慢性阻塞性肺疾病诊治进展

《慢性阻塞性肺疾病诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病诊治进展（141页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、慢性阻塞性肺疾病诊治进展慢性阻塞性肺疾病诊治进展19631963年年WilliamWilliam首先提出首先提出COPDCOPD19951995年年 ATSATS：COPDCOPD诊治指南诊治指南 19971997年年 我国我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）20012001年年 美国美国NHLBINHLBI和和WHOWHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Initiative for Chronic Obstructive

2、Lung Disease，GOLDGOLD）20022002年年 我国我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南20042004年年 ERS/ATSERS/ATS共同制定共同制定COPDCOPD诊断和治疗新指南诊断和治疗新指南 20062006年年 ERS/ATSERS/ATS共同制定共同制定COPDCOPD诊断和治疗新指南诊断和治疗新指南、美国、美国NHLBINHLBI和和WHOWHO的的GOLDGOLD 20072007年年 我国我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南20092009年年 ERS/ATSERS/ATS共同制定共同制定COPDCOPD诊断和治疗指南诊断

3、和治疗指南20112011年年 ERSERSCOPDCOPD防治全球策略防治全球策略、美国、美国NHLBINHLBI和和WHOWHO的的GOLDGOLD 20132013年年 ERSERSCOPDCOPD防治全球策略防治全球策略20132013年年 我国我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20132013年修订版）年修订版）20132013年年 美国美国NHLBINHLBI和和WHOWHO的的GOLDGOLD20142014年年 美国美国NHLBINHLBI和和WHOWHO的的GOLDGOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议 2014 Global Init

4、iative for Chronic Obstructive Lung Disease一、一、COPD的诊断标准的诊断标准症状症状慢性咳嗽气短危险因素暴露危险因素暴露 烟草 职业 室内/室外污染肺功能检查：确诊COPD的必需检查COPD的诊断的诊断咳痰 GOLD 2011-P10、病史、病史有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并/或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD。肺功能检查是诊断的必备条件，用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为持续存在的气流受限。2011年有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD。肺功能检查是诊断的必备条件，用支气管舒张剂后FEV1

5、/FVC70%可确定为持续续存在的气流受限。2013年除了部分由哮喘发展成COPD外，没有危险因素暴露史的患者罕见。GOLD 2011&2013 肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPDCOPD的的金标准金标准 存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的的必备条件必备条件 用用支气管舒张剂后支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限可确定为不完全可逆性气流受限 年龄因素：年龄因素：40岁。65岁。肺功能级别不同，发生急性加重的频率、住院率及病死率有明显差异肺功能级别不同，发生急性加重的频率、住院率及病死率

6、有明显差异7肺功能检查肺功能检查COPD“COPD“严重程度严重程度”分级分级I I级（轻度）级（轻度）FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值IIII级（中度）级（中度）FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值IIIIII级（重度）级（重度）FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%30%30%FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值IVIV级（极重度）级（极重度）FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值 或或FEVFEV1

7、 150%50%预计值伴有慢性呼吸衰竭预计值伴有慢性呼吸衰竭Chapter 2 Diagnosis and Assessment Considerations in performing spirometry(Table 2.3).(increase from 100 to 150 ml)Both FVC and FEV1 should be the largest value obtained from any of 3 technically satisfactory curves and the FVC and FEV1 values in these three curves shou

8、ld vary by no more than 5%or 150 ml whichever is greater.(page 12)Property of GlaxoSmithKline 二、二、COPDCOPD病情严重程度评估病情严重程度评估气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），（如急性加重、住院或死亡），从而从而指导治疗指导治疗I:I:轻度轻度FEV180%慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLDGOLD指南指南常规常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张

9、剂BODE 评分评分 四项综合指标建立一个多因素分级系统四项综合指标建立一个多因素分级系统(BODE)(BODE)更全面更全面的比的比FEV1FEV1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准预后的标准Celli,NEJM,2004,350;1005BODE Index BODE Index 与与 生存率生存率COPDCOPD病情严重程度评估方法病情严重程度评估方法GOLD 2006&2011 1515（急性加重史）风险2 或2 次以上或 1 次住院 1 0症状（mMRC 或 CAT）呼吸困难 （气流受限的（气流受限的GOLDGOLD分类）分类）风险风险 4 3 2 1mMRC 0-1CA

10、T 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014版：慢阻肺版：慢阻肺综合评估综合评估1 1无住院史1616（急性加重史）（急性加重史）风险风险2 或2 次以上或 1 次住院 1 0症状症状（mMRC 或或 CAT）呼吸困难呼吸困难 （气流受限的GOLD分类）风险 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 30 30非常严重非常严重已不能从事任何活动已不能从事任何活动,生活困难生活困难20-3020-30严重严重已不能从事已不能从事大部分活动活动,做每件事都很费力做每件事都很费力10-2010-20中等中等COPDCOPD成为患者最严重的问题之一成为患者最严重的问题之一1010

11、轻微轻微大部分时间都很正常大部分时间都很正常,已无法胜任已无法胜任1-21-2件喜欢从事件喜欢从事的事情的事情.在在运动或进行重体力活动时出现气促出现气促黄绍光,呼吸新视野2011;4(1)CAT：COPD 评估测试mMRC（modified Medical Research Council Scale,（改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表呼吸困难量表）：评估COPD患者呼吸困难程度0级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1级：在平地快步行走或上坡时有气短；级：在平地快步行走或上坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢或需要停下来休息；级：由于呼吸困难比同

12、龄人步行得慢或需要停下来休息；3级：在平地上步行级：在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来喘气；或数分钟后需要停下来喘气；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时呼吸困难。级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时呼吸困难。2020（急性加重史）（急性加重史）风险风险2 或2 次以上或 1 次住院 1 0症状症状（mMRC 或或 CAT）呼吸困难呼吸困难 （气流受限的GOLD分类）风险 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014版：慢阻肺版：慢阻肺综合评估综合评估无住院史mMRCmMRC和和CATCAT的比较的

13、比较 内内 容容 范范 围围与与SGRQSGRQ相关性相关性 方方 法法较复杂较复杂简简 便便中等（中等（R=0.53R=0.53）0-40-4分分强（强（R=0.80R=0.80）0-400-40分分仅有呼吸困难仅有呼吸困难咳嗽、咳痰、胸闷、咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及睡眠等呼吸困难及睡眠等 8 8 项内容项内容CATm MRCHajiro T,et al.Respir Med.2000;94(9):841-6.Jones PW,et al.Eur Respir J.2009;34(3):648-54.CAT CAT 与与 mMRC mMRC 选择？选择？mMRCmMRC（改良的英国医学研究

14、委员会呼吸问卷）：呼吸困难对患者活动能力的影响；（改良的英国医学研究委员会呼吸问卷）：呼吸困难对患者活动能力的影响；CATCAT（COPDCOPD评估测试）：覆盖评估测试）：覆盖COPDCOPD对患者日常生活和身心健康的影响；对患者日常生活和身心健康的影响；CCQCCQ（COPDCOPD临床问卷）：对症状，功能和精神状态评分；临床问卷）：对症状，功能和精神状态评分；症状评估方法同与异症状评估方法同与异2323（急性加重史）（急性加重史）风险风险2 2 或或2 2 次以上次以上或 1 次住院 1 0症状（mMRC 或 CAT）呼吸困难 （气流受限的GOLD分类）风险 4 3 2 1mMRC 0-

15、1CAT 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014版：慢阻肺版：慢阻肺综合评估综合评估3 3无住院史无住院史2424（急性加重史）（急性加重史）风险风险2 2 或或2 2 次以上次以上或或 1 1 次住院次住院 1 0症状症状（mMRC 或或 CAT）呼吸困难呼吸困难 （气流受限的（气流受限的GOLDGOLD分类）分类）风险风险 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014版：慢阻肺综合评版：慢阻肺综合评估估无住院史无住院史COPD COPD 综合评估的合理性综合评估的合理性I:I:轻度轻度FEV180%常规

16、常规加入加入一个或多个长效支气管扩张剂一个或多个长效支气管扩张剂Manage Stable COPD:Pharmacologic TherapyPatientRecommendedFirst choiceAlternative choiceOther PossibleTreatmentsASAMA prnor SABA prnLAMA orLABA orSABA and SAMATheophyllineBLAMA or LABALAMA and LABASABA and/or SAMATheophyllineCICS+LABAor LAMALAMA and LABA or LAMA and P

17、DE4-inh.or LABA and PDE4-inh SABA and/or SAMATheophyllineDICS+LABAand/orLAMA ICS+LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inhor LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inhCarbocysteineSABA and/or SAMATheophyllineSABA：短效：短效2-激动剂激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物 LABA：长效：长效2-激动剂激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素

18、PDE4i：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂三、三、COPDCOPD治疗药物及方案选择治疗药物及方案选择、慢阻肺药物治疗的总体观点、慢阻肺药物治疗的总体观点1可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降2.2.支气管扩张剂的推荐支气管扩张剂的推荐http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 抗胆碱能药物抗胆碱能药物或者 2 2受体激动剂受

19、体激动剂，长效制剂长效制剂优于短效制剂（证据水平A）基于疗效和副作用，吸入性吸入性优于口服制剂（证据水平A A）单一制剂未能改善症状，可以考虑联合应用联合应用（证据水平B B）一般不推荐使用茶碱一般不推荐使用茶碱疗效较差和副作用多，除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂支气管扩张剂联合使用支气管扩张剂联合使用 LABA LABA 和 LAMA LAMA 联用显示可显著增加肺功能增加肺功能，增加疗效，增加疗效，并减少单一支气管舒张剂增加并减少单一支气管舒张剂增加剂量所致的副作用。剂量所致的副作用。LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。

20、http:/ Respir J 2013 Dec;42(6):1484-94.Lancet Respir Med 2013；1：199-209Chapter 3 Therapeutic Options:Beta2-agonists OLD Indacaterol is a novel LABA with a duration of action of 24 hours.It significantly improves FEV1,dyspnea and health related quality of life(Evidence A)NEW NEW Indacaterol Indacater

21、ol is a once daily beta2-agonist with a duration of action of 24 is a once daily beta2-agonist with a duration of action of 24 hours.hours.The bronchodilator effect is significantly greater than that of formoterol The bronchodilator effect is significantly greater than that of formoterol and salmete

22、rol,and similar to tiotropium and salmeterol,and similar to tiotropium(Evidence A).Indacaterol has(Evidence A).Indacaterol has significant effects on breathlessness,health status and exacerbation rate significant effects on breathlessness,health status and exacerbation rate(Evidence B).Its safety pr

23、ofile in similar to placebo(Evidence B).Its safety profile in similar to placebo 。茚达特罗、茚达特罗、卡莫特罗、威兰特罗、阿福特罗卡莫特罗、威兰特罗、阿福特罗 格隆溴铵、格隆溴铵、阿地溴铵、芜地溴胺。阿地溴铵、芜地溴胺。治疗气流受限：支气管扩张剂治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法吸入疗法)噻托溴铵（噻托溴铵（LAMALAMA）GOLD2013&2014吸入装置吸入装置3 3、糖皮质激素使用的推荐、糖皮质激素使用的推荐u FEV1 60%FEV1 5g/ml 副作用明显增加:15g/mlu 罗氟司特，虽无直接支

24、气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。u 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用。甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期扩张支气管，改善治疗稳定期COPDCOPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者增加患者FEV1FEV1，缓解呼吸困难症状，缓解呼吸困难症状。低剂量的茶碱能够低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数降低急性加重发生次数，但并，但并不能改善肺功能不能改善肺

25、功能。没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付能够支付时时，不建议使用不建议使用甲基黄嘌呤。甲基黄嘌呤。除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（得（B B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease茶碱茶碱 支气管扩张剂是控制症状的支气管扩张剂是控制症状的核心核心 推荐使用推荐使用吸入剂型吸入剂型 支气管扩张剂可以作为按需或者是规律

26、使用来预防和减轻症状支气管扩张剂可以作为按需或者是规律使用来预防和减轻症状 吸入吸入长效长效支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用方便方便，相对于短效剂型在维持症状缓解，相对于短效剂型在维持症状缓解上上更加有效更加有效 相对于增加单药剂量而言，相对于增加单药剂量而言，联合应用联合应用多种支气管扩张剂的效果更好多种支气管扩张剂的效果更好，副作用的风险更低，副作用的风险更低 抗胆碱能药物、抗胆碱能药物、2 2受体激动剂、茶碱或者联合用药的受体激动剂、茶碱或者联合用药的选择选择取决于取决于 药物的可获得性药物的可获得性、病人症状缓解病人症状缓解和对和对副作用的反应副作用的反应支气管扩张剂支气管扩张剂GOL

27、D 20134445减少小气减少小气道纤维化道纤维化增加氧增加氧供应供应R Hodder 2010减轻呼吸困难减轻呼吸困难&增加运动耐力增加运动耐力减轻气道压迫减轻气道压迫和剪切力和剪切力支气管扩张剂支气管扩张剂长期应用长期应用 在在FEVFEV1 160%60%预计值的预计值的COPDCOPD患者中，患者中，规律规律ICSICS能改善症状能改善症状 、肺功能，、肺功能，提提高生活质量，减少急性加重的频率（高生活质量，减少急性加重的频率（A A类证据）类证据）对于中度（对于中度（B B类证据）到极重度患者（类证据）到极重度患者（A A类证据）而言，类证据）而言，联合联合ICSICS与长与长效效

28、2 2受体激动剂，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单受体激动剂，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药药更有效。更有效。对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPDCOPD的治疗中作用局限的治疗中作用局限 长期应用的长期应用的剂量剂量-效应关系效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重急性加重 适应症之外不应长期处方吸入适应症之外不应长期处方吸入ICSICS，因会增加，因会增加肺炎肺炎风险和长期使用有增风险和长期使用有增加加骨折骨折风险的可能性风险的可能性糖皮质激素糖皮质激素GOLD

29、 201346疫苗：疫苗：流感疫苗的应用可以减少COPD患者发生严重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A A类证据）抗生素：抗生素：抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其他细菌感染外，目前仍没有其他应用指征没有其他应用指征（B B类证据）化痰药和抗氧化剂：化痰药和抗氧化剂：许多长期研究评估COPD的常规化痰治疗，结果却是有争议的。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，推测对反复急性加重的患者有一定的治疗作用（B类证据）PANTHEON研究显示对我国中重度COPD患者，长期应用N-乙酰半胱氨酸可有效预防急性发作，中度患者获益尤其明显。免疫调节剂和镇咳药：免疫调节剂和镇咳药：不推荐常规使用

30、5 5、其他药物、其他药物GOLD 201347Chapter 3 Therapeutic Options:Other Pharmacologic Treatment Mucolytics and Antioxidants OLD There is some evidence that in COPD patients not receiving inhaled corticosteroids,treatment with mucolytics such as carbocysteine and N-acetycysteine may reduce exacerbations(Evidence

31、 B).NEW There is some evidence that in COPD patients not receiving inhaled corticosteroids,treatment with mucolytics such as carbocysteine and N-acetycysteine may reduce exacerbations(Evidence B)although a Cochrane review although a Cochrane review showed little or no effect showed little or no effe

32、ct on the on the overall quality of life.overall quality of life.(page 25)Property of GlaxoSmithKline其他抗炎治疗其他抗炎治疗弹性蛋白酶抑制剂（弹性蛋白酶抑制剂（VernalisVernalis）p38p38有丝分裂原激活的蛋白激酶（有丝分裂原激活的蛋白激酶（MAPKMAPK）抑制剂抑制剂核因子（核因子（NFNF）-B B抑制剂抑制剂磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇3 3激酶（激酶（PI3KPI3K）抑制剂）抑制剂促细胞分裂剂激活蛋白激酶抑制剂促细胞分裂剂激活蛋白激酶抑制剂 PPARPPAR激活剂，激活剂，

33、炎症介质拮抗剂和趋化因子拮抗剂，多仍处于的研发阶段。炎症介质拮抗剂和趋化因子拮抗剂，多仍处于的研发阶段。临床研发中的中性粒细胞抑制剂临床研发中的中性粒细胞抑制剂6TNF-抑制剂在抑制剂在COPD中的研究汇总中的研究汇总Matera M.G.et al.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics 2010；23：121128在在COPD临床研发中的其他抗炎药物作用机制临床研发中的其他抗炎药物作用机制抗氧化剂：抗氧化剂：COPD患者体内氧化应激，抑制HDAC2活性和表达,从而降低了患者 对激素的反应性,而抗氧化剂有可能逆转皮质类固醇抵抗逆转皮质类固醇抵抗。谷胱甘肽的抗氧

34、化剂相对较弱,且会被氧化应激灭活。大环内酯类：大环内酯类：通过抑制NF-B和其他转录因子来抑制炎症。非抗生素类非抗生素类大环内酯药物大环内酯药物(EM-703)(EM-703)可增加增加HDAC2HDAC2活性,逆转氧化应激所致的皮质类固醇抵抗。目前多种非抗生素类大环内酯抗炎药物正在研发中。肺泡修复剂肺泡修复剂-paloarotene视网膜信号肽在肺泡基因中起有重要作用，肺泡修复时需要视网膜受体Roche Holding AG：Paloarotene Paloarotene治疗肺气肿的选择性视黄酸类激动剂视黄酸类激动剂动物试验：能逆转香烟所致的炎症、结构和功能的损害，延缓肺气肿进展能逆转香烟所

35、致的炎症、结构和功能的损害，延缓肺气肿进展-受体阻滞剂：受体阻滞剂：COPD患者常常同时合并有心血管疾病（CVD），-受体阻滞剂在治疗CVD中具有重要的地位。基于予-受体阻滞剂给COPD患者可能带来的不利影响而很少使用。近年来的研究表明，高度选择性-受体阻滞剂可以减少AECOPD，延长COPD患者生存期，对肺功能无明显影响23-25。但其安全性安全性的争议，仍需通过大规模的临床随机对照研究来解决。他汀类药物他汀类药物（statins）：普伐他汀(普拉固)、洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）降脂药，有抗炎、抗氧化、抗凝血酶原及提高血管机能活力等 在全身和肺局部循环炎症反

36、应中发挥着重要的免疫调节作用。减少AECOPD次数，延缓FEV1下降速度，改善凝血异常、降低肺动脉压、减少心血管并发症、降低死亡率28上述研究绝大部分为观察性研究，还需要需要更多的前瞻性随机 对照试验证明他汀类药物在COPD治疗中的作用。肺康复治疗肺康复治疗（Pulmonary Rehabilitation）是COPD患者的基础治疗之一，可以提高COPD患者的运动能力、肌肉力量，改善生活质量，减轻临床症状，减少住院次数和住院日。Vogiatzis I研究发现，肺康复治疗可以改善COPD患者肌纤维重塑，调节、型肌纤维的比例，增加6分钟步行距离20。Pasqua F对重度COPD患者的小样本研究提

37、示，肺康复治疗可以给此类患者带来益处21。Pereira ED研究发现肺康复治疗还可以改善COPD患者的认知能力认知能力22。运动强度的选择运动强度的选择运动试验终止原因运动试验终止原因靶心率（最大心率靶心率（最大心率%）靶靶MET值（最大值（最大MET%）呼吸急促，最大心率末达到呼吸急促，最大心率末达到75%85%70%85%达到最大心率达到最大心率65%75%50%70%心血管原因心血管原因60%65%40%60%除以心率控制外，还应增加呼吸症状控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽。59经支气管镜肺减容术经支气管镜肺减容术阻断肺气肿所在部位的肺

38、组织气体进入，使病肺组织萎陷，纤维化，使健康肺组织膨胀空间加大，通气血流比改善，恢复肺的部分肺功能，从而改善病人的症状，达到肺减容的目的。封闭剂和生物制剂 活瓣活瓣气管内活瓣（气管内活瓣（Endobronchial ValvesEndobronchial Valves，EBV）技术：）技术：通过气管内放置通过气管内放置单向活瓣单向活瓣治疗重度肺气肿。治疗重度肺气肿。Sciurba FCSciurba FC发表的研究表明，该技术治疗重度不均一性肺气肿时，发表的研究表明，该技术治疗重度不均一性肺气肿时，改善肺功能、增加运动耐力、减轻临床症状改善肺功能、增加运动耐力、减轻临床症状，代价：代价：AEC

39、OPDAECOPD次数增多次数增多，活瓣远端肺炎活瓣远端肺炎和和咯血发生率增加咯血发生率增加2929。技术仍有待进一步循证学证据支持！技术仍有待进一步循证学证据支持！N Engl J Med 2010,363(13):1233。Manage Stable COPD:Pharmacologic TherapyPatientRecommendedFirst choiceAlternative choiceOther PossibleTreatmentsASAMA prnor SABA prnLAMA orLABA orSABA and SAMATheophyllineBLAMA or LABALA

40、MA and LABASABA and/or SAMATheophyllineCICS+LABAor LAMALAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh.or LABA and PDE4-inh SABA and/or SAMATheophyllineDICS+LABAand/orLAMA ICS+LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inhor LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inhCarbocysteineSABA and/or SAMATheophyllineSABA：短效：短效2-激动剂激动剂 SA

41、MA：短效抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物 LABA：长效：长效2-激动剂激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素 PDE4i：磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂62COPDCOPD的表型（的表型（PhenotypesPhenotypes）表型表型环境环境基因基因临床表现临床表现治疗反应治疗反应疾病进展疾病进展Clinicalsex,asthma,atopymalnutritioncough and sputumcomorbiditiesfrequent exacerbationsrapid decline in FEV1Biomarkersse

42、rum,airway,FeNOImagingCT scan(airways,emphysema)合并症合并症患者预后患者预后慢阻肺的生物标记物慢阻肺的生物标记物?生物标记物的选用标准：生物标记物的选用标准：p参与疾病的发病机制p与临床表现相关p干预后，可出现相应的改变 慢阻肺可能的生物标记物：慢阻肺可能的生物标记物：p血清：血清：PCT、CRP、TNF-、WBC、IL-6、SP-D、LT-B4、瘦素、肌钙蛋白、纤维蛋白原、sICAM-1、calprotectin、fetuin-A、CC-16、desmosine、ACE的D等位基因或D纯合子(与亚洲慢阻肺相关)p痰：痰：IL-8IL-8、MMP

43、-9MMP-9、INF-INF-诱导蛋白诱导蛋白-10(IP-10)-10(IP-10)、NeopterinNeopterin、NcNcp呼出气冷凝物呼出气冷凝物(EBC)(EBC)：pHpH、H H2 2O O2 2、IP-10IP-10、新喋呤、新喋呤、FENOFENO除了病情的综合评估外，是否要对药物的个体除了病情的综合评估外，是否要对药物的个体化治疗做评估？可否结合确切的分子标记物？化治疗做评估？可否结合确切的分子标记物？遗传、表观遗传、表观基因组发现或突破？遗传、表观遗传、表观基因组发现或突破？表型制定规范化的诊治方案？表型制定规范化的诊治方案？慢阻肺的遗传因素慢阻肺的遗传因素慢阻肺

44、的表观遗传因素慢阻肺的表观遗传因素吸烟与慢阻肺相关，但并非所有吸烟者均进展成慢阻肺，吸烟与慢阻肺相关，但并非所有吸烟者均进展成慢阻肺，除了除了遗传因素遗传因素外，尚可能与外，尚可能与表观遗传表观遗传等因素相关等因素相关DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA等等可能在慢阻肺发病中起作用可能在慢阻肺发病中起作用 组蛋白去乙酰化酶组蛋白去乙酰化酶(HDAC)(HDAC)是调控促炎是调控促炎细胞因子的关键酶；乙酰化细胞因子的关键酶；乙酰化/去乙酰化平衡，去乙酰化平衡，在慢阻肺发病中起重要作用在慢阻肺发病中起重要作用2013年西班牙慢阻肺指南年西班牙慢阻肺指南Prim Care

45、 Respir J.2013 Mar;22(1):117-21.慢阻肺分类：表型慢阻肺分类：表型+急性加重进行四分法急性加重进行四分法Prim Care Respir J.2013 Mar;22(1):117-21.A:A:急性加重少（急性加重少（1 1次次/年）的年）的 伴肺气肿表型或慢支表型伴肺气肿表型或慢支表型B B：慢阻肺：慢阻肺-哮喘哮喘重叠表型重叠表型者，者，C C：急性加重频繁（：急性加重频繁（2 2次次/年）年）的的伴伴肺肺气肿气肿表型者表型者D D：急性加重频繁（：急性加重频繁（2 2次次/年）年）的的伴伴慢慢支表型支表型患者患者评估慢阻肺严重性和疾病控制程度评估慢阻肺严重性

46、和疾病控制程度Prim Care Respir J.2013 Mar;22(1):117-21.多维指数评估体系多维指数评估体系 含含 BODE指数指数 CAT CAT 评估疾病控制评估疾病控制mMRC mMRC 评估严重程度评估严重程度基于慢阻肺临床表型和严重程度的药物治疗基于慢阻肺临床表型和严重程度的药物治疗 Prim Care Respir J.2013 Mar;22(1):117-21.2013年捷克慢阻肺诊治指南年捷克慢阻肺诊治指南 Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.

47、2013年捷克慢阻肺诊治指南年捷克慢阻肺诊治指南 Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.捷克捷克 慢阻肺四步法阶梯治疗方案慢阻肺四步法阶梯治疗方案 Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.表型特异性治疗表型特异性治疗捷克慢阻肺表型捷克慢阻肺表型 Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157

48、(2):189-201.捷克慢阻肺四步法治疗中的表型（捷克慢阻肺四步法治疗中的表型（6 6种种）靶向治疗）靶向治疗 Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013 Jun;157(2):189-201.1.GOLD 2013.2.Carreiro A,et al.Rev Port Pneumol.2013;19(3):106-113These goals should be reached with minimal side effects from treatment,a particular challenge in COP

49、D patients because they commonly have comorbidities that also need to be carefully identified and treatment.上述目标（减少当前症状和降低未来风险）的达成需要同时使治疗使治疗的不良反应最小的不良反应最小，这对于这对于COPDCOPD患者患者而言是一大挑战，因为他们通常合而言是一大挑战，因为他们通常合并其他疾病，并其他疾病，同样需要仔细判断和治疗1葡萄牙一项研究显示：葡萄牙一项研究显示：96.5%96.5%COPDCOPD患患者至少合并一种其他疾病者至少合并一种其他疾病2 2代谢性疾病（糖尿

50、病等）心血管病呼吸系统疾病焦虑/抑郁骨关节性疾病其他百分比（%）长期治疗的长期治疗的安全性安全性也是也是COPDCOPD患者患者临床管理需要关注的问题临床管理需要关注的问题756 6、依据病情降级治疗、依据病情降级治疗?LAMA基础上加用LABAICSCOPD逐级治疗长效支气管扩张剂LAMA 或 LABA+罗氟司特降级治疗 四、四、AECOPDAECOPD评估与治疗评估与治疗COPD急性加重定义急性加重定义指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能可能需要改变常规药物治疗。需要改变常规药物治疗。GOLD 2006版COPD

51、急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致导致需要需要改变药物治疗。改变药物治疗。GOLD 2011修订版Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）两种常用的急性加重定义方法两种常用的急性加重定义方法基于症状基于症状 vs 基于事件基于事件*研究显示有研究显示有50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊目前大部分专家建议两

52、种方法结合使用，可避免漏诊定义定义优点优点缺点缺点基于症状 从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化 通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重 依从性差 回顾性信息基于事件 直接 易于统计 常用于COPD临床研究 受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性 可能低估COPD急性加重频率*Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-8.Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰

53、中的一项(Anthonisen 型)(Anthonisen 型)(Anthonisen 型)COPD患者同时出现呼吸困难、痰量增加、脓痰三个症状 COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰中的二项AECOPD AECOPD 的分型的分型急性加重的分级急性加重的分级 轻度轻度 患者通过增加药物的使用能自行处理患者通过增加药物的使用能自行处理 中度中度 患者已经增加了药物的使用，还需要额外的就医寻求帮助患者已经增加了药物的使用，还需要额外的就医寻求帮助 重度重度 患者感觉到症状有明显并且（或）快速的恶化，患者感觉到症状有明显并且（或）快速的恶化，需要住院治疗需要住院治疗Roberto Rodrigu

54、ez-Roisin,MD.Toward a Consensus Definition for COPD Exacerbations.CHEST 2000;117:398S401Su年龄 65岁uFEV150%预计值u发作4次/年u没有并发症uFEV1 50%预计值u发作4 次/年u缺血性心脏病u家庭氧疗u长期口服强的松简单型简单型AECOPD复杂型复杂型ECOPD阿莫西林强力霉素 二代/三代头孢菌素 新大环内酯类TMP/SMX氟喹诺酮阿莫西林/克拉维酸加拿大胸科学会加拿大胸科学会Can Respir J Vol 15 Suppl AJanuary/February 20082008年ATS将患

55、者直接分为简单型、复杂型慢阻肺患者的症状本身慢阻肺患者的症状本身即存在波动即存在波动，可随着不同时间、不同季节和活动量而变化，究竟什么是日常变异范围，如何判断是否超出日常变异实属困难患者和医生主观差异导致患者和医生主观差异导致对临床症状的理解和判断对临床症状的理解和判断不一致不一致。由于对疾病认知程度远远不足，患者一般不会主动向医生报告疾病的急性加重情况，即使医生主动询问，患者也难以明确回答。何况不同患者的主观感觉差别很大，不同医生对症状的理解和判断也不一致不同严重程度的急性加不同严重程度的急性加重，可能导致未来风险重，可能导致未来风险评估的差异评估的差异。仅通过既往急性加重频率对患者进行分组

56、，而忽略急性加重的严重程度，则会低估患者的风险急性加重的诊断完全依赖于临床症状，缺乏客观的标志物急性加重的诊断完全依赖于临床症状，缺乏客观的标志物AECOPDAECOPD诊断和病情评估面临的困惑诊断和病情评估面临的困惑慢性阻塞性肺疾病评估论坛专家组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(6):476-478.GOLD 2001，GOLD2003GOLD 2006,GOLD2009GOLD2011，GOLD2013，GOLD2014临床症状持续恶化或出现临床症状之前急性加重或住院次数目前的治疗方案FEV1严重程度严重程度临床症状持续恶化或出现临床症状之前急性加重或住院次数合并症合并症目前的治疗方案

57、FEV1严重程度临床症状持续恶化或出现临床症状之前急性加重或住院次数合并症目前的治疗方案先前使用机械通气先前使用机械通气20012014 GOLD：AECOPD病情评估的评价病情评估的评价基于患者的病史判断基于患者的病史判断GOLD 2001，GOLD2003，GOLD 2006,GOLD2009，GOLD2011，GOLD2013，GOLD20142001GOLD指南指南-历程历程200320062009201120132014GOLD 2001，GOLD2003GOLD 2006,GOLD2009GOLD2011，GOLD2013，GOLD2014辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾呼吸新出现中

58、央性发绀或持续恶化外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭警觉性降低辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾呼吸新出现中央性发绀或持续恶化外周水肿血流动力学不稳定精神状态恶化精神状态恶化GOLD 2001，GOLD2003，GOLD 2006,GOLD2009，GOLD2011，GOLD2013，GOLD201420012014 GOLD推荐推荐AECOPD病情评估的评价病情评估的评价基于患者的临床体征严重程度基于患者的临床体征严重程度2001GOLD指南指南-历程历程200320062009201120132014 依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不

59、同治疗场所轻度轻度极重度极重度 慢性急性加重早期慢性急性加重早期、病情较轻的患者、病情较轻的患者 症状明显加重症状明显加重 重度慢阻肺重度慢阻肺 出现新体征或原有体征加出现新体征或原有体征加重重 有严重伴随疾病有严重伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳 严重呼吸困难，对初始治严重呼吸困难，对初始治疗反应不佳疗反应不佳 意识障碍意识障碍 经氧疗和无创通气仍低氧血症，并持续或呈进行性恶化；和(或)高碳酸血症无缓解或恶化；和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解或恶化ICU治疗治疗中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4)：1-10.中

60、、重度中、重度 病情严重程度病情严重程度 虽然，虽然，GOLD 20012014年一直年一直推荐对推荐对AECOPD患者病情评估的评价基于患者的病史、严重程度患者病情评估的评价基于患者的病史、严重程度，并且也进行部分适当微调并且也进行部分适当微调 但遗憾的是，但遗憾的是，也没有提出相关也没有提出相关AECOPD病情评估病情评估的主要标准或缺乏客观的标志物的主要标准或缺乏客观的标志物AECOPD潜在住院的临床指征潜在住院的临床指征临床症状显著增加临床症状显著增加，如静息状态下呼吸困难加重初始初始AECOPD治疗失败治疗失败潜在的严重严重COPD严重合并症严重合并症(如心衰、新发的心律失常)急性加

61、重频发急性加重频发老年老年家庭支持治疗无效GOLD2014GOLD-2014 GOLD-2014 推荐推荐AECOPDAECOPD患者的住院指征患者的住院指征入住入住ICUICU潜在的临床指征潜在的临床指征严重呼吸困难，对初始急诊治疗无充分的临床应答严重呼吸困难，对初始急诊治疗无充分的临床应答精神意识改变精神意识改变(混乱、嗜睡、昏迷)尽管采用吸氧和无创急性通气，患者仍持续或恶化低氧血症低氧血症(Pa0240mmHg)和/或严重呼吸酸中毒严重呼吸酸中毒(pH7.25)侵入性机械通气侵入性机械通气血流状态不稳定患者血流状态不稳定患者，需使用升压药治疗GOLD-2014 推荐AECOPD患者的IC

62、U指征GOLD2014Expert Rev Respir Med.2013 Apr;7(2 Suppl):33-41.Expert Rev Respir Med.2013 Apr;7(2 Suppl):33-41.Burge SBurge S：AEAE评估评估以治疗方案为基础的分级方案以治疗方案为基础的分级方案COPD急性加重期的处理急性加重期的处理Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).表表5.4 重度但

63、非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理*评估症状的严重度、血气、胸片 吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果 支气管扩张剂：-增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率-速效2-激动剂与抗胆碱能制剂联用-使用储雾罐或空气驱动的雾化器 增加口服或静脉注射的激素 有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射）考虑无创机械通气 在任何时候都应：-监测液体平衡和营养-考虑皮下注射肝素或低分子量肝素-识别并治疗相关状况（如心衰，心律失常）-密切监测患者的病情糖皮质激素疗程糖皮质激素疗程Leuppi JD，et al.JAMA,2013,309(21)：2223-31.201

64、32013版版20142014版版泼尼松30-40mg/d，10-1410-14天天泼尼松泼尼松40mg/d40mg/d连续连续5 5天天（B B类证据,REDUCEREDUCE研究：糖皮质激素治疗研究：糖皮质激素治疗AECOPDAECOPD短短疗程疗程5 5天和常规疗程天和常规疗程1414天的急性加重率、死亡率、天的急性加重率、死亡率、FEV1FEV1改善无差异改善无差异），尽管没有充足的数据得出确切的结论关于最佳的激素治疗AECOPD持续时间95AECOPDAECOPD新型的诊断和治疗研究新型的诊断和治疗研究 1.1.分子生物学方法检测细菌基因，揭示分子生物学方法检测细菌基因，揭示AECO

65、PDAECOPD微生物感染的多样性、疾病严重微生物感染的多样性、疾病严重程度，并指导治疗药物的应用。程度，并指导治疗药物的应用。2.2.依据依据AECOPDAECOPD临床表型和生物标志物，预测和指导临床表型和生物标志物，预测和指导AECOPDAECOPD治疗治疗:“:“表型特表型特异性异性AECOPDAECOPD处理。处理。AECOPD AECOPD 按照不同表型进行治疗：按照不同表型进行治疗：“嗜酸细胞嗜酸细胞”型表型：型表型：进行进行AECOPDAECOPD的激素的定向目标治疗（的激素的定向目标治疗（Targeted Corticosteroid Therapy for COPDTarg

66、eted Corticosteroid Therapy for COPD）“细菌细菌”型表型：型表型：进行抗生素的目标定向治疗（进行抗生素的目标定向治疗（Targeted Targeted Antibiotic Therapy for COPDAntibiotic Therapy for COPD）。）。Brightling CE.Biomarkers that Predict and Guide Therapy for Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Ann Am Thorac Soc 2013,10:S214S219,COPD的综合全面评估的综合全面评估http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf A组-低危，症状较少 典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年mMRC0-1或CAT10D组-高危，症状较少 典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年 mMRC 2