卫生院慢性病工作计划（共7篇）

《卫生院慢性病工作计划（共7篇）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生院慢性病工作计划（共7篇）（31页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、卫生院慢性病工作方案共7篇第1篇：卫生院慢性病管理工作方案卫生院2023年慢性病管理工作方案随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展

2、登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群

3、众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目的1、建立基层居民安康档案。2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、施行方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。、高血压

4、患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转

5、诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进展自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的安康促进根据基层人群的安

6、康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我院建立宣传栏，宣传高血压、糖尿病防治知识，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过乡村医生发放给基层人群。、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的医生进展培训，以进步对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患

7、者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物标准治疗情况。六、督导和考核、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反应到被检单位，以便及时改良工作。、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。第2篇：古城镇卫生院慢性病管理工作方案古城镇卫生院2023年慢性病管理施行方案随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和

8、社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会开展程度的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病施行干预措施，减少主要安康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家根本公共卫生效劳标准以及上级卫生部门关于高血压患者和型糖尿病患者安康管理效劳标准的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作方案。一、工作目的一总目的：通过施行根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对城乡居民的慢性病及相关危险因素施行干预措施，减少主要安康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。二年度目的：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率80%，管理率35%。35岁以上人群首诊血

9、压检测率80%。2、高血压、糖尿病病人控制率到达60%。二、工程范围和内容一高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过标准管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：1时机性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出时机。2重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。3人群安康档案建立，在建立人群安康档案时血压的测量和询问，发现患者。4安康体检，在居民安康体检或单位组织的安康体检时

10、查出的高血压患者，特别是无病症的高血压患者。5通过安康教育或安康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的标准管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民安康档案，按照中国高血压防治指南2023年基层版和高血压患者安康管理效劳标准进展管理。乡镇医院或村卫生室站每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民安康档案各类表单，如高血压患者随访效劳登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预1安康教育：广泛宣传高血压防治知识，进步社区人群自我保健意识，引导社会对高血压

11、防治的关注；2饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用安康小工具，如控油壶及限盐勺等；3体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民安康生活方式行动开展多种形式的活动；4精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。二型糖尿病患者管理早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定根底，有效降低型糖尿病并发症的发生。1、型糖尿病患者发现发现途径：1时机性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；2高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)

12、每年应至少进展一次血糖检测；3安康档案：人群在居民安康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；4安康体检：通过个人或单位组织的安康体检，检查出糖尿病患者；5主动检测：通过安康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫活力构联络，检查血糖。2、型糖尿病患者的管理对确诊的型糖尿病患者进展登记，更新或建立居民安康档案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者安康管理效劳指南进展管理。卫生院或者村卫生室站应根据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进展四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等安康指导，做好随访记录。认真填写居民安康档案各类表单，不缺

13、项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合。3、型糖尿病患者干预措施1宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，进步人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。2饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最根底和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原那么。建议使用安康生活小工具。3运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原那么，有针对性的指导糖尿病患者进展运动，降低和稳定血糖，控制体重。4精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，进步患者随访的依从性。三其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进展登记，如肿瘤、精神

14、疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民安康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导安康的生活方式。2023府谷县古城镇卫生院年2月11日第3篇：某镇卫生院慢性病防治工作方案XXX镇卫生院慢性病防治工作方案随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病

15、防治工作纳入根本公共卫生工程效劳的考核目的，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案。一、工作目的1、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高

16、血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、建档工作目的1、建立社区居民安康档案，效劳人口基线调查率大于5%；2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压工作目的1、发现及筛查登记高血压患者；2、对高血压患者进展标准化管理，管理率60%，其血压控制率60%；3、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目的1、发现并登记糖尿病患者；2、对糖尿病患者进展标准化管理，管理

17、率30%，血糖控制率到50%；五、施行方案建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。第4篇：王店卫生院慢性病管理工作方案王店卫生院慢性病管理工作方案随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在根本卫生效劳，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入根本公共卫生

18、效劳工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下：一 工作目的1、完成2023年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。2、完成2023年12月糖尿病建档数538人。3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费安康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。4、通过 指导、入户访视、建立居民安康档案根本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和空置率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高

19、血压、糖尿病并发症的发生。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。二、建档工作目的1、建立慢性病管理安康档案，辖区效劳人口建档率达35%；2、建立完好的高血压、糖尿病患者的安康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压、糖尿病工作目的1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进展标准化管理，其血压控制率70%；血糖控制率65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。王店卫生

20、院二年十二月三十日第5篇：宰羊卫生院慢性病管理工作方案宰羊中心卫生院2023年 慢性病管理工作方案慢性非传染性疾病简称慢病是一类与不良行为和生活方式亲密相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、安康损害和社会危害严重等特点。2023年我院在上级各部门的领导下，按照慢性非传染性疾病预防控制标准及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办2023130号石棉县根本公共卫生效劳工程分项施行方案的通知的要求，结合我

21、乡实际，慢病工作方案如下：一、慢性病综合防治工作1、开展重点慢病高血压、糖尿病、精神、肿瘤等安康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进展电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。工作要求：重点慢病建档覆盖率100，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者标准化管理100。2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病效劳范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用卫生部“社区慢病管理软件”进展人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展安康教育和安康促进相关活动。工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者标准化管理

22、率100。3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、安康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率80；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告及时达100%，死亡医学证明书填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，死亡医学证明书的根本死亡原因确定IDC-10编码正确率大于98%。二、工程范围和内容一、范围全乡4个行政村(二)、工程内容1.高血压患者管理根据高血压患者管理效劳标准，对辖区内35岁及以上高血压患者进展标准管理。(1)高血压患者发现发现

23、途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过 2程测量血压；安康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联络；人群居民安康档案建立过程中询问等。(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进展登记管理，对高血压高危人群进展安康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等安康指导。(3)高血压患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动才能的一般检查，还可根据实际情况进展血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K钾、Na钠检

24、查、认知功能和情感状态的初筛检查。2.型糖尿病患者管理根据型糖尿病患者管理效劳标准，对辖区内18岁及以上型糖尿病患者进展标准管理。安康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联络；人群居民安康档案建立过程中询问。对确诊的型糖尿病患者乡镇卫生院要进展登记管理，对糖尿病高危人群进展安康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等安康指导。型糖尿病患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动才能的一般

25、检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。三、安康教育与安康促进1、开展 “安康一二一”示范活动。开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，安康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种安康教育活动。2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。定期举行慢病防治知识安康教育讲座，坚持使用安康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进展慢病知识宣传，扩大安康教育范围，进步居民慢病知识知晓率。四、搞好人员培训1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防

26、控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，进步自身慢病管理程度，为慢病工作的进一步开展奠定良好的根底。2、开展辖区卫生效劳人员培训。定期组织乡村卫活力构的慢病管理人员进展慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步进步慢病防治工作才能，逐步到达标准管理。详细施行步骤如下：一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。二、3月15日开场对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进展安康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体 检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进展

27、四次随访，及时 填写和不断地完善随访记录。五、按照上级要求按时完成安康档案根本信息录入工作。宰羊中心卫生院二零一一年三月十日 第6篇：乡镇卫生院20某慢性病管理工作方案乡镇卫生院202_年慢性病管理工作方案XX乡卫生院202_年慢性病管理工作方案随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

28、为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目的，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、主要工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的

29、发生。4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立区疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目的1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、施行方案建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者

30、开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案，安康体检，基层卫生院免费测血压、血糖方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室站继续治疗、随访。帮助

31、患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进展自我管理支持。四、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

32、、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。五、基层一般人群的安康促进根据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和

33、安康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。XX乡卫生院二O一二年一月八日第7篇：生米中心卫生院慢性病防治工作方案红谷滩新区生米中心卫生院慢性病防治工 作 计 划随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在根本卫生效劳，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病

34、工作领导小组等多种方法进展标准管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入根本公共卫生效劳工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案如下：一、总体工作目的1、建立慢性病根底信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进展网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进展检查、督导。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进展标准管理、病情评估和康复指导。3、通过 指导、入户访

35、视、建立居民安康档安根本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。5、以卫生院和村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理形式和机制。6、加强安康教育和安康

36、促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及群众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，进步人民群众的安康意识。7、建立标准化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进展一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合。二、居民安康档案建档工作目的1、建立各村居民安康电子档案，2023年居民安康档案建档率城市和农村分别到达80%、70%。；2、建立完好的高血压、糖尿病患者的安康电子档案， 应有管理登记、随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、

37、老年人安康管理目的1、通过施行老年人安康管理效劳工程，对城乡老年人进展安康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等安康指导，减少主要安康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的根本公共卫生效劳。2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做安康检查，到2023年底，老年人安康登记管理率城乡分别达90，标准化管理率95%。四、高血压工作目的1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡到达90，2、为高血压患者建立安康电子档案，对患者进展标准化管理，2个月一次随访，标准化管理率95%，并且每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合；3、

38、高血压高危人群每年至少测一次血压并进展干预和效果评价；4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记；5、居民高血压防治知识知晓率80%。五、糖尿病工作目的1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡到达90，2、为糖尿病患者建立安康电子档案，对患者进展标准化管理，每年至少提供4次随访，标准化管理率95%，并且每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合；3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进展干预和效果评价；4、居民糖尿病防治知识知晓率80%。六、重性精神病工作目的1、发现并积极登记重性精神病患者,至2023年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70%2、为重性精神疾

39、病患者建立安康电子档案，对患者进展标准化管理，每年至少提供4次随访，标准化管理率95%，并且每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合；3、对确诊的重性精神疾病患者进展安康教育、行为干预和康复指导。七、施行方案建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。一、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进展登记建档和管理。二、高血压、糖尿病、重性精神病的管理1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、安康体检、卫生室工作人

40、员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进展标准化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊4、糖尿病患者的随访管理和转诊5、重性精神病患者的随访管理和转诊三、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，进步其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给予安康方式的指导，定期测量血压、血糖。四、一般人群的安康促进根据居民的安康需求，广泛开展高血压、糖

41、尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病安康知识宣传橱窗，每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病安康知识教育并制作宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给居民。、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病安康知识和安康生活方式讲座。、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病安康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、在全镇开展免费测血压、血糖活动。八、培训按照国家根本公共卫生效劳标准2023年版对卫生室工作人员和村卫生室的医生进展培训，以进步对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。红谷滩新区生米镇中心卫生院二0一三年一月十六日第 31 页 共 31 页