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1、南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性SI段抬高型 心肌梗死（） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知:患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有 生命危 险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓， 开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：1. 引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况： 皮肤黏膜出血， 牙龈出血，肉 眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；消化道出血，大咯血，腹膜后出血；出血引起的低血 压状态或休克； 脑出血及相关并发症导致死亡。2. 过敏反应。3. 溶栓失败。4.
2、出现再灌注心率失常。5. 其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（ 首选 ）： 瑞替普酶若无上述药物，可选择（ 次选 ）： 尿激酶患者、家属意见：现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗 期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者（或委托人丿签字：;电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；签字日期:日时分医师签字:签字日期： 年 月 日 时 分姓名性别年龄住院号SIEMI溶栓适应症筛查结果1丿严重的持续性胸痛/胸闷发作N 30分钟;是口否口 02mV，或新出现的完全性左（或右丿束支传导阻滞；是口否口3丿发病肘间三12小肘；是口否口
3、4.丿年龄三75岁；。是口否口5.丿不能在120分钟内完成PCI。是口否口以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛 查；STEMI溶栓禁忌症筛查结果01丿既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是口否口02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺 血性卒 中丿；是口否口03.丿中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常 （如:动静脉 畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；是口否口04.丿近2个月内颅内或脊柱外科手术；是口否口05.丿曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者;是口否口06.丿各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月
4、经除外丿；是口否口07.丿明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层;是口否口08.丿感染性心内膜炎;是口否口09丿高血压患者经积极降压治疗后，血压仍n 180/110mmHg者;是口否口10丿在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药丿的患者；是口否口11丿严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者;是口否口12.丿妊娠女性；是口否口13丿长时间或有创性复苏；是口否口14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；是口否口15.丿医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。是口否口若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”方可进入知情同意环节。上述病史情况属实。患者（或家属丿签名：关系：签字日期：年 月 日时分南郑区人民医院 STEMI溶栓筛查表（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关 注）
心梗溶栓知情同意书
