妇产科学课件：子宫肌瘤 内异症

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1、子宫肌瘤子宫肌瘤myoma of uterusmyoma of uterus 概述概述好发于好发于30-5030-50岁妇女，岁妇女，2020岁以下少见，岁以下少见，40-40-5050岁妇女发生率高达岁妇女发生率高达51.2%-60%51.2%-60%。子宫肌瘤的特点：子宫肌瘤的特点：人体最常见的良性肿瘤、人体最常见的良性肿瘤、发病率高。发病率高。子宫肌瘤示意图子宫肌瘤示意图子宫肌瘤：子宫肌瘤：平滑肌细胞增生，其间有平滑肌细胞增生，其间有少量的纤维结缔组织少量的纤维结缔组织一、子宫肌瘤的病因一、子宫肌瘤的病因1.1.病因不明确病因不明确2.2.与雌孕激素水平及受体水平有关与雌孕激素水平及受体

2、水平有关3.3.遗传学研究发现遗传学研究发现：25%-50%25%-50%的肌瘤的肌瘤7 7、1212、1414号染色体有改变号染色体有改变4.4.分子生物学研究结果：分子生物学研究结果：单个肌瘤是单细胞单个肌瘤是单细胞来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。二、子宫肌瘤分类二、子宫肌瘤分类 根据肌瘤的部位分类（根据肌瘤的部位分类（图图）宫体肌瘤（占宫体肌瘤（占90%90%）宫颈肌瘤（占宫颈肌瘤（占10%10%）根据肌瘤与肌壁的关系分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤：60%-70%60%-70%浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤：2020粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤：1010

3、-15-15 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被覆浆膜层覆浆膜层 游离性肌瘤：游离性肌瘤：当瘤体继续向浆膜面当瘤体继续向浆膜面生长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相生长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、连，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、断裂，肌瘤脱落到腹腔断裂，肌瘤脱落到腹腔 阔韧带内肌瘤：阔韧带内肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫腔内生长，突出于宫腔内，肌瘤向子宫腔内生长，突出于宫腔内，表面仅覆盖粘膜。肌瘤常常为单个，宫表面仅

4、覆盖粘膜。肌瘤常常为单个，宫腔形状变形，子宫外形变化不大。粘膜腔形状变形，子宫外形变化不大。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内犹如异物，下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内犹如异物，导致子宫收缩，引起腹痛；当排出宫腔导致子宫收缩，引起腹痛；当排出宫腔进入阴道后，容易感染。进入阴道后，容易感染。IntramuralSubserousSubmucousintraligamentouscervical子宫肌瘤类型示意图子宫肌瘤类型示意图三、病理三、病理巨检：巨检：实质性球形结节，表面光滑实质性球形结节，表面光滑假包膜：假包膜：肌瘤无包膜，但因瘤体压肌瘤无包膜，但因瘤体压迫周围的子宫肌层形成迫周围的子宫肌层形成假包

5、膜假包膜，使，使得瘤体与周围组织之间有一层疏松得瘤体与周围组织之间有一层疏松网隙，界清；血管由外向内呈放射网隙，界清；血管由外向内呈放射状穿入假包膜供给肌瘤营养状穿入假包膜供给肌瘤营养肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状结构结构镜下：镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深色较深四、肌瘤变性四、肌瘤变性 变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构 常见的变性种类常见的变性种类 玻璃样变玻璃样变 囊性变囊性变 红色变红色变 钙化钙化 肉瘤变肉瘤变1

6、.1.玻璃样变玻璃样变(hyaline degeneration)最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，被被均匀的透明样物质均匀的透明样物质取代，色苍白。取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞消失，为镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉均匀粉红色无结构区红色无结构区，与周围未变性区边界，与周围未变性区边界明显。明显。2.2.囊性变（囊性变（cystic degeneration)常继发于玻璃样变，组织坏常继发于玻璃样变，组织坏死、液化、形成多个囊腔，死、液化、形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大腔，囊内含清融合成一个大腔，囊内含清澈无色液体

7、，也可自然凝固澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状；镜下见囊腔内由成胶冻状；镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成，玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖内壁无上皮覆盖3.3.红色变性（红色变性（red degeneration)多见于妊娠期或产褥期，为一多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，发生原因不种特殊类型的坏死，发生原因不明。可能是肌瘤内小血管退行性明。可能是肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内。入肌瘤内。患者主诉急性腹痛、发热，检患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈红查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消

8、色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。失。镜下见假包膜内的大静脉及瘤镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。沉淀。4.4.钙化（钙化（degeneration with calcification)多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后，分解成甘足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后，分解成甘油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或

9、不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗形或不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗粒浸润。粒浸润。5.5.肉瘤变（肉瘤变（sarcomatous change)即肌瘤恶性变，较少见，国内的资料显示即肌瘤恶性变，较少见，国内的资料显示为为0.4-0.8%0.4-0.8%。多见于年龄较大的妇女；无明。多见于年龄较大的妇女；无明显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，要警惕发生恶性变。要警惕发生恶性变。五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断 1)1)月经改变月经改变2)2)继发性贫血继发性贫血3)

10、3)腹块腹块4)4)白带增多白带增多5)5)腹痛、下腹坠胀腹痛、下腹坠胀6)6)压迫症状压迫症状7)7)不孕不孕体征体征症状症状特殊检查特殊检查1)B超超2)宫腔镜宫腔镜3)腹腔镜腹腔镜1)1)窥阴器检查窥阴器检查2)2)双合诊检查双合诊检查3)3)腹部检查腹部检查特殊检查特殊检查1)1)妊娠子宫妊娠子宫2)2)卵巢肿瘤卵巢肿瘤3)3)子宫腺肌瘤及腺肌病子宫腺肌瘤及腺肌病4)4)子宫恶性肿瘤，如：子宫肉瘤子宫恶性肿瘤，如：子宫肉瘤5)5)子宫畸形子宫畸形六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗1.1.随访：随访：3 36 6月月2.2.药物治疗药物治疗3.3.手术治疗手术治疗v 治疗原则：治疗

11、原则：v 治疗方法治疗方法：必须根据患者年龄、生育要求、症状、必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑肌瘤大小等情况综合考虑v 治疗进展治疗进展药物治疗药物治疗 适应症：适应症：增大子宫似妊娠子宫增大子宫似妊娠子宫2 2个月大个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。或全身情况不能手术者。药物的选择：药物的选择：GnRHaGnRHa米非司酮米非司酮中药中药药名药名机理机理用法用法抑制垂体、卵巢功能抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平降低雌激素水平GnRH-a米非司酮米非司酮竞争孕激素受体竞争孕激素受体拮抗孕激素作用拮抗孕激素

12、作用药物治疗简表药物治疗简表中成药类中成药类活血化瘀活血化瘀12.5mg/d 3月月po3.75mg/月月 3月月im手术治疗手术治疗v 指征：指征：1.1.症状明显、继发贫血，药物无效症状明显、继发贫血，药物无效2.2.压迫症状压迫症状 3.3.不孕，反复流产不孕，反复流产4.4.肌瘤生长快，恶变可疑肌瘤生长快，恶变可疑v 手术治疗方法手术治疗方法经腹手术经腹手术经阴道手术经阴道手术腹腔镜手术腹腔镜手术宫腔镜宫腔镜子宫肌瘤摘除术子宫肌瘤摘除术子宫切除术子宫切除术（全子（全子宫和次全子宫切除术）宫和次全子宫切除术）治疗进展治疗进展v 子宫肌瘤的超声介入治疗：子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下

13、瘤行超声引导下瘤内无水乙醇注射内无水乙醇注射(PETT)(PETT)治疗治疗v 子宫肌瘤的微波治疗：子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤v 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗v 子宫肌瘤冷冻疗法：子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186-186）v 未来治疗方法：未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素生长因子治疗，干扰素、，基因治疗基因治疗子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠v对妊娠及分娩的影响 不孕、流产、红色变 胎位异常、前置胎盘或胎盘低置、产道梗阻 宫缩乏力、难产、产后出血1.1.子宫肌瘤

14、有哪些临床类型及其表现？子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现？2.2.子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？3.3.子宫肌瘤有哪些类型的变性？子宫肌瘤有哪些类型的变性？病例讨论病例讨论v4848岁，不规则月经出血已半年，现停经岁，不规则月经出血已半年，现停经3 3月，阴月，阴道出血道出血7 7天，量多，伴血块，头晕而来急诊。妇天，量多，伴血块，头晕而来急诊。妇检：贫血面容，阴道内出血量多，首先考虑的检：贫血面容，阴道内出血量多，首先考虑的诊断治疗和今后的治疗措施。诊断治疗和今后的治疗措施。概述概述v具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位v妇科手术5-15%；不孕腹

15、腔镜检25-35%；慢性盆腔痛20%-90%v好发年龄：25-45岁v侵犯部位：卵巢（80%）、宫骶韧带、子宫直肠凹、乙结肠腹膜、阴道直肠隔发病机制发病机制v异位种植学说v诱导学说v体腔上皮化生学说v免疫学说v遗传与炎症因素v其他因素：如：在位内膜决定论病理病理v异位内膜周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成1.巨检：1.卵巢：卵巢巧克力囊肿，粘连2.宫骶韧带、子宫直肠凹、子宫后壁下段：散在紫褐色出血点，颗粒状散在结节病理病理3.宫颈：暗红、紫蓝色小颗粒4.输卵管：紫褐色小结节，粘连扭曲5.腹膜：无色素病灶典型病灶2.镜下：1.典型：子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、间质及出血2.不典型：找

16、到少量内膜间质细胞即可确诊临床表现临床表现v症状：1.痛经，持续性下腹痛：继发、逐年加重 疼痛程度与病灶大小不成正比2.月经失调：15-30%3.不孕：40%4.性交痛5.其他特殊部位症状6.囊肿破裂：急腹痛，恶心呕吐，肛门坠胀临床表现临床表现v体征：子宫后倾固定，触痛性结节，不活动包块 巨大囊肿可及腹部包块 囊肿破裂有腹膜刺激征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v辅助检查B超：卵巢囊肿CA125：200腹腔镜：诊、治v鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病：可合并存在治疗治疗1.根本目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发2.治疗方法：强调个体化治疗；根据患者年龄

17、、症状、病变部位、病变范围、对生育的要求等决定3.症状轻或无症状的轻微病变：期待治疗 有生育要求的轻度患者：先予药物治疗，重者行保留生育功能的手术 年轻无生育要求的重度患者：保留卵巢功能手术，辅以性激素治疗 症状及病变均严重的无生育要求者：根治性手术治疗治疗1.期待治疗：随访，对症2.药物治疗：导致闭经，疗程6月左右1.口服避孕药 假孕疗法2.高效孕激素：甲羟孕酮 30mg/d，治疗6月 3.达那唑：17-乙炔睾酮衍生物 口服200mg Bid-Tid，治疗6月治疗治疗4.孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，抗雌、孕激素2.5mg/3d PO，耐受性较好，6月一疗程。5.GnRH-：皮下注射 活性较天然GnRH高数十倍至百倍，长期连续应用，垂体GnRH耗竭，致暂时性绝经，称“药物性卵巢切除”。亮丙瑞林 3.75mg/M 戈舍瑞林 3.6mg/M 雌激素反加，防雌激素过低，骨质丢失治疗治疗3.手术治疗：1.保留生育功能手术：腹腔镜、剖腹2.保留卵巢功能手术：切除病灶及子宫3.根治性手术：全子宫+双侧附件切除术4.药物与手术联合治疗5.其他特殊治疗：不孕预防预防v防止经血逆流v防止手术操作致病v药物避孕