年度的统计数，生产熟料的企业不用填报带*标识的项目，新投产实际生产期未满一年的企业，上年产值、上年销售额、上年税额、上年利润四项指标按实际生产期的情况填写。2.生产方式是指新型干法、旋窑、立窑、特种水泥和粉磨站。附表二 化验室组织结构框图 附表三 化验室人员一览表 共 页 第 页序号姓名性别年龄文化程度职务/职称从事本工作年限现工作岗位证件编号备注附表四化验室检验仪器设备一览表 第 页 共 页序号仪器设备名称仪器设备编号规格/型号/精度主要技术指标购置日期使用地点备注注：仪器设备编号填写仪器设备生产厂铭牌上的出厂编号。附表四化验室检验仪器设备一览表 第 页 共 页序号仪器设备名称仪器设备编号规格/型号/精度主要技术指标购置日期使用地点备注注：仪器设备编号填写仪器设备生产厂铭牌上的出厂编号附表五 年度与省建材质检站对比验证检验情况表 第 页 共 页序号对比样品产品名称检验单位编号检验指标对比合格率%细度初凝min终凝min安定性抗折强度MPa抗压强度MPa三氧化硫%氧化镁%烧矢量%氯离子%3天28天3天28天1省建材站本 厂2省建材站本 厂3省建材站本 厂4省建材站本 厂5省建材站本 厂6省建材站本 厂7省建材站本 厂8省建材站本 厂
化验室年度评审考核申请书
