不孕不育临床路径及规范化治疗-

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1、不孕不育不孕不育临床路径及规范化治疗临床路径及规范化治疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院临床生殖医学科临床生殖医学科 刘嘉茵刘嘉茵 冒韵东冒韵东 王媁王媁 丁卫丁卫 苏凤金苏凤金l美国美国 8.4%（1995）l北欧北欧 8.4-21%（1994）l发展中国家发展中国家 10-30%（1995）l上海上海 10-15%（1986）l重庆重庆 8.4%（2006）l 排卵原因排卵原因l 盆腔原因盆腔原因l 男性原因男性原因l 免疫原因免疫原因l 不明原因不明原因排卵原因排卵原因l 盆腔原因盆腔原因l输卵管不通，积水或梗阻输卵管不通，积水或梗阻l子宫肌瘤

2、子宫肌瘤l子宫畸形子宫畸形l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l盆腔粘连盆腔粘连男性原因男性原因l 少、弱、畸精症和无精症少、弱、畸精症和无精症l 性功能异常性功能异常免疫原因免疫原因自身免疫抗体自身免疫抗体 抗心磷脂综合征抗心磷脂综合征 抗精子抗体抗精子抗体 抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏封闭抗体缺乏不明原因不明原因l有一部分人实际上是正常的，只是受孕能有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。力较弱；大部分人可能是与年龄有关。l确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。确

3、诊。l四步初筛未发现异常者。四步初筛未发现异常者。l男性精液分析男性精液分析精子密度精子密度 20 x106/L精子活动率精子活动率 50%a级级 25%a+b级级50关注关注a+b绝对值！绝对值！畸形率畸形率 35-40%WHO标准（第五版）：标准（第五版）：畸形率：畸形率：95%l 排卵监测排卵监测 基础体温测定基础体温测定 超声监测卵泡超声监测卵泡 激素测定激素测定 子宫内膜组织学子宫内膜组织学 与排卵有关的激素测定与排卵有关的激素测定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP；检查的时间；检查的时间；重复检查的重要性；重复检查的重要性；

4、各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析；激素检测数值的意义激素检测数值的意义D3 bFSH 4-5u/L 低低Gn20u/L 卵巢衰退卵巢衰退10-20u/L随数值的随数值的卵巢反应卵巢反应FSH反复反复18u/L 促排卵成功率很低促排卵成功率很低D3 bLH 10u/L 高雄！高雄！5u/L 高雄？高雄？LH/FSH 1?,2？，？，2.5?,3?高雄！高雄！排卵前早熟排卵前早熟LH峰峰排卵前排卵前36小时峰小时峰 D3 E280pg/L卵巢功能卵巢功能？黄体功能黄体功能 卵泡期动态监测：卵泡期动态监测：卵巢过度反应卵巢过度反应 卵巢反应不良卵巢反应不良 PRL 高泌乳素血征（特发）高泌乳

5、素血征（特发）垂体腺瘤：巨大腺瘤垂体腺瘤：巨大腺瘤 微小腺瘤微小腺瘤 PCOS 子宫内膜异位症子宫内膜异位症T 2.8nmol/L 高雄高雄DHEA-SO4 8.2umol/L 高雄高雄SHBG 18-114nmol/L(40?)P15ng/ml有排卵，且有排卵，且黄体功能基本正常；黄体功能基本正常；10-15ng/ml不能确，不能确，需重复测定；需重复测定；3-10ng/ml黄体功能黄体功能3ng/ml 肯定未排卵肯定未排卵l 子宫输卵管造影子宫输卵管造影子宫畸形子宫畸形输卵管积水输卵管积水1与妊娠结局直接有关的测试与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、精液分析、黄体中黄体中期孕酮的测定和排卵

6、监测、期孕酮的测定和排卵监测、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。2与妊娠结局不直接有关的测试与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。3.似乎与妊娠

7、结局无关的测试似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。关，或缺乏随访资料。不孕症病因初筛的临床路径不孕症病因初筛的临床路径不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估精液分析精液分析女方监测排卵女方监测排卵复查精液复查精液盆腔检查盆腔检查子宫输卵管子宫输卵管碘油造影碘油造影腹腔镜检查腹腔镜检查男性因素男性因素排卵障碍排卵障碍盆腔因素盆腔因素不明原因不明原因BBTB超监测超监测激素测定激素测定初筛的费

8、用初筛的费用 基本初筛基本初筛 选择性选择性精液分析 100.00元超声监测排卵 200.00元妇科检查 10.00元子宫输卵管造影 600.00元共计 910.00元复查精液 100.00元激素测定 250.00元合计 1260.00元单位单位时间时间初诊初诊例数例数年龄年龄（女）（女）年龄年龄（男）（男）初筛的平均费初筛的平均费用用(元元)转诊转诊人数人数宝应县妇幼保健院宝应县妇幼保健院06年年1月月-08年年6月月87028(22-36)900-100051南京江宁区妇幼保健院南京江宁区妇幼保健院07年年10月月-08年年7月月29828(20-44）29.6(23-46)800-100

9、017兴化市妇幼保健院兴化市妇幼保健院06年年1月月-08年年6月月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高邮市妇幼保健院高邮市妇幼保健院07年年4月月-08年年7月月10327(22-45）28(22-40)500-60022盐城市妇幼保健院盐城市妇幼保健院06年年1月月-08年年7月月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民医院淮安市第一人民医院07年年11月月-08年年7月月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市妇幼保健院江都市妇幼保健院04年年7月月-08年年7月月1368282971243宜兴人

10、民医院宜兴人民医院08年年3月月-08年年10月月 42029(22-43)30(22-47)1000 70 合计合计650128.430.1690 573 (8.8%)八个不孕症门诊的初诊筛查的情况汇总八个不孕症门诊的初诊筛查的情况汇总单位单位不孕原因不孕原因排卵因素排卵因素盆腔因素盆腔因素男性因素男性因素不明原因不明原因宝应县妇幼保健院宝应县妇幼保健院502(48.18%)468(44.91%)46(4.41%)26(2.50%)南京市江宁区妇幼保健院南京市江宁区妇幼保健院75(53.57%)42(30.00%)11(7.86%)12(8.57%)兴化市妇幼保健院兴化市妇幼保健院315(2

11、8.13%)436(38.93%)362(32.32%)7(0.63%)高邮市妇幼保健院高邮市妇幼保健院37(19.89%)25(13.44%)116(62.37%)8(4.30%)盐城市妇幼保健院盐城市妇幼保健院183(12.03%)832(54.70%)122(8.02%)384(25.25%)淮安市第一人民医院淮安市第一人民医院58(20.07%)90(31.14%)93(32.18%)48(16.61%)江都市妇幼保健院江都市妇幼保健院134(13.93%)723(75.16%)105(10.91%)0(0.00%)宜兴人民医院宜兴人民医院132(31.43%)152(36.19%)6

12、0(14.29%)76(18.10%)合计合计1436 1436(25.28%)(25.28%)2768 2768(48.73%)(48.73%)915 915(16.11%)(16.11%)561 561(9.88%)(9.88%)注：括号内为所占百分比八个不孕症门诊的初诊筛查的病因分类八个不孕症门诊的初诊筛查的病因分类小结小结-关于初筛路径关于初筛路径 不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕不育诊断方不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕不育诊断方 案的有效工具。案的有效工具。可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊断混乱、处理不当等问题。断

13、混乱、处理不当等问题。便于进行循证医学的研究，利于多中心的合作调查和便于进行循证医学的研究，利于多中心的合作调查和总结。总结。适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。需要不断论证、修订和完善。需要不断论证、修订和完善。持续性无排卵 减轻体重和减轻体重和CC促排卵促排卵低剂量递增低剂量递增FSH/LODIVF/IVMPCOS的排除诊断和治疗流程的排除诊断和治疗流程月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕病史采集、体格检查病史采集、体格检查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超声显示卵超声显示卵巢多囊性改巢多囊性改变（

14、变（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，升高，SHBG低。低。Ins,Glu正常正常或升高，或升高，OGTT异常，异常，SHBG低低。17-OHP升升高高,ACTH试验阳性。试验阳性。ACTH升升高，皮质高，皮质醇，醇，17-OHP升高升高T显著升显著升高达上界高达上界2倍，男倍，男性化表现性化表现FSH、LH、E2降低。降低。LH/FSH,T升高，升高，SHBG低低PCOIns,Glu正常正常或升高或升高,OGTT异异常常,SHBG低低。17-OHP升升高高,ACTH试验阳性。试验阳性。ACTH升高，升高，皮质醇，皮质醇，17

15、-OHP升升高高T显著升显著升高达上界高达上界2倍，男倍，男性化表现性化表现FSH、LH、E2降低。降低。21羟化酶基羟化酶基因检测因检测地米抑制地米抑制试验初筛试验初筛影像学检影像学检查查垂体兴奋垂体兴奋试验试验成人型成人型CAHCushings 综合症综合症卵巢或肾卵巢或肾上腺肿瘤上腺肿瘤低低Gn性低性低性腺功能性腺功能改善体重和生活改善体重和生活方式后，促排卵方式后，促排卵多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症一线促排卵一线促排卵二线促排卵二线促排卵/LOD体外受精或体外受精或（IVM）PCOS合并不孕的治疗流程合并不孕的治疗流程l体重控制和生活方式调整体重控制和生活方式调整l克罗米芬诱导排卵克罗

16、米芬诱导排卵l芳香化酶抑制剂诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵l胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂l小剂量小剂量FSH递增方案诱导排卵递增方案诱导排卵l腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术l辅助生殖技术辅助生殖技术 IVF/IVM第一线第一线第二线第二线第三线第三线 克罗米芬克罗米芬 HCG B超复查超复查 补佳乐补佳乐 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

17、20 21 22 23 241 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡超监测卵泡75-112.5 IU37.5-75 IU150-187.5 IU10-1477Days小剂量小剂量FSH递增的诱导排卵方案递增的诱导排卵方案（单卵泡发育）（单卵泡发育）B超下小卵泡穿刺术超下小卵泡穿刺术腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术IVM输卵管手术的手术原则输卵管手术的手术原则l 腹腔镜手术为主，或显微手术；腹腔镜手术为主，或显微手术；l 年龄不超过年龄不超过35岁，岁，参考卵巢功能参考

18、卵巢功能；l 输卵管积水直径大于输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不宜、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管修复手术，建议做输卵管修复手术，建议切除或近端阻断切除或近端阻断；l 手术中保持动作轻柔，手术中保持动作轻柔，切除切除粘连带，使用防粘连剂；粘连带，使用防粘连剂；l 输卵管切除或阻断术输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供注意保护卵巢血供；l尽可能保留输卵管尽可能保留输卵管伞端结构伞端结构，保留输卵管的长度，保留输卵管的长度不少于不少于4cm；不孕症的子宫肌瘤手术治疗不孕症的子宫肌瘤手术治疗l手术指征的掌握手术指征的掌握l取决于肌瘤的取决于肌瘤的大小大小(3-4cm)、部位、患者年龄

19、、助、部位、患者年龄、助孕的方式等。孕的方式等。l如果未影响妊娠，原则上妊娠如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理分娩后再行处理。l子宫肌瘤的手术方法子宫肌瘤的手术方法 子宫肌瘤剔除术（经腹或经腹腔镜）；子宫肌瘤剔除术（经腹或经腹腔镜）；子宫动脉栓塞术？子宫动脉栓塞术？射频手术（慎重）射频手术（慎重）l术后怀孕的时机术后怀孕的时机:1.5月月?3月？月？6月？月？宫腔镜检查和手术宫腔镜检查和手术宫腔镜下纵隔切除：术中置环；宫腔镜下纵隔切除：术中置环；1-3月后宫腔镜取环加检查；月后宫腔镜取环加检查；子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症？子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症？2cm直径对妊娠肯定影

20、响；直径对妊娠肯定影响；刺激子宫内膜生长的治疗刺激子宫内膜生长的治疗：雌激素的使用；中药的配合；雌激素的使用；中药的配合；阿司匹林；万艾可？阿司匹林；万艾可？子宫内膜异位症子宫内膜异位症l 腹腔镜腹腔镜l 药物治疗药物治疗l 助孕技术助孕技术不孕症的治疗不孕症的治疗 免疫因素免疫因素制定一个三个周期的治疗方案制定一个三个周期的治疗方案 1.抗自身免疫的治疗：预防性抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松应用阿司匹林和强的松2.促排卵监测排卵黄体支促排卵监测排卵黄体支 持持3.丈夫淋巴细胞主动免疫治疗丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 孕后追加治疗孕后追加治疗4.二甲双胍持续应用到早孕后二甲双胍持续应用到早孕后 停药停药 不明原因不孕症不明原因不孕症l 谢谢！