《肾移植彩图》PPT课件.ppt

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1、肾移植 肾移植就是将 健 康 者的肾脏移植 给 有 肾脏病变并 丧失 肾脏 功能的患者 。 根据供 肾来源 不同 分为 自体肾移植 ， 同种肾移植 ，和 异 种 肾移植 。 肾移植并非新 肾 与 旧肾的交换。 因为右侧髂窝的血管 较浅，手术时容易与 新肾脏血管接驳。因 而常将肾脏植入病人 右下腹的 髂窝内 。 一般多选择 髂内动脉 进行吻合，如果右髂 内动脉管腔内出现动 脉硬化、管腔狭小， 术后恐血流量不足， 亦可以与病人髂外动 脉作吻合 肾移植是 慢性肾功能不全 最理想的治疗方法， 故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用 肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床 上选择合适的患者较为严格，

2、一般从病情、原 发病种类、年龄等方面考虑。 Scr 1326mol/L(15mg/dL)， Ccr 5mL/min是肾移植的基本依据。 血肌酐 Scr 成人 男 79.6 132.6mol L 内生肌酐清除率 (Ccr）（成人 80 120ml min）低于 5ml/min，为肾功能不全终末期。 肾移植指征 肾移植禁忌症 (1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现 时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到 移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围 炎和弥漫性血管炎等。 (2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性 肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用 免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化

3、。 肾移植配型 一、血型相配， O型病人 - O型血人的肾脏 ;AB型病人 A、 B、 AB 型人的肾 二、群体反应性抗体（ PRA）：用于判断肾移植受者的免疫状态 和致敏程度。无致敏 PRA 0-10%，中度致敏 PRA 11-50%，高 致敏 PRA 50%，移植肾存活率依次下降。特别是如果 PRA 80%，一般认为是移植的禁忌证，除非找到 HLA相配的供肾。 三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细 胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于 10%为阴 性、 10%-15%为弱阳性、大于 15%为阳性。 四、 HLA配型，人类组织相融性抗原 HLA有 HLA-A、

4、 B、 C、 DR、 DP、 DQ这 6 大类型，其中供受者的 HLA-DR抗原是否相合最为重 要， HLA-A和 HLA-B抗原次之 肾移植 排斥反应 最为 多见的是急性排斥反应 超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反 应，发生率约为 1% 5%。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一 般发生在 24小时内，个别可延迟至 48小时。表现为移植肾变为花斑色， 体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去 光泽，无尿，少数出现寒战、高热 。为 不可逆的排斥反应。目前尚无 有效的治疗方法，只能行移植肾切除。 加速性排斥反应：多发生在肾移植术后 2 5天内，排斥反应

5、程度剧 烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。 加速性排斥反应治疗困难 ，治疗 逆转率约为 30%左右。 急性排斥反应 ：是 临床上最常见的一种排斥反应。可发生于肾移植 术后的任何时间，但多发生在移植后的 3个月内，其中第 1个月内最常 见。典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。 临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆臵换等。 急性排斥反应如果及时发现及时治疗， 90%以上患者可以治愈 。 慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发 生在肾移植 3 6个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是 影响患者长期存活的主要因

6、素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效 的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要 。 肾移植抗排斥 用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药 （环孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨 髓抑制作用； 皮质类固醇也是基本用药。 环孢霉素 （或 FK-506） +霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤） + 皮质类固醇的 三联用药 是维持免疫抑制的常用方案。 肾移植后死亡的原因 感染 、 心脑血管疾病 、移植肾破裂、 肝功能衰 竭 及 恶性肿瘤 是肾移植后受者死亡的主要原因。 将近一半的受者死亡时移植肾有功能。 感染主要为肺部感染，其次为泌尿系统感染 范连慧 刘龙： 187例肾移植受者死亡原因分析

7、； 刘勇 杨亦荣 ： 145例肾移植受者死亡原因分析 移植肾破裂 移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可 导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。 已证实移植肾破裂主要原因是急性排斥反应。 发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大 ，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴 留，血压波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时 腹压突然增加，及体位突然改变时，移植肾周 压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂。 感染的诱因 （ 1）基础 疾病及原发病的长期 消耗使受者 术前的 体质明显减弱 ，尿毒症 患者严重贫血 、低 蛋白 血 症 和重要脏器功能 病变使其 免疫功能处于低下状态 。 （ 2） 肾移植 手术的

8、 创伤， 尤其是手术前后大剂量 激素及 免疫抑制剂的 使用 。 （ 3）各种导管留臵提供 了病原体的侵袭 途径。 如 桡动脉测 压导尿管、气管 插管 等， 这都成为医院感 染 ，尤其 是院内获得性肺炎 的重要 易感 因素。 有些患者术前合并隐匿性感染，如巨细胞病毒感 染，免疫功能正常的健康成人约 50 60血中 含 CMV的 IgG抗体，但极少出现 CMV感染的 症状。 抗生素应用不规范，长期应用广谱强效抗生素， 导致患者二重感染加重病情。 肺部感染 肺部感染临床特征 : 发热 为所有重症肺部感染 患者 最主要的 症状 ,最高 体温均 超过 38.5 ； 气急 症状明显 ，呼吸频率 30次 /

9、min； 肺泡呼吸音 减低、 呼气延长， 少数伴有干 、湿 性罗 音； X胸 片示有双肺弥漫间质性病变或 散在 斑片阴影 或毛玻璃状改变， 严重者肺实变； 实验室 检查可有不同程度的低氧血症和低蛋白血 症 。 张 勇 熊盛 道：肾移植 术后肺部感染的诊治进展 肺部细菌感染 肺部细菌感染是死亡率较高的感染并发症 。 国内有研究发现：肾移植患者中肺部的细菌感 染以 革兰阴性杆菌 感染为主最多见的感染菌株 是铜绿假单胞菌， 其他菌种如肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、 表皮葡萄球菌 、金黄色葡萄球 菌 、阴沟肠杆菌、 乙酸钙不动杆菌、 粪链球 菌 、嗜麦芽寡养单胞菌等也常见。 肺部感染 病毒感染： 常见

10、的有人巨细胞病毒 HCMV、 疱 疹 病毒、 单纯疱疹 病毒 HSV、 带状疱疹病毒、 EB病毒以及 肝炎病毒 流感病毒 等，其中以 HCMV肺炎最常见。 真菌 感染： 有关 肺部真菌感染病原学调查显示 最常见的真菌仍然是 念珠 菌属 ，其次 是曲菌 属 ，其余 菌 属（如 马拉色菌属镰刀菌属和顶 孢霉菌属 等）； 结核分枝杆菌 感染； 卡氏肺囊虫 感染； 肺部混合感染是最常见的并发症 之一。 心脑血管疾病 尤其在病史长、年龄大、移植肾功能不良的患 者中发生率更高。 术后长期服用免疫抑制剂，特别是钙调素抑 制剂 (如 CsA和 FK506)和激素对血压、血脂、血 糖的影响，增加了发生心、脑血管

11、疾病（高血 压、动脉硬化、缺血性心脏病）的风险。 术前透析不规律，体内存在钠水潴留、酸碱 失衡及离子紊乱； 术前并发不同程度的高血压、高血糖及脂类 代谢异常。 肝损伤 肾移植后死亡的第三位重要原因是肝功能衰竭。 有些患者术前存在其他慢性肝病病史或潜在 肝功能不全，术后更易发生肝病，在移植后肝 功能损害逐渐加重； 另一部分是术后用药引起的药物性肝炎所致， 如硫唑嘌呤 Aza和环孢菌素 A CsA。 当药物的用量过大或用药时间过长，就会对肝 脏造成伤害。特别是不恰当地合用两种或两种 以上药物时，损害更甚，会造成部分肝细胞坏 死， 出现黄疸、血清谷丙转氨酶升高等肝功能 异常情况。 肝损伤机制 1、中

12、毒性的肝脏损伤。某些药物在肝内经过细胞 色素 P450作用 ,代谢转化为一些毒性产物 ,产生自由 基 和氧基等 ,它们与蛋白质、核酸和脂质等分子结合 , 干扰细胞代谢 ,破坏膜的完整性和膜的 Ca-ATP酶系 , 使细胞内外环境 Ca2+的稳态破坏 ,最终造成肝细胞死 亡 。 2、变态反应性的肝脏损伤。临床上发生的药源性 肝损伤 ,大多为变态反应性肝损伤 ,它与药物的剂量 无关 ,主要受机体的致敏状态、个体遗传差异等影响。 药物半抗原与肝的特异蛋白质结合成为抗原 ,肝的特 异蛋白质包括肝细胞的部分膜成分、肝细胞的微粒 体成分或含有肝特异性抗原的可溶性成分。 肾上腺皮质激素对肝脏的损伤 肾上腺皮

13、质激素中的糖皮质激素在临床中应用 广泛，其对肝脏的作用包括促进肝内糖异生、 增加肝内蛋白质合成、抑制枯否氏细胞的吞噬 作用等。 临床常用者有氢化可的松、强的松、地塞米松、 倍他米松等，这些药物的灭活主要在肝脏，且 在临床应用中的剂量大大高于生理需要量，可 以对肝脏造成不良影响。 恶性肿瘤 引起肾移植患者死亡的原因还有肿瘤及消化道 疾病。主要是泌尿系肿瘤。 据文献报道肾移植术后肿瘤发病率高于正常人 群 100倍，近年研究认为慢性病毒感染和免疫 抑制剂的使用是导致移植后肿瘤的主要因素， 两者相辅相成。肾移植术后恶性肿瘤恶性程度 高、肿瘤生长快、转移早、预后差。 消化道出血 死于消化道疾病的主要原因

14、是消化道出血，主 要见于肾移植的围手术期，这与大量激素应用 导致的急性应激性溃疡有关。 尿毒症患者由于肾功能减退，胃液中氮质代谢 产物增多， 胃泌素的灭活排泄减少 ，低血钙引 起甲状旁腺亢进，引起 胃泌素分泌增多 均导致 胃酸分泌增多，胃黏膜破坏。 肾移植后高尿酸血症与通风 高尿酸血症在肾移植患者中较为常见 ， 在接 受环孢素 A ( CsA) 治疗的患者中发病率更高 。 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物。 襻类 及噻嗪类 利尿药可增加近曲小管对尿酸 的再 吸收， 并 减少 尿酸的分泌 。 高血压 和水肿是肾移植患者较 为 常见的临床 表现， 常采用利尿药治疗。因此， 肾移 植 患 者可发生高尿酸血症 。 尿酸 以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中， 引起组织异物炎性反应，即痛风。