流行病—病例对照的研究文档资料

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1、研研究究方方法法观观察察法法实实验验法法数数理理法法实验流行病学实验流行病学 理论流行病学理论流行病学病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究临床试验临床试验现场试验现场试验社区干预项目社区干预项目产生假设产生假设 检验假设检验假设验证假设验证假设 横断面调查横断面调查监测监测生态学研究生态学研究第一节第一节 概述概述第一节第一节 概述概述第一节第一节 概述概述调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病病例病例对照对照+acbd）（caa）（dbb第一节第一节 概述概述 母母亲亲年年龄龄 母母亲亲吸吸烟烟 此此次次怀怀孕孕出出血血 以以往往流流产产

2、史史 此此次次怀怀孕孕时时使使用用过过雌雌激激素素 母母亲亲哺哺乳乳 此此次次怀怀孕孕时时照照射射过过 x x 线线 病病 例例 号号 病病例例 四四个个对对照照平平均均 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 病病例例 对对照照 1 1 2 25 5 3 32 2 有有 2 2/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 2 2 3 30 0 3 30 0 有有 3 3/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4

3、 4 否否 0 0/4 4 3 3 2 22 2 3 31 1 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 4 4 3 33 3 3 30 0 有有 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 2 2/4 4 否否 0 0/4 4 5 5 2 22 2 2 27 7 有有 3 3/4 4 否否 1 1/4 4 否否 1 1/4 4 否否 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 6 6 2 21 1 2 29 9 有有 3 3/4 4 有有 0

4、0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 7 7 3 30 0 2 27 7 否否 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 1 1/4 4 8 8 2 26 6 2 28 8 有有 3 3/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 有有 0 0/4 4 否否 0 0/4 4 有有 1 1/4 4 合合计计 7 7/8 8 2 21 1/3 32 2 3 3/8 8 1 1/3 32 2 6 6/8 8 5 5/3 32 2 7 7/8 8 0 0/3 32

5、2 3 3/8 8 3 3/3 32 2 1 1/8 8 4 4/3 32 2 平平均均 2 26 6.1 1 2 29 9.3 3 2 2 自自由由度度为为 1 1 0 0.5 53 3 4 4.5 52 2 7 7.1 16 6 2 23 3.2 22 2 2 2.3 35 5 0 0 P P 0 0.5 50 0 0 0.0 05 5 0 0.0 01 1 0 0.0 00 00 00 01 1 0 0.2 20 0 (不不显显著著)(不不显显著著)(不不显显著著)(不不显显著著)O OR R 5 5.7 7 8 8.0 0 1 10 0.5 5 2 28 8.0 0 1 10 0.0

6、0 3 3.0 0 注注 用用 P Pi ik ke e 与与 M Mo or rr ro ow w 的的配配对对对对照照2 2检检验验公公式式。配配对对 t t 检检验验，=1 1.7 7 岁岁 xs研究结果研究结果（三）举例 为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率 P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度为0.90 、值查表，Z为1.64，Z为1.28代入公式得：v病例组与对照组，各需28人 v代入近似公式计算，所得结果与原公式接近 五五 资料来源与收集资料来源与收集（一）资料来源（二）调查的含义及实施时遵循的原则（三）调查表（一）资料来源

7、v 医院病案记录，疾病登记报告等摘录v 检测病人的标本或病人的环境获得 v 对病例或对照的询问调查中取得（二）调查的含义及实施时遵循的原则含义 是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题 原则v调查表的设计需要各专家参加讨论 v调查员要经过严格的培训 v调查员手册v监督与审查（三）调查表 定义 也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容v调查表的名称、编号v一般项目:姓名、性别、民族等v研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等v结尾部分：调查员签名、调查日期等 均衡性检验

8、均衡性检验 计算计算OR 分层分析与多因素分析分层分析与多因素分析 推论因素与疾病关联推论因素与疾病关联第五节资料整理与分析一 均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关二 计算ORv OR 又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 v 公式v OR：(a/c)/(b/d)=ad/bcOR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 如果能满足2个条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 OR

9、RR（一）成组比较法分析2 检验v传统的四格表的专用公式 vantel-Haenszel(M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义212122)2(nnmmNNbcadbcadOR OR 95%C.I.=）（2/96.11OR例例：食管癌发病因素的研究：食管癌发病因素的研究表表 3 3 食食管管癌癌与与对对照照的的吸吸烟烟史史比比较较 食食管管癌癌 对对照照 合合计计 吸吸烟烟 3 30 09 9(a a)2 20 08 8(b b)5 51 17 7(n n1 1)不不吸吸烟烟 1 12 26 6(c c)2 24 43 3(d d)3 36 69 9(n n2 2)合合计计 4 43 3

10、5 5(m m1 1)4 45 51 1(m m2 2)8 88 86 6(N N)87.2OR5.55295%的可信范围是在的可信范围是在2.183.78之间之间 1.2 检验四格表的专用公式 M-H法公式5.553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad5.55)()5.0)(22aVaEaHM其中E()为a的期望值；V()为a的方差 8.253886517435)(11NnmaE9.538858862369517451435)1()(22121NNnnmmaV5.559.53)5.08.253309()()5.0)(222aVa

11、Ea两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OR2.OR计算与可信限的估计及其意义 Miettinen法的OR可信限：结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间87.2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR（二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数 1：1配对研究中疾病与暴露的关系配对研究中疾病与暴露的关系 病病 例例 对对 照照 有有 暴暴 露露 无无 暴暴 露露 合合 计计 有有 暴暴 露露

12、a a b b a a+b b 无无 暴暴 露露 c c d d c c+d d 合合 计计 a a+c c b b+d d a a+b b+c c+d d 公式cbcb22)1(bcOR）（2/96.11OROR 95%C.I.=例：食管癌发病因素的男性研究资料 表表5 935 93对男性食管癌与对照的吸烟史对男性食管癌与对照的吸烟史 病病例例 对对照照 吸吸烟烟 不不吸吸烟烟 合合计计 吸吸烟烟 5 55 5（a a）6 6（b b）6 61 1（a a+b b）不不吸吸烟烟 2 26 6（c c）6 6（d d）3 32 2（c c+d d）合合计计 8 81 1（a a+c c）1 1

13、2 2（b b+d d）a a+b b+c c+d d 第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析28.11233.4OR95%的可信范围是在1.8410.08之间 表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间)18.10,84.1(33.428.1196.1112zOR28.11266)1266(2233.4626OR第五节第五节 资料整理与分析资料整理与分析三 混杂因素作用的估计与分层分析v 分层分析的方法识别混杂因素v进行齐性检验v计算合并OR与2值 例：在表3资料886例食管癌病人与对照中有586例饮酒 2 2=31.9,OR=2.29

14、 因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素 分层分析统计学估计其作用大小食 管 癌 与 饮 酒 的 关 系 食 管 癌 对 照 饮 酒 3 2 8 2 5 8 不 饮 酒 1 0 7 1 9 3 1.1.按饮酒与否进行分层按饮酒与否进行分层 饮饮 酒酒 不不 饮饮 酒酒 吸吸 烟烟 不不 吸吸 烟烟 合合 计计 吸吸 烟烟 不不 吸吸 烟烟 合合 计计 病病 例例 组组 2 26 65 5 6 63 3 3 32 28 8 4 44 4 6 63 3 1 10 07 7 对对 照照 组组 1 15 51 1 1 10 07 7 2 25 58 8 5 57 7

15、 1 13 36 6 1 19 93 3 合合 计计 4 41 16 6 1 17 70 0 5 58 86 6 1 10 01 1 1 19 99 9 3 30 00 0 O OR R 2 2.9 98 8 1 1.6 67 7 表表6 6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 v饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时OR(2.87)不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低 v表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用.进行齐性检验v消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的与OR值，而在此之前必须先作齐性检验v齐性检验可参照有关书籍v两组人群OR值没有明显差

16、别，用统计学方法消除混杂作用影响，求合并OR值，有显著差异，不宜再计算合并OR值v本例齐性检验的结果无显著差异 3.计算合并OR与2值 合并 合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR a ai i E E(a ai i)V V(a ai i)饮饮 酒酒 者者 2 2 6 6 5 5 2 2 3 3 2 2.8 8 5 5 2 2 9 9.7 7 9 9 不不 饮饮 酒酒 者者 4 4 4 4 3 3 6 6.0 0 2 2 1 1 5 5.4 4 2 2 3 3 0 0 9 9 2 2 6 6 8 8.8 8 7 7 4 4 5 5.2 2 1 1 表表

17、7 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表食管癌与吸烟关系的病例对照整理表74.3421.455.07.26830922hm42.2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合并合并提示 v合并2与合并OR较未调整的2(55.5)与OR(2.87)为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义v饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸烟的作用 1.选择偏倚2.信息偏倚3.混杂偏倚1.选择偏倚 由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些 特征上存在差异而引起的误差2.信息偏倚 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局 的方法有缺陷造成的系统误差 3.混杂偏倚

18、研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系1.选择偏倚 种类入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出征侯偏倚时间效应偏倚入院率偏倚 定义 也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。控制v合理地选择病例与对照；v从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例；v从各医院中选取病例，

19、从多病种中选择对照。表表8 8 不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的OROR值值 呼吸呼吸道疾道疾病病一般人群骨和运动器官疾病一般人群骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病17207515184237618219合计合计201258323234OR1.064.06举例：在一般人群中和住院病人中研究骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间的关系，由于研究来源的不同，OR值不同(Sacket BJ,1979)现患病例-新发病例偏倚定义 又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存

20、活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。控制 调查时明确规定纳入标准为新发病例。检出征侯偏倚定义 也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。举例 1975年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究：服用复方雌激素的妇女因导致阴道出血而就医，故被发现有早期子宫内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误

21、结论。控制 延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间。时间效应偏倚定义 对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。控制v尽量采用敏感的疾病早期检查技术；v开展观察期充分长的纵向调查。2.信息偏倚 种类回忆偏倚 调查偏倚 回忆偏倚定义 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。原因 与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重

22、要性、被调查者的构成以及询问技术有关。控制v选择不易为人们所忘记的重要指标做调查；v重视问卷的提问方式和调查技术。调查偏倚来源v调查对象v调查者原因 病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题。控制v采用客观指征；v认真做好调查技术培训；v采取复查等方法做好质量控制；v检查条件尽量一致；v使用的检查仪器应精良。3.混杂偏倚特点 不易识别，不易确定，需认真细致地去解决。控制的方法 v 匹配法；v 分层分析法；v 多因素分析。优点v样本量小，病例易获取，工作量不大，所需人力、物力较少，易于进行，出结果快；v可同时对一种疾病的多种病因进行研究；v适合于对病因复杂、发

23、病率低、潜伏期长的疾病；v可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价。缺 点v易受回忆偏倚的影响；v选择合理的对照较困难；v结果的可靠性不如队列研究；v不能计算暴露与无暴露人群的发病率。1.病例对照研究（case-control study,case reference study）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一；回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。2.病例对照研究的四大要素 人群、对照、病例和暴露；明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓。小结3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群；病例

24、不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点。4.选择病例原则 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚。5.新发病例比现患病例好v回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确；v新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例；v研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例；v死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索。6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键v 病例的来源决定了对照的来源；v 可比性比代表性更重要。7.资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要；注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。8.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度。9.对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关v对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样；v病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者。