院外心脏骤停抢救治疗进展

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1、院外心脏骤停抢救治疗进展院外心脏骤停抢救治疗进展黄徳嘉黄徳嘉四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科院外心脏骤停 发病率高：欧美50-100/10万（JACC 2011;57:794），我国41.9/10万 抢救成功率低:美国平均4.6%（Circulation,2010;122:2335)发病年龄相对较轻：平均年龄65岁，40%小于65岁（JACC 2004;44:1268)大多数无预警症状或确切的触发机制，难预测难预防我国心脏性猝死流行病学资料我国心脏性猝死流行病学资料 发病率发病率 41.9/10万万 每年全国死亡人数每年全国死亡人数 54万万院外心脏骤停抢救和预防是世界性大难题院外

2、心脏骤停抢救和预防是世界性大难题 全民全民CPR培训，教育，社区预防培训，教育，社区预防 AED 高危人群植入高危人群植入ICD美国美国PAD计划计划(public access defibrillation)AHA Science advisory：非医学背：非医学背景的普通人经训练后景的普通人经训练后使用体外自动除颤器使用体外自动除颤器(AED)，将使心脏骤，将使心脏骤停的病人尽快获得心停的病人尽快获得心肺复苏，缩短发病到肺复苏，缩短发病到心脏除颤的时间，以心脏除颤的时间，以增加心脏骤停病人的增加心脏骤停病人的存活率。这对卫生政存活率。这对卫生政策的制定十分重要。策的制定十分重要。Hazi

3、nsiki M F et al.Circulation.2005:111:3336-3340人群防治的措施和困难人群防治的措施和困难 西雅图西雅图 King County（1999.1.12002.12.31）在多种公共场所放置475台体外自动除颤器（AED），培训4000多人，使用AED心肺复苏 结果：结果：4年中有年中有50例心脏骤停使用例心脏骤停使用AED，同期急，同期急救人员抢救的心脏骤停人数救人员抢救的心脏骤停人数3754人人 50/3754（1.33%）Culley LL.Circulation 2004;109:1859增加院外心脏骤停患者抢救成功率增加院外心脏骤停患者抢救成功率

4、 急救电话急救电话 尽早尽早CPR 早期除颤早期除颤 高级复苏治疗高级复苏治疗 复苏后治疗复苏后治疗2005 AHA 心肺复苏指南：心肺复苏指南：ABC病人无反应？病人无反应？保持气道通畅保持气道通畅2-5次人工呼吸次人工呼吸30次胸外心脏按压次胸外心脏按压然后然后2次人工呼吸次人工呼吸呼救呼救A：AirwayB：BreathC：Compression-Circulation 2005，III-1-42010 AHA 心肺复苏指南：CAB-Circulation 2010，122，S640旁观者抢救心脏骤停旁观者抢救心脏骤停 呼救呼救 快速（快速（100次次/分）用力（深度分）用力（深度4-5

5、cm）胸外）胸外心脏按压。心脏按压。2010 AHA 心肺复苏指南修改的依据心肺复苏指南修改的依据 CAB程序易学，易操作，易培训。程序易学，易操作，易培训。推行推行CAB程序增加旁观者参与复苏抢救的程序增加旁观者参与复苏抢救的比例。比例。ABC程序使心脏按压平均延迟程序使心脏按压平均延迟20秒，大多秒，大多数可救治的心脏骤停为数可救治的心脏骤停为VF/VT。CAB程序可能增加最终的存活率。程序可能增加最终的存活率。CAB 复苏增加最终的存活率复苏增加最终的存活率 美国美国Arizona 5年（年（2005-2009）前瞻性观察性研究，共）前瞻性观察性研究，共5272例院外心脏骤停例院外心脏骤

6、停 存活至出院存活至出院 无旁观者CPR 5.2%旁观者按ABC程序的CPR 7.8%旁观者仅作胸外心脏按压的CPR 13.3%旁观者参与的旁观者参与的CPR 200528%200940%-Bobrow B J et al,JAMA 2010;304:1447院外心脏骤停的原因和抢救院外心脏骤停的原因和抢救 90%为心脏病所致，为心脏病所致，80%的病因是冠心病。的病因是冠心病。心脏骤停时的心律大部分是心脏骤停时的心律大部分是VF，少部分为心电静，少部分为心电静止或无脉搏的心电活动。（止或无脉搏的心电活动。（pulseless electrical activity）室颤可通过及时的旁观者心脏

7、按压或使用除颤器室颤可通过及时的旁观者心脏按压或使用除颤器而终止。抢救成功率最高而终止。抢救成功率最高。-Pre-arrival instruction.Resuscitation 2005;65:203冠状动脉灌注压是决定复苏是否成功冠状动脉灌注压是决定复苏是否成功的重要因素的重要因素将主动脉舒张压提高到将主动脉舒张压提高到30-40mmHg，显著增加复苏成功率和存活率显著增加复苏成功率和存活率血血 压压时间时间心脏按压心脏按压胸外心脏按压正确率（次/分）（美国Arizona）-无间断心脏按压（UCC-CPR）与ABC程序比较-Heidenreich J W.Resuscitation 20

8、04;63:123心肺复苏操作错误影响存活率Hoyweghen V et al.Resuscitation;1993;26:4748%复苏过程操作有错误复苏过程操作有错误无操作错误组无操作错误组 14天存活率天存活率 16%有操作错误组有操作错误组 14天存活率天存活率 4%日本CPR培训研究-Nishiyama C.Resuscitation 2008;79:90日本CPR培训研究结果 培训时间培训时间 仅做心脏按压组120分钟 ABC程序组180分钟 2分钟心脏按压正确率分钟心脏按压正确率 仅做心脏按压组47.1%ABC程序组38.1%2分钟内无心脏按压时间分钟内无心脏按压时间 仅做心脏按

9、压组33.9秒 ABC程序组85.5秒P=0.022P0.001-Nishiyama C.Resuscitation 2008;79:90公众对公众对CPR的态度的态度愿对家人和朋友作愿对家人和朋友作CPR 日本Kyoto13%美国Arizona84.5%愿对陌生人作愿对陌生人作CPR 日本Kyoto7%美国Arizona51.3%不愿作口对口人工呼吸（担心传染疾病）不愿作口对口人工呼吸（担心传染疾病）担心作错，伤及病人，仅作心脏按压增加旁观者担心作错，伤及病人，仅作心脏按压增加旁观者CPR比例比例 美国Arizona：2005为20%，2009增至76%非专业人员旁观者CPR增加（瑞典）-N

10、ordberg P et al,Resuscitation 2009;80:239Simplified Adult BLS Algorithm-Travers,A.H.et al.Circulation 2010;122:S676-S684ACLS Cardiac Arrest Circular AlgorithmNeumar,R.W.et al.Circulation 2010;122:S729-S767专业人员CPR指南的改变 2000年指南电击 未扪及 未扪及 3次 动脉搏动 动脉搏动 2005年指南电击 未扪及 未扪及 1次 动脉搏动 动脉搏动电击电击1分钟分钟CPR C:V=15:2

11、 无按压无按压 无按压无按压2分钟分钟CPR C:V=30:2 无按压无按压 无按压无按压电击电击CPR新操作流程新操作流程心脏按压200次按压200次按压200次按压无自主循环无自主循环无自主循环无自主循环电击电击1次次无自主循环无自主循环电击电击1次次给氧15L/分无自主循环无自主循环电击电击1次次200次按压高级心肺复苏气管插管旁观者旁观者 专业人员专业人员抢救成功率抢救成功率（院外心脏骤停，有旁观者的（院外心脏骤停，有旁观者的CPR，原因为，原因为VF)2000年指南操作年指南操作 新新CPR操作操作Arizona 5%18%Wisconsin 20%47%Kansas City 22

12、%44%King County,WA 33%46%Chain of Survival-Travers,A.H.et al.Circulation 2010;122:S676-S684尽早尽早CPR 旁观者第一时间旁观者第一时间CPR使存活率增加使存活率增加50%以以上。上。在美国社区在美国社区 4分钟，先按压心脏分钟，先按压心脏2分钟再电击分钟再电击 （bb）心脏骤停病人的心脏骤停病人的PCI 75%伴冠心病伴冠心病 1525%合并合并STEMI PCI可行，安全可行，安全 有主张对所有诊断或怀疑心脏骤停的病人有主张对所有诊断或怀疑心脏骤停的病人均应急诊作冠脉造影均应急诊作冠脉造影心脏骤停后综

13、合征心脏骤停后综合征（类似败血症休克）（类似败血症休克）心脏骤停综合征心脏骤停综合征脑损伤脑损伤原发疾病原发疾病心肌功能障碍心肌功能障碍 全身器官组织缺血全身器官组织缺血再灌注损伤再灌注损伤复苏后治疗目标复苏后治疗目标 平均动脉压平均动脉压 65mmHg 中心静脉压中心静脉压 812mmHg 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度 70%尿量尿量 1cc/kg.hr 血红蛋白含量血红蛋白含量 30%控制血糖控制血糖 意识未恢复者：低温疗法意识未恢复者：低温疗法低温治疗的适应证低温治疗的适应证 心脏原因引起的心脏骤停心脏原因引起的心脏骤停 自主循环恢复后，处于昏迷状态，对语言自主循环恢复后，处于昏迷状态，

14、对语言指令无反应指令无反应 发生心脏骤停时的心律为发生心脏骤停时的心律为VF/VT 血液动力学稳定血液动力学稳定低温治疗的禁忌证低温治疗的禁忌证 心脏骤停前已昏迷心脏骤停前已昏迷 孕妇孕妇 合并终末期疾病合并终末期疾病 合并遗传性凝血障碍合并遗传性凝血障碍 入院时鼓膜温度低于入院时鼓膜温度低于30 提高院外心脏骤停抢救成功率提高院外心脏骤停抢救成功率 增加旁观者增加旁观者CPR：政府，社会，医院，培：政府，社会，医院，培训和公众教育。训和公众教育。推行旁观者仅作胸外心脏按压的推行旁观者仅作胸外心脏按压的CPR（即（即CAB）程序，尽可能不中断心脏按压。）程序，尽可能不中断心脏按压。急救体系的快速反应：社区和公共场所。急救体系的快速反应：社区和公共场所。复苏后医院治疗：低温，复苏后医院治疗：低温，PCI等。等。Building Blocks of CPR-Travers,A.H.et al.Circulation 2010;122:S676-S684