踝关节融合和置换

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1、踝关节的解剖踝关节的构成距骨胫骨下端腓骨下端韧带胫侧副韧带韧带腓侧副韧带下胫腓韧带前部下胫腓韧带后部踝关节融合背景1、1879 年 首次报道 -奥地利医师Eduard Alber 1951年Charnley 总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念2、高并发症：高并发症：骨折不愈合 伤口愈合问题 血管神经问题和感染3、但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病人,踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。手术指征非手术治疗失败的有严重的关节功能障碍或顽固性疼痛的踝关节炎;关节面无法修复的严重的踝关节内骨折;化脓性或结核性踝关节炎;距骨坏死或距骨骨量严重丢失;Charcot 关节病;手术指

2、征踝关节置换失败或初次踝关节融合失败;马蹄足畸形;不能通过截骨矫正的内或外翻畸形;由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳手术禁忌症临近髋膝关节存在屈曲挛缩存在手术无法改善的严重周围血管疾病周围关节(包括距舟关节，跟骰关节)出现严重退变的类风湿性踝关节炎是-相对禁忌证相对禁忌证感染感染，其有可能是某一种手术技术的禁忌证。吸烟-相对禁忌，其明显增加融合的不愈合率，特别是当合并有其他相对禁忌证时。术前评估u1、健康状况、社会经历以及有无影响手术效果的不良嗜好进行评估。u2、患肢的软组织条件和神经血管情况。u3、下肢的力线进行评估，如存在下肢力线异常应先予以矫正。术前评估u4、应拍摄负重时踝

3、关节的正侧位X 线片，其能准确地显示踝关节力线异常及关节间隙的丢失。u5、后足力线片，以评估后足有无内外翻畸形。u6、负重时足正侧斜位X 线片以除外合并足部其他关节存在关节炎，特别是距下关节尤为重要。u7、CT 检查能够很好地反映骨缺失的程度，对术中植骨和矫形有指导意义。关节融合位置 踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立位，冠状面上后足中立位至外翻5，水平面上外旋5 10。外固定支架1、外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。2、1951 年Charnley 使用单平面外固定支架进行加压关节融合才使得踝关节融合进入现代。3、上世纪50 年代在苏联不断发展的Ilizarov 技术在80 年代

4、传入了美国，使得Ilizarov 支架用途更加广泛，其中包括应用于踝关节融合。4、此后至今Hoffman 外固定架，Hybrid 外固定架和Talar 外固定架都被用于踝关节融合。外固定支架 Ilizarov 技术的局限性在于结构复杂，对医师相关 经验要求高经验要求高。但在生物力学方面，其能够提供足够的抗弯曲和抗扭转的能力，并可承担全部轴向负荷。因此术后可早期负重，减少合并症可早期负重，减少合并症。而可调节可调节的性能使其能矫正任一平面或多个平面的畸形并且可调性贯穿治疗始终，如出现不愈合可再行加压或追加植骨可再行加压或追加植骨，因此Ilizarov技术特别适用于存在感染、骨缺损或骨短缩感染、骨

5、缺损或骨短缩的病例。但使用外固定架应避免避免同时对距下关节加压距下关节加压，以防加速距下关节炎的发展。髓内钉 适用于Charcot 神经性关节病、原发性踝关节骨性关节炎、类风湿踝关节炎、马蹄足内翻、创伤后踝关节骨关节炎、痛风性骨关节炎、踝关节骨不连、Chopart 切断术、踝关节置换术失败后的补救手术、胫骨远端大块骨缺损、距骨骨坏死导致的严重踝关节病变。髓内钉优点：l可以提供更牢固的足踝部稳定性并提供应力分载l能明显降低骨不连的发生率l更加符合生物力学原理l踝关节融合更加稳定l并最大程度地减少软组织损伤l避免伤口不愈合问题髓内钉 目前出现的第2 代专用于胫距跟关节融合的髓内钉，设计了由后向前穿

6、入跟骨后向前穿入跟骨的锁定钉。使得其较传统的采用横行锁定的髓内钉具有更强的抗旋转稳定性。新型髓内钉在后足区域有5的外翻弧度，以增加跟骨对髓内钉的包容，而锁定孔的位置也充分考虑了后足特殊的解剖形态。髓内钉近端采用由内向外锁定钉可降低神经血管损伤的风险。Levent 等报道应用髓内钉结合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的固定时间，提高了病人的耐受力，同时减小了并发症的发生率。螺钉固定1、John 等报道使用经外踝截骨入路2 枚平行空心加压螺钉逆行固定胫距关节，并取腓骨自体植骨达到踝关节融合的目的，融合率达95%。2、Karl-Heinz 等提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨，手术切口更小

7、。其在与胫骨长轴各成30的方向由前侧向融合部位交叉打入2 枚螺钉，第3 枚螺钉由后侧打入，以提高矢状面的稳定性。但Alonso通过有限元分析认为，融合固定时第3 枚螺钉最好由前方进入。3、Hans报道经前侧入路4 枚螺钉融合踝关节的愈合率达99%，并指出清除残余软骨和瘢痕组织及增生骨质，特别是融合后正常的力线，是融合成功的关键。螺钉固定该方法的优点有:(1)小的前入路手术避免了软组织过度剥离;(2)交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗 扭转强度;(3)允许早期负重;(4)稳定的固定能够减少创口不愈合问题,包括感染 或者关节畸形。螺钉固定 使用螺钉融合踝关节具有手术切口小，稳定性高，融合成

8、功率高的优势，是踝关节融合术的首选方法，但并不是所有病例都适用。术前应仔细评估病人的损伤程度,之后决定螺钉放置的位置和使用量。而对于严重内翻或外翻畸形的患者,则不适用于用螺钉固定。钢板固定1、Ahm ad J等用肱骨近端锁定钢板行踝关节融合术,能够固定融合角度,并进行多平面固定,提供了良好的前景。2、Tark in IS等 提出在3个螺钉固定的基础上增加前侧钢板固定可以增加融合部位的稳定性。通过生物力学实验,比较无钢板和有钢板的负重状态,发现前侧附加钢板固定可以显著增加融合的坚固程度和减少关节融合处的微动干扰。钢板固定3、Kakara la G等也提出螺钉固定加上前侧波状外形的钢板是一种简单的

9、、可再生的关节融合技术,能够提供稳固融合,取得较好的临床效果。4、钢板固定虽然存在软组织剥离多等缺点,但具有稳定性高的特点,可用于踝关节骨缺损和严重畸形骨缺损和严重畸形的修复和重建,有助于恢复踝关节的正常解剖位置。目前使用较多的锁定钢板螺钉固定的方法,是踝关节融合术较为理想的选择。关节镜技术适应症：1、适于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损,在修正畸形方面取得良好效果。2、PaulH.Cooke等提出,对于那些患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植的病人,此手术是惟一的方法。3、Fe rkel RD 等提出关节镜下关节融合术的适应证为保守治疗失败、冠状面上轻度可修正的畸形和无活动性

10、感染者。关节镜技术 禁忌症：1、对于一些患有严重固定畸形和较大骨缺损的病例则不适用于行关节镜下融合术。2、明显的冠状面和矢状面畸形(超过5b 10b)则不适用于施行关节镜下手术,关节镜技术 关节镜下手术具有创伤小、愈合快、允许早期负重等特点,是目前的发展趋势。对于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损、无活动性感染、患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植和非肥胖的患者,可以考虑使用这种微创技术。32踝关节置换Hakon Kofoed教授,丹麦哥 本哈根 矫形外科大学医院,腓特烈斯贝医院,Morton-Murdock在1970 年首次于临床使用人工踝关节。当时人工踝关节是引伸于将髋关节假

11、体翻转180而来,胫骨部件借助长柄插入髓腔,类似全髋的股骨头部件,远端由聚乙烯的距骨体构成,行踝关节置换的同时做距下关节融合。34第一代踝关节假体特点没有应用解剖知识没有应用生物力学知识没有应用生物学知识两构件骨水泥型假体第二代人工踝关节：限制型非限制型半限制型限制型 是指假体对某方向活动的限制能力,如对前后向或对旋转向的限制,常用的有铰链式设计,能提供极强的内稳定,不易脱位,也不形成对内外踝的撞击。但高限制型在正常踝关节运动时产生的应力易集中于骨与骨水泥界面,产生很高的假体松动率,尤其是胫骨部件。这类代表性假体包括TPR、ICLH、Conax ial、Oregon 及M ayo 型等非限制型

12、踝关节假体 类似球窝式设计,其稳定性依赖踝关节周围韧带。虽然这种设计能减少应力集中,但其不稳定性和对内、外踝及软组织的撞击是产生临床症状的原因。代表性假体有:Mayo、Geoge-Buchholz、Newton、Irvine型等。过多的软骨下骨切除、软组织过度牵拉以及软组织不平衡等是造成第一代踝关节假体失败的另一原因。胫骨远端距软骨1cm 处截骨后,该处骨的抗压能力将降低70%90%,易导致假体胫骨部件塌陷和松动。第二代人工踝关节设计因减少了胫骨远端和距骨的截骨量,避免了因过多截骨导致的骨强度下降和由此产生的假体下沉。假体采用的非骨水泥技术固定,表面以多孔处理或羟基磷灰石喷涂有利于骨长入和假体

13、稳定。Hintermann 等指出,选择合适的病例行人工踝关节置换术对成功很重要,通常较好的适应证为:(1)骨质较好;(2)血液供应正常;(3)近期无免疫抑制剂应用史;(4)后足与踝关节对线关系正常;(5)踝关节活动好;(6)踝内、外侧稳定性好;(7)体育运动要求低。具体适应证为:(1)原发骨关节病(2)继发骨关节炎如类风湿性关节炎、色素沉着性关节炎、混合型结缔 组织病、滑膜炎性病变、牛皮癣 性关节炎、化脓性关节炎(3)创伤后骨性关节炎相对禁忌证为:严重骨质疏松 较高要求体育活动 (网球、跑步、滑雪)绝对禁忌证为:(1)神经源性关节病性退行性疾病-夏科关节(Charcot)(2)活动性或近期感

14、染患者(3)严重的良性关节过度活动综合征(4)无法重建的对线异常(5)踝关节周围严重软组织疾患(6)足或小腿的感觉、运动障碍(7)高要求体育运动者(例如接触性体育活动)44S.T.A.R踝关节置换的基本理念 解剖型距骨帽胫骨假体有光滑的平板表面相匹配的活动滑动核非限制型设计非骨水泥型，HA喷涂表面453构件非限制性非骨水泥型假体置入假体后的侧位像北欧踝关节置换(S.T.A.R.)46人工踝关节的目的是什么？重建正常的踝关节恢复足部的力线恢复踝关节的活动度 重建踝关节的关节面 恢复踝关节的稳定47我们应该如何去做？在踝穴内修正距骨保留软骨下骨修整距骨的三个关节面48手术操作49距骨上端骨质去除4

15、mm50距骨关节面的截骨导向器蓝线51完成距骨切割顶部切除后，呈金字塔形52植入距骨假体53胫骨远端钻孔植入胫骨假体54TIBIA距骨胫骨安装滑动核55由于骨折复位不良所致的骨性关节炎和严重后足成角畸形56S.T.A.R.假体置换后：关节力线有轻微外翻57严重 的后足内翻畸形与外侧韧带缺失疑难病例距骨旋转与倾斜骨赘稳定关节禁忌？58纠正距骨旋转、力线并且行韧带成形术后59后足外翻畸形50 禁忌？5060对严重类风湿关节炎所致后足畸形者通过距骨修正来予以矫形61注意纠正的角度5踝关节正侧位像62禁忌?类风湿关节炎,多关节受累中足塌陷63踝关节成形术与三关节融合术64 并发症65力线不正生长不会良

16、好66S.T.A.R.假体的并发症1。早期并发症a:)手术技术2。晚期并发症a:)感染b:)松动67失败病例1：假体位置内翻左：胫骨假体处于内翻位右：纠正力线后68左图：5年随访右图：爬山14天后3个月。更换滑动核失败病例2：滑动核弯曲69 失败病例3：类风湿患者骨质疏松，两年后，胫骨远端塌陷，胫骨假体向后方滑动呈外翻畸形70失败病例3：重新截骨加高滑动核3mm注意力线71失败病例4:类风湿关节炎术后5年。胫骨假体松动72失败病例4:采用带柄的胫骨假体结合骨移植进行翻修73能进行翻修吗?随访11年的骨水泥型假体的病例关节的融合至少要用一个股骨头,而结果也不确定74采用非骨水泥型带柄胫骨假体与骨移植后的结果