飞机重大飞行事故调查报告

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1、飞机重大飞行事故调查报告波音7 37-30 0型B 2 9 2 5号（37848字）飞机重大飞行事故调查报告1 9 9 7年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音7 3 7 -3 0 0型 B 2 9 2 5号飞机执行重庆深圳3 4 5 6航班任务，着陆过程中失事。机上旅客 6 5人，其中死亡3 3人，重伤8人，轻伤2 0人；空勤组9人，其中死亡2人， 重伤1人，轻伤6人。事实情况1. 经过情况当天，2925号机19：45自重庆江北机场起飞，预计21：30到达 深圳黄田机场，21：07与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向33号 跑道进近。21：17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比

2、较大，看见跑 道叫”。21：18：07机组报告“已建立盲降”，21：18：53机组报告 “看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看 见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 21：19：33飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。 复飞后左转上升到1200米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有 显示。21：23：57，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，21：2 3：40，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现 多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21：24：58机组要求落地后用消 防车

3、、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备 向南落地，塔台同意向南落地，并告诉2925号机组，“前面落地的机组反映 北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。21：2 8：30飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。2. 现场勘察情况（1）第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端3885米，发现第一 块轮胎小碎片。距跑道南端502米，发现第一块金属碎片。距跑道南端561 米，跑道中心线左侧25米，发现1条长54厘米、宽28厘米，呈撕裂状轮胎 片。距跑道南端570米，中心线左侧20米处，发现前起落架左轮轮片，长4 6厘米、宽21厘米。距跑道南端5805米，中

4、心线附近，发现飞机主轮防 滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环 （边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮 爆破，碎片散落在跑道上。 从距跑道南端388米至801米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切 痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆 时，飞机结构受损。（2）飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端4272 米，中心线右侧45米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方， 离机身划痕中心线右侧48米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的 左前方，离机身划痕中心线左侧49米

5、处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端4 41米处，道面中心线附近出现3条明显的擦槽，擦槽最深2厘米，最宽12厘 米。经查实，这3条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯 作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约6 0 0米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该 处距跑道北端1 2 0 0米，在跑道中心线或侧1 0 5. 7米附近有前起落架、襟 翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度12米，局部破损， 有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量 泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑 道北端1 3 7 0米，

6、跑道中心线右侧7 9. 4米处，有较为完整的后机身。左主 起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断， 部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底 部磨损严重。在约1 2 3 0米X 2 5 0米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑 道中心圈以北的道面及两侧草地上。3. 飞行组技术和身体情况（1）技术情况 机长：林友贵（左座），男，1960年7月出生，天气标准：12。总飞行 时间1 2 7 3 8:08小时，其中报务员时间9 0 8 4：51小时，驾驶员时间 3654：12小时。所飞过机型：TB- 2 0 （ 1 2 0小时），Y-7 （5

7、2：1 4小时） 现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时（单飞22小时） 1996年12月29日技术检查合格。副驾驶：孔德新（右座），男，1952年4月出生，天气标准：12。总飞 行时间15537：01小时，其中机械员时间11203：25小时，驾驶员 时间4334：36小时。所飞过机型：TB- 2 0 （ 1 3 0小时），夏延（36小时） 现飞机型：波音737-300型飞行4158：36小时（单飞88小时） 1996年12月25日技术检查合格。观察员：肖荣，男，1948年7月出生，总飞行时间：5179：53小时， 在波音737-300型上只进行了123：43小时的模拟机训练。最

8、后一次技 术检查时间：1997年4月18日。（2）持证情况 林友贵，驾驶员执照有效期至1997年11月，体检合格证有效期至1997 年10月； 孔德新，驾驶员执照有效期至1997年7月，体检合格证有效期至1997年10月； 肖荣，驾驶员执照有效期至1998年4月，体检合格证有效期至1997年9 月；（3）身体健康情况机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规 定进行了出勤前体检，飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通 过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排 除机组空中失能。4. 天气和通信、导航设备保障情况深圳航站天气预报：5

9、月8日17：005月9日02：00,170度 风7米秒，能见度6000米，弱的阵雨，满天云1500米，有时出现15 米/秒的风，风向不定，能见有时1 5 0 0米，强的雷阵雨，57个量云3 0 0米，34个量积雨云9 0 0米，满天云1 2 0 0米。16：4 0发出危险天气“机场警报” 由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不 稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。16：50发出了订正天气预报： 170度风7米/秒，阵风15米/秒，风向不定，能见度1500米，有 强雷雨，12个量云240米，57个量云300米，34个量积雨云9 00米，满天云1

10、200米。18：0 0发出危险天气“机场警报” 向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气， 请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。21：00天气实况：290度风7米/秒，能见度1500米，33号跑道方向跑道视程140 0米，中阵雨，12个量积雨云1200米，57个量云1200米，温度 2 3，露点 23，场压101 0HPA。21：33特选天气报告： 240度风7米/秒，能见度2000米，中阵雨，12个量低云210 米，34个量积雨云1 2 0 0米，57个量云1 2 0 0米，温度2 2，露 点 2 2，场压101 0HPA。通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资

11、料，确认当时的通信、导航、 雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。5. 飞机和发动机情况(1) 飞机型号：B737-30 0B制造厂：美国波音公司注册号：B- 2 9 2 5出厂序号：2 7 2 88出厂日期：1 9 94年2月24日，1 9 9 4年2月2 8日到深圳，至19 97 年5月7日飞行8 4 5 7：53小时。适航证号：AC0 7 8 3国籍登记证号：NR0 9 4 0电台执照号：95477(2) 发动机型号：CFM-5 6-3CI制造厂：CFMI公司序号：左857792右857794 至1997年5月7日，左发飞行8457：53小时，右发飞行8457：5 3小时

12、。(3) 文件、资料检查适航指令：截止1997年5月7日止，完成所有适航指令。时控件控制：全部时控件均在有效期使用期限内，无超寿使用件。保留项目：至1 9 9 7年5月8日飞机失事前，无保留项目和保留故障。飞机定检维护：从1 9 9 6年7月8日至1 9 9 7年4月2 9日，已完成2C检 1次，1A-12A检各1次，无重大故障和重大修理。（4）残骸检查 机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。 机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘 均被烧坏。发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油 滤丢失、滑油滤干净正常，大

13、部分叶片弯曲。两台发动机报废。起落架：左起落架：2个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。 右起落架：2个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕 迹。前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。 通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃 油、滑油化验合格。6. 飞机装载及重心情况 本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人（其中成人64 名，婴儿1名），重量为4 6 16公斤；装载行李5 8件，重量7 5 0公斤；装 载货物2 9件，重量55 4公斤；装载邮件13件，12公斤。以上共装载5 93 2公斤。与最大可

14、用业载相比，空载8 3 16公斤。 根据该机装载，无油重心应为8528，实际为17。起飞重量重心 应为7528，实际为172，重心均处于最佳位置，符合要求。 据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。7. 非法干扰问题（1）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾， 可以排除起火后落地的可能性。（2）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何 违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。（3）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有炸药残留物，也没发现有爆炸后 形成的痕迹。（4）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为 的存在。8

15、. 目击者反映的情况（1）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、 很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、 速度大，下沉很快。（2）据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映：雷达上看平州至石龙 有一条“红区”（雷雨区），宽102 0海里。据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映，从雷达上看 机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，800英尺出云看见跑道，雨比较大， 由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控 制飞机。（3 ） 2 9 2 5机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的3名乘务员的

16、座 椅折断，飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变 形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。原因分析（ 1 ） 2 9 2 5号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑 道保持均正常，但速度偏大（1 4 2. 5海里/时，正常速度为136海里/时）。 机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大 雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。 在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失 去了主动，贻误了时机

17、，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的 起因。（2）当飞机过近台后高度170英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-1. 38点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大 点没事”，N1由6 0%加至70%，速度从1 42.5海里/时增加至150 海里/时。高度50英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立 正常着陆姿态，致使飞机以153.5海里/时的速度，水平姿态，前轮、主轮 同时接地（波音737飞机停机角为-0.79至-1度，根据数据记录译码数据， 接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间）。飞机接地前4秒钟平均下降率 93英尺/秒，接

18、地时垂直过载达2.49G，并产生了第一次跳跃，使飞机 受损。飞机接地前23秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）! ” “带住点！”的急促 喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿 态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。（3）飞机第一次跳起后，高度5英尺，接地垂直过载1 .9G，机组没有下决 心收油门N1转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致 使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺，接地垂直过载2.54G，第 三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。（4）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程 序的情况

19、下复飞。由于操纵系统受损，复飞时，飞机以183海里/时的速度，2度小仰角离地（飞 机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后 复飞，给第二次着陆埋下了隐患。（5）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼 等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍 未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆 量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞 机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以7.56度的下俯角，227.5海里/时 的速度，每秒41英尺的下降率，带3.2度左坡度触地后

20、解体、起火。事故结论飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目 下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃， 加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重 受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时， 大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事 故。教训这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面 存在的问题，教训极为深刻：1. 机组作风涣散，违章飞行 本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看 不清道面

21、，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定 果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，2 9 2 5号飞机机组执行此次飞行任 务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、 面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。 面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好， 没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领 导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术

22、素质低 在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常 操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞 机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了 避免事故的最后机会。经查阅机组的飞行技术档案，发现从1994年10月11日至1995年9月 18 日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录， 这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严， 致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。3. 安全管理不严，领导干部失职 南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些

23、重要环节缺乏有效措施。本次飞 行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较 短（左座驾驶员单飞22小时；右座驾驶员单飞88小时），机组整体力量弱， 技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。当日从16：4 0开始至18：0 0,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险 天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气 警报”时，2925号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视， 没有及时采取有效措施。4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力 南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄 傲自满情绪，未能从根

24、本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它 工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过 大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去 年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果 断地采取措施加以解决。一直以来，许多旅客都是根据飞机着陆的轻重来判断飞行员技术好坏的。那么， 从专业的角度来看，这样判断是否有一定的理论依据呢？下面就来谈一谈这个问 题。要根据着陆的轻重给飞行员“打分”，首先要了解航空公司对飞行员着陆轻 重的要求。在着陆时，飞机的机轮结构不仅要承受飞机轻则几十吨，重则两三百 吨的重量，而且还要承受

25、跑道道面的冲击，因此，在着陆较重的情况下，飞机机 轮结构比人更容易“受伤”，所以，航空公司都是以飞机结构的要求为基准的。 例如，空中客车A320系列飞机要求着陆过程中的过载小于2.0G，如果达到或超 过这一数值，飞机就要进“飞机医院”检查了，而此时，我们的旅客一般仅会感 到“震撼”，而不会受到损伤，我们平时感受到的一些“较重”的着陆，过载一 般也就在0.5G左右，这与2.0G这个安全极限比，安全裕度是足够大的，也都是 正常的着陆。实际上，大型客机的制造厂商一般都建议飞行员采取“扎实”的落地技术， “扎实”落地即是没有平飘而使飞机以一定的下降率直接落在跑道上，这样既能 使飞机自身及时启动减升力和

26、减速装置，又有利于飞行员控制飞机方向和减速。 而这种厂家建议的最标准，最安全的落地，旅客们却都会感觉有点重，因此来讲， 仅凭着这种感觉是无法给飞行员准确打分的。那么，该如何给飞行员的着陆打分呢？飞机着陆的打分标准主要可归纳为三 点：第一，飞机要以合适的速度和姿态接地，这点是保证飞机用“结实”的主轮 先接地，并有足够的裕度避免飞机的其他部位先接地而造成机体“受伤”，其实， 接地时保证了飞机的速度和姿态，飞机的升力也就确定了，这也就控制住了飞机 着陆的轻与重；第二，飞机要在合适的着陆区（距跑道头800英尺1500 英尺范 围）内接地，因为超出了这个区域就会减短飞机用于减速的跑道而使刹车急促或 存在

27、冲出跑道的危险；第三，飞机要在跑道中心线上接地，对于5060m宽的跑 道，这一点是很重要的，因为偏左偏右都增加了飞机偏出跑道的风险。从这里就 可以看出，着陆的“三点要求”全是丝毫不容失误的保证安全的“硬指标”。因 此，飞行员应该把精力放在哪里，大家也就明白了。虽然在技术上讲着陆的要求非常严格，但是是否能考虑到旅客的感受，而使 每个着陆都“轻”些呢？其实，飞行员也想象拿一个物体轻轻放到桌子上一样， 把飞机轻轻的放到跑道上。但是，我们放东西放的越轻，则就要放得越慢，需要 的时间也越长，而飞机正以200公里/小时以上的速度飞过跑道。所以一般情况 下强调落地轻都会占用较长跑道，从而会使飞机减速所用的跑

28、道减短，尤其在相 对较短的跑道上，飞行员更不能使飞机在跑道上面平飘过长；另外，飞机在跑道 上面平飘过长，在大风天气，风向风速的忽变也可能使飞行员修正不及，这也增 加了飞机偏出跑道的危险。在安全和“旅客的看法”面前，职业飞行员首先考虑 的是要平平稳稳，安安全全的把旅客们送到目的地；而在天气很好，跑道也足够 长，安全裕度足够大时，他们也不会忘记给旅客的旅行增添一份美好的感觉！ 如果飞机发生空中爆炸、解体，有没有降落伞结果都是一样。而且现在的民航机 都是在高空飞行的喷气式飞机，低速的螺旋桨飞机几乎没有了，如果发生故障需 要进行迫降，假如乘客生还几率是百分之一的话让没有任何跳伞经验和跳伞装备 的人跳伞

29、生还几率可能只有百分之001了（电影里的故事只能看看不能当真）。 况且正常情况下飞机在平飞的时候出事的机会非常小，百分之九十以上的事故是 在起飞和降落的时间。有一个说法好像是叫黑色11分钟（起飞6分钟降落5分 钟）这么短时间这么高速度又没有弹射座椅就算给你降落伞有什么用。 说一句话不中听的话，如果民航系统的人能够向对待领导专机一样对待民航客 机，情况就会好得多。当然这是不可能的，老百姓算什么。TY154M / B2622号飞机特大飞行事故调査报告1999年2月24 日,中国西南航空公司TY154M / B2622号飞机执行成都一 温州SZ4509航班任务，16： 30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树

30、村外农田里撞地失 事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人（其中飞行人员4人、安全 员2人、乘务员5人）全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发 生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、 武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组 长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。2月2 5日，根据国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定（国务院第 34号令），国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四 川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调 查组在现场进行了细

31、致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分 桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残 骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机 验证等取证和分析研究工作。根据国际民航公约附件 13的规定，作为航空 器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记 录器译码、地面试验等方面提供了帮助。目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：一、事实情况（一）经过情况该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行 高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云

32、和。16： 19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27,塔台询问飞机的DME（测距仪）距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到 场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山 导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始， 塔台连续呼叫B2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16： 30 27。据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着 一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州 机场跑道西南

33、端226方位27公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经120 39 / 27。（二）现场勘察和残骸挖掘情况1地表残骸分布情况飞机撞地形成一直径约15米，深34米的坑，周围溅落的泥块堆积约2 米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑 的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入 坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约15米，向外逐 渐变窄，冀尖部沟槽宽约05米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两 侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为 73。根据两机冀 触地方位，可推算机头撞地朝向约为100,飞机

34、与航迹夹角约14。散落物分 布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100 方位 距坑边8米处，整流锥前部破碎，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留 了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60方位距坑边20米处，整个驾驶舱 和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前 方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱 位于2500方位距坑边4米处；前轮毂位于270方位距坑边10米处；前轮胎位 于280方位距坑边49米处。在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸 外，未发现飞机其它触地或撞障碍物的

35、痕迹，也未发现飞机有其它散落物落下的 痕迹。2地下残骸挖掘情况在坑内距地面25米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发现了水平 安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、 右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面78米深处先后挖出辅助动力装置（TA 12A）、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机；在发动机主残骸附 近还挖掘出了严重破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。对发动机残骸分析，根据涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点判断，飞 机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机 反推机构处于关闭状态（注：2号发动机无反推机构）。从水平

36、安定面升降机构蜗 杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0位置。根据襟翼蜗杆的伸出长度 和在机舱残骸区发现的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。根据起落架 折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证明飞机撞地起落架处 于放出位。在坑内还挖掘出飞行数据记录器（FDR）和舱音记录器（CVR）。飞行数据记录器 外形基本完好，但分解后发现磁带断为3段，内部有少许油液，并发现飞机失事 航段数据记录不好，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独 联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严重，壳体变形破裂，内部有大量油液， 磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听

37、，认为 记录内容可以作为分析事故的基本依据。3、操纵系统残骸的搜寻和检查驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因 此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行仔细查找和检查，先后找到升降舵操 纵系统舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发现位于垂直尾冀上部 的摇臂（件号为154005301135，以下简称135摇臂）的异常情况。该摇臂 是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通 过n3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销 连接。但发现的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使 用自锁螺母连接，同时

38、发现135摇臂与n3拉杆的连接脱开（未能找到连接135 摇臂与n 3拉杆的螺栓和螺母）,135摇臂上与n 3拉杆连接耳片处有严重磨伤痕 迹。（三）飞机及维修情况1飞机情况机型：TY154M出厂日期：1990年8月出厂序号：846总飞行时间： 14135小时34分总起落次数： 7748次大修后共飞行5186小时15分2808次起落（规定大修后可使用7500飞行小时 3000次起落/5个日历年时限，以先到为准）。2动力装置情况 发动机型号：n30KY/154发动机序号：1号发动机序号为59128812445，总使用时间13121小时30分/6852次循 环，最后一次翻修后使用4626小时41分/2

39、463次循环(规定翻修后使用时限 5000小时/ 2610次循环)。2号发动机序号为59249012439，总使用时间4145小时37分/2026历次循 环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000 小时/ 2610次循环)。3号发动机序号为591489012423，总使用时间6771小时53分/3428次循 环。最后一次翻修后使用84小时53分/以次循环(规定翻修后使用时限为5000 小时/ 2610次循环)。3维修情况(1) 飞机的定期检修完成情况该机大修出厂后于1998年10月29日完成III3型定期检修工作，于1998年 12月30日完成11型定期检修

40、工作，并按时完成各次B型检修工作。(2) 适航指令(AD)完成情况及服务通告(*)执行情况涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成，对要求定期重复执行的项目 均列入该机的维修方案中。调查时尚有一份适航指令未完成，原因是规定完成的期限未到。此指令为 CAD94MULT13R1 营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规 定，完成期限为1999年12月31日。涉及该机的服务通告(*)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的 服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24 份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体 结构。(3) 失事前飞

41、机、发动机维修工作情况根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动 检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态；1999年以来飞行 记录本中也没有重大故障记录。该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在控制时限内。(4) 失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况2月23日，B2622号机执行成都广州成都深圳成都航班任务，飞 行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞 机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动 驾驶仪横向操纵组合件(BY65),更换后通电检查正常。2月24日，机务人员完成了航前的检查

42、和维护工作，飞机技术状态合格， 符合适航要求，按规定签字放行。(5) 油料检查情况经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要 求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。(四) 飞行组技术和身体情况1技术情况机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码:AP397428, 执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24 分，其中TY154飞机飞行时间1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优 良，技术符合要求。畐驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码:AP397421， 执照有效期

43、自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时，其 中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符 合要求。飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码: FE397452,执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373 小时26分；其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技 术检查符合要求。飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码； FN397483,执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497 小时46分，其中TY

44、154飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术 检查符合要求。2身体健康状况4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证 实空中反应良好，未出现身体失能情况。飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。（五）空中交通服务保障情况1天气情况当天温州本场16：00天气实况；地面风110度，5米秒；碧空，能见度 大于10公里；温度15 C；露点12 C ；场压1017mb。当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行

45、的天气现象。2管制指挥情况塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国（上述3人均持有正 式管制执照），见习管制员李铁军。指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。3通信导航设备保障情况温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16： 10至16：35期间，温州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映 导航及仪表着陆系统有不正常情况。空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。（六）飞机配载情况该机允许最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞 机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置，起飞前按载重平衡 表要求计算

46、，起飞重心位置27. 7%CAX,着陆重心位置25. 8%CAX。均在许可 范围内。飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。（七）安全保卫情况所有旅客、行李均接受了安全检查；未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时，并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片 等取样分析、鉴定，排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人 为加害因素。人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。二、实验和验证调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用 TY154M飞机在地面做135摇臂与n 3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机 上做了模拟脱开的飞行验证

47、。（一）实验分析1.135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸（直径8 毫米，螺距125毫米）与螺栓尺寸（直径7毫米，螺距100毫米）不匹配。这 样的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导 致拉杆与摇臂脱开。2. 连接135摇臂与n3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制造时 压入的衬套以及n 3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的 拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观察，在 轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约1 00毫米， 与连接螺栓的螺距（100毫米）相符，同时，4条痕线相

48、对于轴承内环的倾斜方 向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留 下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前n3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓 退出一定距离的现象。兀3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明，螺 栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。3. 135摇臂与n3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕，其损伤 特点表明：坠机前n3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约 束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。（二）地面试验调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟n 3拉杆与135摇臂脱 开情况，再现了 n3拉杆与135摇

49、劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵 的运动关系。1. 螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况螺母脱落后，在一段时间内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运 动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转。将螺栓逐步向外退出时（每退出45毫米测量检查1次），在拉杆和摇臂脱 开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转，螺栓偶有转 动。2螺栓脱开后系统运动情况当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见n3拉杆端头伸出摇臂， 然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，n3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动 摇臂向下运动。当n3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时，搭铁带逐渐拉直，此

50、 时，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向 下偏转到约5。在拉杆到底后的松杆中，n3拉杆端头的突出部位碰上摇臀， 可使升降舵迅速下偏到最大。缓慢拉驾驶杆时，n3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与 扬臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接 触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转 20、18、10不等的情 况。在向后拉驾驶杆的过程中，n3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相 碰卡阻，致使驾驶杆不能继续向后拉动，当驾驶杆力很大时，n3拉杆才能继续 向上运动。试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，

51、n 3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端 与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在 向下5和向上20。之间。在n3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵 没有规律性，它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及n 3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动 关系已不存在。（三）模拟机验证 调查组成员在俄罗斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行（由于模拟机未设 置相应的故障，所以验证人员改用其他方式试验，因而试验结果与实际情况可能 会有差异。1根据数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵，模拟飞

52、机失事时升降舵偏转 的角速度。试验结果，飞机过负载G的最大值大于记录数据。2高度1000米，速度400公里小时，将模拟机升降舵用液压锁住在保持 飞机平衡的位置，不再使用俯仰操纵，用油门控制飞机的俯仰，试验飞机能否安 全着陆。试验结果是：飞机不停地、周期性的俯仰飘摆，俯仰角在正、负 20 左右，升降速率在1020米/秒左右，周期在1520秒之间。由于加油门的时 机和飞行速度的不同，以上数据都有变化。因而，在升降舵操纵线系断开后，不 能避免飞机坠毁。三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器（FDR）译码数据分析（一）舱音记录情况16：02，飞机过上饶前，机组感到驾驶杆位置太靠前了；16：07到16：

53、08， 机长安排旅客和乘务员向前移动，又进行了燃油转输。16：16，机长感觉：“一 加油门，机头就翘起来”，并说：“杆的位置和舵面位置不一致。”16：26，机长 说：“驾驶杆都顶到底了，飞机没有下降”。16：27，机长感觉：“杆轻得很”。 16：28，机长说：“驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机断开阻尼器的感觉”。16：29， 机长布置副驾驶在放襟翼时注意观察，如果有异常要帮助稳住飞机。16：29：50， 机长命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，机组放襟翼（据数 据记录器译码，襟翼并未放出）。16：30：09；机组有人喊：“收起来！”16：30： 12，驾驶舱出现“稀里哗啦”的物

54、品碰撞声，并出现了“迎角或过载大”警告。 接看，又出现近地警告声音以及机组人员的“释压！释压！”、。“捡起来！拉起 来”的喊声，直至录音结束。（二）飞行数据记录器（FDR）译码数据的可靠性B一2622飞机所装飞行数据记录器型号为MCPII64M,记录介质是磁带，双 向循环记录，为原苏制产品。鉴于数据记录器的损坏情况，无法按正常方式直接 译码，调查组决定将数据记录器送往独联体航空委员会进行译码处理。经检测确 定，磁带记录数据的8个磁道中，只有1、4、6、8磁道有记录，2、3、5、7磁 道上基本没有记录信息。独联体航空委员会的技术人员根据他们以往的经验，使 用专用设备，结合对数据合理性的分析对比和

55、理论计算，在对重要参数的记录信 号进行补码处理后，得出了译码结果，并于4月下旬提交我方。我方有关技术人 员对与事故有关的飞行阶段及事故段的主要数据和信息进行了校核，并对译码数 据的可靠性有以下分析：1一次性指令是可靠的一次性指令仅占一个磁道，因此只要记录在1、4、6、8这些基本完好的磁 道上的一次性指令都是可靠的。这些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或 过载大”警告、阻流板放出等。2大多数数据的变化趋势是可信的数据的改变（包括增加或减少）会使各个磁道的记录信息有“1”或“0”的变 化，由于未记录信息的2、3、5、7磁道分别与记录信息基本完好的1、4、6、8 磁道相邻，因此如果在1、4、6、

56、8磁道上有这种记录信息变化，就可以反应出 数值增加或减小的变化趋势。3具体数值具有可参考性由于有一半磁道未记录任何信息，因此大部分参数如果不作修正直接译码， 所得到的具体数值是不正确的。但是飞行参数一般都有比较固定的变化范围，所 以参考正常磁带对未记录信息的2、3、5、7磁道进行对比修正后，所得到的数 据有可参考性。而且独联体航空委员会在图波列夫设计局的协助下，结合理论计 算也对数据恢复的可靠性提供了一定的帮助。因此大多数参数的具体数值也具有 可参考性。（三）译码数据分析1螺栓脱落阶段数据分析B2622号飞机14： 35起飞至16： 01之前飞行未发现异常。161 01： 55，飞机处于自动驾

57、驶仪保持下降状态。此时舵机在7秒内由0D 转到十14。，效应机构滞后3秒，也由十60转至十180，同时驾驶杆位置由2。 移至6，但此时舱面没有同步改变，基本保持在原来的位置不动。162：02： 30，飞行员第一次反映“杆位太靠前了”。驾驶杆和舵机活塞杆位移相当大，而 升降舵不动，可以推断n3拉杆与135摇臂的连接螺栓在此之前已经脱落。从这 以后到起落架放下前，驾驶杆在中立位置附近有反复的动作，但升降舵没有相应 的变化，基本保持在60左右。从16：00：55到16：29：45下降高度过程中， 中阻流板曾3次放出，以调整飞机的下降状态。2飞机坠地阶段数据分析16：29：50，飞行高度1200米机组

58、开始放起落架，16：30：04起落架放好。 随着起落架放出飞机出现下俯，飞行员拉杆保持，16：29：56到16：30：08在 12秒钟内杆位由8。拉至-2。驾驶杆虽有10的行程，但升降舵没有相应 偏转。飞机俯仰角由3增大到8，高度下降了100米左右。16：30：08， 驾驶杆在1秒钟内由2向后拉到10，舵面也由1。迅速偏转至14。 由于升降舵突然上偏，使飞机俯仰角由原来的8减小到0，瞬间垂直过载 达到1. 9G,局部迎角达17，并出现“迎角或过载大”警告。接着驾驶杆又在 2秒钟内由10前推到7，舵面也由14快速下偏到20，瞬间飞机 迎角和过载发生了急剧变化，局部迎角由17严减小到6，垂直过载由

59、 1. 9G减小到一0. 6G，造成驾驶舱非固定物体抛起，飞机大幅度下俯，10秒钟 内俯仰角达到58，下降率约为100米秒，同时速度迅速增加。此后几秒钟 内，驾驶杆的位置由7。拉至一12，但舵面在10秒钟内没有改变，仍停留 在20，在记录的最后3秒内；舵面偏转到10，但已不能改变飞机的俯冲 状态，最后以约57的下俯角，约600公里/小时的速度俯冲撞地。分析表明：起落架放下后，升降舵对驾驶杆操纵的反应仍处在不正常状态。 在16：30：08和16：30：10大幅度拉杆和推杆时，虽然升降舵作出了反应，但 这种反应不是按正常线性规律变化，致使飞机出现了极不正常的状态，最后 10 多秒钟时间，升降舵对驾

60、驶杆操纵反应失常的现象再次发生，最终导致飞机不能 控制。四、原因分析根据飞行数据记录器(FDR)及驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息分析，螺栓 脱落前，飞行正常，螺栓脱落后，无论在自动驾驶或人工操纵飞行状态，驾驶杆 对升降舵的操纵都已失常，随即飞行员就感觉到飞机的俯仰操纵不正常，由于此 时飞机重心变化不大，机组在采取了向前移动旅客和放出阻流板的方法后，可以 勉强使飞机维持下降状态。随着起落架放出，飞机产生下俯力矩，飞行员拉杆试 图保持飞机状态，但是，由于升降舵的操纵已不正常，飞机继续下俯。操纵出现 反常情况；飞行员加大拉杆量，这时，正如地面试验所表明，由于n3拉杆与135 摇臂的触碰，升降舵

61、突然上偏，飞机猛烈上仰。为了克服这种猛烈上仰的趋势， 飞行员快速推杆，由于俯仰操纵已经失去了线性变化规律，升降舵急速向下偏转 至最大，飞机大幅度下俯，冲向地面。最后，飞行员虽尽力拉杆，但舵面没有相 应的变化，飞机未能改出俯冲状态。通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记 录器(FDR)和驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息，可以证实以下几点：1B2622 号机在向温州机场下降进近过程中，由于失去对俯仰通道的操 纵而坠地失事；2. 飞机俯仰通道失去操纵的原因，是由于飞机升降舵操纵系统的n3拉杆 与135摇臂的连接在飞行中脱开，升降舵操纵失效而造成的；3. 根据实验和分析

62、，n3拉杆与135格臂的脱开最大可能是由于在拉杆与 摇臂的连接螺栓上安装了自锁螺母，而不是规范中规定安装的用开口销保险的花 螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保证限动的功能。尽管做了大量调查工作，仍然不能确定是在俄罗斯大修时还是以后西南航空 公司维修中，在该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。五、结论在TY154M/B2622飞机的升降舵操纵系统中，最大可能是错误地安装了不 符合规定的自锁螺母，而在维修中又未能予以发现，飞机飞行中螺母旋出，连接 螺栓脱落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而失事。这是一起特别重大的责任事故。六、对有关责任人员的处理意见(一) 王如样，男，汉族，中共党员， 1940年4月

63、生， 1958年9月参加工作， 1995年12月任西南航空公司总经理，全面主管公司的安全生产工作，是公司安 全第一责任人； “安全第一”的思想不够牢固，对公司安全管理工作中存在的 问题督促解决不力，对飞机维修工作中的失职行为失察，对事故负有重要领导责 任，给予行政记大过处分，免去总经理职务。（二）杨发高，男，汉族，中共党员，1939年12月生，1963年9月参加工作， 1992年4月任公司党委书记，未能认真贯彻党的安全工作指导思想，思想政 治工作不力；未能协助公司领导解决安全管理和维修工作中存在的问题，对事故 负有重要领导责任，给予党内严重警告处分，免去现任职务。（三）严达圣；男，汉族，中共党

64、员，1939年9月生，1963年9月参加工作， 1995年6月任西南航空公司副总经理，分管公司的机务工作，对飞机维修厂存 在的安全管理问题和维修工作中的失职行为未能及时发现和解决，对事故负有重 要的领导责任，给予行政降级处分。（四）姚军，男，汉族，中共党员，1962年1月生，1983年7月参加工作， 1996年5月任维修厂厂长；全面主管维修厂的安全生产工作，是维修厂安全生 产第一责任人。对维修工作要求不严，落实规章不力，对TY154车间维修工作失 察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。（五）蔡宁，男，汉族，中共党员， 1962年10月生， 1983年7月参加工作， 1994年10月任维修厂副厂长兼总检验师，分管维修质量工作。一直未能解决工 厂维修工作和有关科室工作标准不高、技术素质偏低的问题，对事故负有主要领 导责任，给予行政撤职处分。（六）钟德超，男，汉族，中共党员，1963年9月生，1985年7月参加工作， 1995年I月任维修厂副厂长兼总工程师，分管维修厂的技术和培训工作。未能 解决维修厂机务人