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1、v呼吸功能不全的原因和支持目标v流体力学基本特性v呼吸系统基本力学特性v两者相互作用的结果v呼吸机的基本要求v临床应用v中枢性：通气不足v气道梗阻：气体通过困难v肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调v肺血管性疾病：通气血流比失调v胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍v神经肌肉病变：呼吸驱动力下降v足够的通气v适当的氧和v减少病人的呼吸做功v避免或减少医源性肺损伤v基本要素 压力 流速 容量 阻力v相互作用 静止状态：压力和容积的关系 流动状态：压力、阻力和流速的关系v气道阻力：层流；湍流，管径RawRaw8l/(r8l/(r4 4)v呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性v时
2、间常数（）CstRaw静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压动态顺应性肺容积改变/峰压PEEPtotalv力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属指数减少函数v是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征CstCstRawRaw时间常数()增长函数(%Vt)减少函数(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸气和呼气过程中容积改变和吸气和呼气过程中容积改变和的关系的关系指数增长函数指数减少函数SS百分比百分比100%100%
3、vARDS 小肺、硬肺顺应性下降，缩短 肺内 肺外vCOPD 肺过度充气顺应性增加，延长v气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量 总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功 总呼吸功=病人做功+呼吸机做功v疾病急性期：减少病人做功v恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机v根据需要进行呼吸支持v力学测量反应呼吸系统的力学特征v波形分析：人机互动，存在的问题v应用原则：人机协调，机随人走v最终目标：成功脱机v单纯的氧疗v机械通气 无创通气 有创通气P（FR+IdV/dt）+（VT/Crs PEEPi）P为驱动压力，为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，为内源
4、性呼气末正压，VT为潮气量，为潮气量，Crs为呼吸顺应性，为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，为粘滞阻力，F为为流速，流速，I为惯性阻力，为惯性阻力，dV/dt为加速度为加速度气道峰压气道峰压v吸气流速吸气流速v气道阻力气道阻力v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性v呼气末正压（呼气末正压（PEEP）v内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）气道平台压气道平台压v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性vPEEPPEEPv内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）v病人是否有自主呼吸努力v吸气流速是否足够v吸气压力是否过高v吸气阻力是多少v是否有漏气v何时切换成呼气v呼气状态如
5、何流速或气道阻力流速或气道阻力对气道对气道 峰压产生峰压产生影响，但对平台影响，但对平台压无影响压无影响顺应性的变化对顺应性的变化对气道峰压和平台气道峰压和平台压都产生相同影压都产生相同影响响A.气道痉挛；气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后v减少肺泡的塌陷v减少肺损伤v改善氧和v保护性通气策略 设PEEP在下拐点上 潮气量小于6ml/kg 吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）允许性高碳酸血症 优先使用压力限制通气v肺复张策略：充分复张可复张的肺泡 高的PC和高PEEP 俯卧位通气B点：似呈平坦状点：似呈平坦状,压力增加潮气量增加甚少压力增加潮气量增加甚少,此为此为内源性内
6、源性PEEP,在在B点处压力再加上点处压力再加上24 cmH2O为最佳为最佳PEEP值。值。A点：此点压力增加但潮气量增加甚少点：此点压力增加但潮气量增加甚少,通气参数应选择低于通气参数应选择低于A点时的气道压力和潮气量等参数。点时的气道压力和潮气量等参数。Bv改善吸气触发：减少呼吸做功v一般不超过内源性PEEP的85%v避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀v镇静：镇静、镇痛、抗焦虑v改善病人对气管插管的耐受性v减少呼吸做功v减少误拔管v原发病治疗的一部分v人工气道管理：气囊压力、管口位置v肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流v雾化的重要作用v口鼻咽腔护理v胃肠道管理v抗生素的应
7、用v去除病因：肺外疾病的治疗v肺部感染的控制v气道的管理v呼吸相关性肺炎的预防v胸水、气胸等的去除v液体的管理v充分的营养支持v充分的呼吸支持v尽量避免呼吸机相关性肺损伤v减少额外的呼吸做功v随时准备脱机v新的模式更加自动化、人性化完全控制完全控制完全自主完全自主v尽量保留自主呼吸v减少人机对抗v智能模式的考虑 适应性通气（ASV）比例辅助通气（PAV）MRV、PRVCv呼吸系统状态 肺部病变是否改善 呼吸功是否下降 自主呼吸是否充分v全身功能状态 原发病是否去除 心功能是否稳定 神志状态是否能够配合v气道是否能够维护(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2)充足的氧和：Pao2/Fio2 150
8、to 200,PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O,Fio2 0.4 to 0.5,(4)具有自主吸气的能力v血流动力学稳定v无活动的心肌缺血v感染控制v足够的Hb(8 to 10 g/dL),v神志状态改善v时间30120分v方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)v密切观察 浅快呼吸指数 Frequency/VT ratio 60105v其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度v及时上机，避免后果脱机计划 减少脱机时间 减少费用 减少并发症人员 非医生的医疗机构专业人员更有效 完成计划更彻底 安全v避免和减少气管插管时间v减少呼吸相关性肺炎的发生v减少有创通气时间v对医护队伍有特殊的要求v细心耐心恒心v选用自己熟悉的方法v明确病人的需要v明确的支持目标v全面的治疗计划v以病人为中心的呼吸支持策略v读懂病人和呼吸机的语言，随时调整策略v仔细认真的贯彻执行
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