控制性降压在麻醉中的应用(曾洪波)

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1、Controlled Hypotention Induced HypotentionDeliberated Hypotention 目的要求：目的要求：1、了解了解控制性降压的含义和理论基础及控制性降压的含义和理论基础及 其对主要器官血流的影响。其对主要器官血流的影响。2、了解了解控制性降压的适应症和禁忌症、控制性降压的适应症和禁忌症、实施方法。实施方法。3、掌握掌握控制性降压的并发症及防治控制性降压的并发症及防治含义：指在全麻手术期间，在保证重要含义：指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将等方法，人为地将平均动脉血压平

2、均动脉血压减至减至5065mmHg(6.678.67kp),使术野出血使术野出血量随血压降低而减少，不致有重要器官量随血压降低而减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。官损害。控制性降压技术先后经历了控制性降压技术先后经历了l 放血法放血法l 高平面椎管内麻醉法高平面椎管内麻醉法l 药物控制法药物控制法1946年年Cardner首次在麻醉中使用控制性降压的技术首次在麻醉中使用控制性降压的技术 一、控制性降压的理论基础一、控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素：、

3、机体维持血压的主要因素：l 心排血量（心排血量（CO）l 外周血管阻力（外周血管阻力（TSVR）l 血容量血容量l 血液粘滞度血液粘滞度l 血管壁弹性血管壁弹性2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）静脉血管（容量血管）静脉血管（容量血管）毛细血管毛细血管 正常血管系统中压力正常血管系统中压力最高的是最高的是动脉系统，动脉系统，静脉系统中的压力低。静脉系统中的压力低。3、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低，但在大动脉中变化很小，到小的降低，但在大动脉中变化很小，到小 动脉段开始明显下降，到毛细血管动脉动脉段开始明显下

4、降，到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至之前平均动脉压降至32mmHg。4、理论上讲，只要保证在毛细血管前、理论上讲，只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在动脉的平均压力在32mmHg以上，以上，就可保证组织的血流灌注，不会造就可保证组织的血流灌注，不会造 成组织缺血。成组织缺血。5、从动物实验到临床都证实，只要平均、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在动脉压维持在5065mmHg范围之内范围之内 就可以保证就可以保证毛细血管前动脉的压力毛细血管前动脉的压力保保 持正常，组织器官就不会缺氧。持正常，组织器官就不会缺氧。机体在相对稳定情况下机体在相对稳定情况下平均动脉压（平均动脉压（MA

5、P）=CO TSVR6、POSEUILLE公式：组织灌流量=平均动脉压平均动脉压（血管半径）（血管半径）4 血液粘滞度血液粘滞度血管长度血管长度二、控制性降压对重要器官的影响二、控制性降压对重要器官的影响 1、脑：、脑：l 脑是机体代谢最高的器官，脑组织脑是机体代谢最高的器官，脑组织 重量占机体重量的重量占机体重量的2%，但氧耗量为，但氧耗量为 机体的机体的2520%，血流量占心输出量，血流量占心输出量 13%。l 脑的组织灌注有较强的脑的组织灌注有较强的自主调节自主调节 功能功能，MAP波动波动50150mmHg范范 围内，脑组织血流供应均能维持围内，脑组织血流供应均能维持 正常。正常。l

6、在控制性降压过程中，脑组织灌注在控制性降压过程中，脑组织灌注 的安全低限为平均动脉压的安全低限为平均动脉压50mmHg l 在临床上，我们要求控制性降压的在临床上，我们要求控制性降压的 安全低限为安全低限为60mmHg，所以血容量，所以血容量 充足条件下，控制性降压不会对脑充足条件下，控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。组织灌注带来影响。l 脑血流量脑血流量=（MAP-颅内压）颅内压）/脑血管阻力脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发 生改变，控制性降压时容易发生脑缺血。生改变

7、，控制性降压时容易发生脑缺血。l 高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌 注的自动调节功能障碍，在控制性降压注的自动调节功能障碍，在控制性降压 时很容易发生脑组织缺血。时很容易发生脑组织缺血。2、心脏、心脏：l 正常心脏的冠状循环也有高度的压力正常心脏的冠状循环也有高度的压力-流量自身调节机制流量自身调节机制l 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代 谢调节机制谢调节机制 l 由于冠状循环的血流主要发生在舒张由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的供血有十分重要期，舒张压对心肌的供血有十分重要 意义，舒张压不低于意义，舒张

8、压不低于40mmHg的条件的条件 下，心肌一般不会发生缺血。下，心肌一般不会发生缺血。l 冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节，心肌的血流灌注难以进行自身的调节，心肌的血流灌注 主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压者不宜进行控制性降压l 控制性降压期间的监测十分重要，控制性降压期间的监测十分重要，ECG 的改变首先是的改变首先是P波低平，然后可能会出现波低平，然后可能会出现 ST段的改变（可以升高，也可以降低）段的改变（可以升高，也可以降低）再后可以出现再后可以出现T波的低平双向、倒置直至波

9、的低平双向、倒置直至 病理病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌波的出现，均代表不同程度的心肌 缺血性改变缺血性改变.l 肾脏也存在血流自身调节功能，主要对肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在收缩压敏感，收缩压在80180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。维持，泌尿功能可能暂停。3、肾脏、肾脏：l 用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血

10、 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（监测是很重要的（50ml/h）。）。4、内脏循环、内脏循环l肝动脉血管床的压力肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。l胃肠道血管的调节能力更差，低血压易胃肠道血管的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。收缩。l异氟烷

11、能更好维护胃肠道血流与氧供。异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。5、眼、眼MAP 眼内压眼内压 视力模糊、失明视力模糊、失明注意眼的正确体位血流量及眼压注意眼的正确体位血流量及眼压6、皮肤和肌肉、皮肤和肌肉MAP 皮肤、肌肉血流量皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压组织内氧分压第三节第三节 控制性降压的适应症控制性降压的适应症 和禁忌症和禁忌症1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、髋关节断离成形、

12、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形。颅颌面整形。一一、控制性降压的适应症控制性降压的适应症4、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术 整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。5、麻醉期间血压、颅内压过度、麻醉期间血压、颅内压过度 严重不良后果严重不良后果6、大量输血有困难、有输血禁忌症、大量输血有困难、有输血禁忌症7、宗教信仰拒绝输血、宗教信仰拒绝输血二、控制形降压的禁忌症二、控制形降压的禁忌症1、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、重要脏器实质性病变，严重呼吸功能

13、不全，心、肾、肝功能不全。肾、肝功能不全。2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良。外周血管性跛行及器官灌注不良。3、低血容量和严重贫血。、低血容量和严重贫血。4、麻醉医生对该技术不熟悉为、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌绝对禁忌！5、有明显机体、器官、组织氧运输降低者，、有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用。应权衡利弊酌情使用。第四节第四节 控制性降压的并发症控制性降压的并发症并发症只有并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压有关，死亡与麻醉和低血压有关非致命并发症为非致命并发症为3.3%,通常

14、与神经系统有关通常与神经系统有关常见并发症：常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟、嗜睡、苏醒延迟l 并发症和死亡与降压适应症选择欠并发症和死亡与降压适应症选择欠 妥，与降压技术掌握、管理不当有密妥，与降压技术掌握、管理不当有密 切关系。切关系。l 如降压过急，药量过多，血容量不如降压过急，药量过多

15、，血容量不 足，对病人术前潜在危险性因素缺乏足，对病人术前潜在危险性因素缺乏 应有了解。应有了解。防治防治：n严格控制降压的适应症严格控制降压的适应症n掌握安全的降压范围掌握安全的降压范围n严密监测，细致管理严密监测，细致管理第五节第五节 常用控制性降压药物与方法常用控制性降压药物与方法一、血管扩张药降压一、血管扩张药降压 硝普钠（硝普钠（Sodium nitroprusside）l 硝普钠是强效的动、静脉扩张药，可使动、硝普钠是强效的动、静脉扩张药，可使动、静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降 压作用，压作用，同时肺动脉右心房压也降低（同时肺动脉右心房压也降低（动

16、、静脉的扩张效动、静脉的扩张效能基本相同能基本相同）l 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用作用,对心肌也无不良的影响对心肌也无不良的影响l对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率率 、CO 。l首选首选：降压快，血压恢复迅速、可控性好：降压快，血压恢复迅速、可控性好l反跳性血压升高反跳性血压升高l耐药现象耐药现象l氰化物蓄积中毒氰化物蓄积中毒l心动过速心动过速l 使用方法使用方法 3体重（体重（kg）=硝普钠的总量硝普钠的总量稀释到50ml糖水或盐水中15ml/h=15g.kg.min-1微量泵注入l起

17、效时间起效时间12min，46 min可将血压降到预定值，可将血压降到预定值，停药停药5min可恢复血压正常值。可恢复血压正常值。l注意事项注意事项：水溶液极不稳定，应避光水溶液极不稳定，应避光 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于用量大于5g/(kg.min)者，应监测血气，以免者，应监测血气，以免 代酸代酸2、硝酸甘油、硝酸甘油l直接扩张静脉容量血管，直接扩张静脉容量血管，SVRl起效较慢，作用时间长，停药后无反弹起效较慢，作用时间长，停药后无反弹l反射性心动过速反射性心动过速l无毒性代谢产物无毒性代谢产物l给药方法与硝普钠相同给药方法与硝普

18、钠相同起效时间起效时间25min，停药停药510min血压可恢复正常。血压可恢复正常。注意事项注意事项：长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜升高眼内压，青光眼不宜3、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药l 不同程度动脉扩张，对静脉影响小不同程度动脉扩张，对静脉影响小l 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和和CO，不产生心动过速。，不产生心动过速。l 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用l 主要药物：尼卡地平、

19、维拉帕米、硝苯啶主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶l 起效时间：起效时间：2min MAP ，停药，停药15min血压恢血压恢复，亦有高血压反跳复，亦有高血压反跳l 常用于嗜铬细胞瘤手术降压，不用于降颅压常用于嗜铬细胞瘤手术降压，不用于降颅压4、肾上腺素能受体阻滞药肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明：酚妥拉明：l 对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强l 间接引起儿茶酚胺释放间接引起儿茶酚胺释放 心率心率 正性肌力作用正性肌力作用l 使外周血管阻力下降更强，适于急性心梗后心使外周血管阻力下降更强，适于急性心梗后心 功能不全。功能不全。l 引起心动过速，剂量过大引起心

20、动过速，剂量过大 血压过低血压过低 乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）l具有中枢和外周双重作用，阻滞外周使具有中枢和外周双重作用，阻滞外周使TSVR 扩张血管，使血压扩张血管，使血压 ；中枢有自限性降压作用，；中枢有自限性降压作用，大剂量不产生过度低血压，适于诱导中度低血压大剂量不产生过度低血压，适于诱导中度低血压（MAP70mHg）l用于嗜铬细胞瘤血压稳定，心率稳定，无反跳用于嗜铬细胞瘤血压稳定，心率稳定，无反跳性高血压。性高血压。l首次用量首次用量1015mg，持续，持续2025min.5、ATPl扩张外周血管（小动脉为主）扩张外周血管（小动脉为主）l心脏后负荷降低，心脏后负荷降低，CO

21、 l 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻l降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。l注意事项：用量过大或速度过快注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，心动过缓，严重严重 房室传导阻滞房室传导阻滞l 单次单次0.43mg/kg,持续滴注持续滴注11.5m/（kg.min）6、艾司洛尔、艾司洛尔选择性阻滞选择性阻滞1肾上腺素能受体肾上腺素能受体明显心肌抑制明显心肌抑制用于短暂降压用于短暂降压吸入麻醉药降压吸入麻醉药降压1、异氟烷异氟烷扩张血管，降低扩张血管，降低SVR，降低血压，降低血压心肌抑制作用轻，心肌抑制作用轻，CO

22、影响小，利于组织灌注影响小，利于组织灌注降压快，恢复迅速，无反跳降压快，恢复迅速，无反跳短时降压，长时需与其他降压药复合短时降压，长时需与其他降压药复合2、恩氟烷恩氟烷不单用，与不单用，与-或或、-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用3、氟烷氟烷对心肌抑制较强，对心肌抑制较强，CO降低降低舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌与其他降压药合用与其他降压药合用控制性降压控制性降压扩张血管为主扩张血管为主适当控制适当控制CO为辅为辅吸入全麻药吸入全麻药血管扩张药血管扩张药合用合用第六节第六节 控制性降压的监测与管理控制性降压的监测与管理麻醉要求麻醉要求l多采用气管内插管全麻多采用气管内插管全麻l麻醉平稳，全麻达一定

23、深度麻醉平稳，全麻达一定深度l麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力l手术者配合手术者配合失血量失血量精确估计精确估计及时适量补充及时适量补充保持静脉通道畅通保持静脉通道畅通 降压幅度降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准根据患者具体情况，结合手术要求参考根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉，脉压，压，SPaO2、CVP等全面衡量等全面衡量掌握安全的降压范围掌握安全的降压范围lMAP 5065mmHg，必须降至必须降至50mmHg时，不能超过时，不能超过1530minl健康状况良好健

24、康状况良好MAP6070mmHgl高血压、老年人区别对待高血压、老年人区别对待l根据病人的基础血压而调整，一般降压幅根据病人的基础血压而调整，一般降压幅 度不能超过基础值的度不能超过基础值的3040%手术体位手术体位利于体位调节降压幅度和速度利于体位调节降压幅度和速度 通气与氧合通气与氧合充分供氧充分供氧保持保持PaCO2在正常范围在正常范围监测监测l 有创连续血压监测有创连续血压监测l 心电图（）心电图（）l 尿量尿量l l PaCO2l 失血量失血量l 动脉血气动脉血气l Hct 停止降压停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压血压回升原水平，彻底止血血压回升原水平，彻底止血防止反跳性高血压防止反跳性高血压 术后护理术后护理体位性低血压体位性低血压