CRRT治疗剂量的再认识

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1、南方医科大学南方医科大学第三附属医院肾内科第三附属医院肾内科 泌尿疾病研究所泌尿疾病研究所邹和群邹和群CRRTCRRT治疗剂量的再认识治疗剂量的再认识CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：治疗剂量面对的问题：一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：治疗剂量面对的问题：一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？二、二、CRRTCRR

2、T治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1977年，年，Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过首先提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），应用于临床；），应用于临床；n1979年，年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉提出连续性静脉-静脉血静脉血液滤过（液滤过（CVVH），并逐渐取代），并逐渐取代CAVH；n1980年，年，Paganini提出缓慢连续性超滤提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主，

3、主要原理是以对流的方式清除溶质；要原理是以对流的方式清除溶质；（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1984年，年，Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动行连续性动-静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHD）；）；n1987年，年，Uldall提出连续性静脉提出连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质。，它能更多地清除小分子物质。n为了弥补为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基的基础上发展起来了连续性动础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF)

4、。不仅增加了对小分子物质的清除率，还。不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质。能有效地清除大中分子物质。（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史 经过经过20多年的临床实践，人们将多年的临床实践，人们将CAVH派生派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）nCRRT是采用每天连续是采用每天连续24小时或接近小时或接近24小时的小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能替代受损的肾功能。

5、-1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议n2000年将年将CRRT改为连续性血液净化（改为连续性血液净化（CBP）（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n1992年年Grootendorst等通过动物试验等通过动物试验发现：发现：在连续血液滤过治疗中，增加超滤量在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学能改善注射内毒素动物的血流动力学 -Intensive Care Med，1992，18：235（一）（一）CRRTCRRT发展历史发展历史n在此基础上，在此基础上，Grootendor

6、st等提出高容量血等提出高容量血液滤过液滤过(HVHF)。n其研究显示：如果持续进行其研究显示：如果持续进行HVHF，每天输入，每天输入置换液置换液50L，能使血浆细胞因子水平降低。，能使血浆细胞因子水平降低。-Intensive Care Med，1992，18：235 Continuous High Volume HemofiltrationnContinuous High Volume Hemofiltration is a variant of CVVH,which requires higher surface area hemofilters and employs ultrafi

7、ltration volumes 35 ml/h/kg.nStudies have demonstrated a benefit from increasing the volume of ultrafiltration and replacement fluid during CRRT.WCN 2001,San Francisco（二）（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念对于对于CRRT治疗剂量的评价，治疗剂量的评价，目前尚无统一的标准。目前尚无统一的标准。（二）（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念n24小时置换液总量，单位时间使用置换液小时置换液总量，单位时间使用置换液的量（的

8、量（ml/kg/h）n24小时滤出液的总量小时滤出液的总量,单位时间使用滤出液单位时间使用滤出液的量的量n对于对于CVVH模式，多数学者使用超滤率模式，多数学者使用超滤率（二）（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念nMarker clearance should be used as a basis for CRRT dosing.(Grade C)nClearance should be normalized similar to kidney clearance per square meter.(Grade E)nResidual renal function must be acc

9、ounted for.(Grade E)WCN 2001,San Francisco（二）（二）CRRT治疗剂量的概念治疗剂量的概念CRRT clearance=normal physical clearance(70ml/min/1.73m2 or more?)-residual kidney clearanceWCN 2001,San Francisco（三）（三）CRRT治疗剂量的争议治疗剂量的争议n目前对于目前对于CRRT治疗的合适剂量尚无一致治疗的合适剂量尚无一致的结论。的结论。n近年来多个多中心的对照研究未证实高近年来多个多中心的对照研究未证实高剂量能改善剂量能改善AKI患者的预后

10、。患者的预后。（三）（三）CRRT治疗剂量的争议治疗剂量的争议大剂量的大剂量的CRRT的优点：的优点：n更有利于患者的炎症介质的清除更有利于患者的炎症介质的清除n改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡n改善氧合指数改善氧合指数n减少抗凝剂用量等减少抗凝剂用量等 单中心随机对照研究单中心随机对照研究-Ronco,et al.The Lancet 2000,356治疗模式：治疗模式：post-dilution CVVHFn35ml/kg/h剂量组生存率高于剂量组生存率高于20ml/kg/h组（组（p150 mL/min-N Engl J Med 2009;361REN

11、AL研究研究-N Engl J Med 2009;361n35ml/kg/h剂量组生存率高于剂量组生存率高于20ml/kg/h组（组（p0.05）n35/ml/kg/h与与45ml/kg/h组生存率差异无显著性。组生存率差异无显著性。-Ronco,et al.The Lancet 2000,356ATN与与RENAL研究的不足研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚2、纳入、纳入AKI患者的病情较轻患者的病情较轻3、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显nPossible relationship between de

12、livered dose of continuous renal replacement therapy and survival,with results from the ATN and RENAL trials illustrated-Prowle et al.Critical Care 2011,15:CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：治疗剂量面对的问题：一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRR

13、T剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：治疗剂量面对的问题：一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT主要治疗方式主要治疗方式n连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)n连续

14、性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)n连续性血液透析连续性血液透析(CVVHD)(CVVHD)n连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)n缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration(slow continuous ultrafiltration）n连续性高通量透析连续性高通量透析(continuous high flux(continuous high flux dialysis,dialysis,CHFDCHFD）n高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofilt

15、ration(high volume hemofiltration,HVHF)HVHF)n日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗（DCRRTDCRRT）（一）适合（一）适合CAVHCAVH治疗的疾病治疗的疾病nARF患者中：患者中：血流动力学稳定血流动力学稳定的的ARF心脏外科手术后心脏外科手术后ARF心肌梗塞并发心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）（泵衰竭）nShould arterial access still be used for CRRT?A-V therapies should be reserved for situations in which pump-assisted ve

16、no-venous therapy is not available.WCN 2001,San FrancisconWhat is the impact of modality selection on patient outcome?What is the role of A-V versus V-V therapies?V-V therapies are preferred over A-V therapiesWhat are the optimal components of a CRRT system and how can the benefit of each form of CR

17、RT be maximized?WCN 2001,San Francisco（二）适合（二）适合CAVHCAVH及及SCUFSCUF治疗的疾病治疗的疾病n心力衰竭患者中：心力衰竭患者中：慢性心力衰竭慢性心力衰竭（非心肌病性）（非心肌病性）用利尿剂无尿用利尿剂无尿应用正性肌力药后仍无效应用正性肌力药后仍无效（三）适合常规剂量（三）适合常规剂量CRRTCRRT的疾病的疾病1.HD患者中：患者中：容量负荷过多容量负荷过多急性肺水肿急性肺水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定（三）适合常规剂量（三）适合常规剂量CRRTCRRT的疾病的疾病2.ARF患者中：患者中：血流动力学不稳定血流动力学不稳定复杂心脏

18、外科手术后复杂心脏外科手术后心肌梗塞心肌梗塞（无泵衰竭）（无泵衰竭）合并脑水肿合并脑水肿有高分解代谢有高分解代谢有合并症有合并症需静脉营养需静脉营养（四）适合大剂量（四）适合大剂量CRRTCRRT的疾病的疾病 n非原发性肾脏疾病中：非原发性肾脏疾病中：-全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS 4个条件中个条件中2条）条）-多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)-继发性继发性急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）-挤压伤综合症挤压伤综合症为什么？为什么？促炎性细胞因子促炎性细胞因子 抗炎性细胞因子抗炎性细胞因子 IL-1,17KDa IL-1Ra 17-

19、25KDa IL-1sRI 36KDa IL-1sRII 36KDa TNF 17KDa TNFsRp55 18KDa TNF三聚体 51KDa TNFsRp75 20KDa IL-6 21KDa IL-10 35KDa IL-8 8KDa HVHFHVHF治疗剂量治疗剂量n有用高容量血液滤过液 60-100L/dn超滤量在6.1L/h 能改善心脏血流动力学参数n20-40L/d 体 液 所 含 细 胞 因 子 即 达 正 常 人 体 液 总 量1/2-1/3（五）对（五）对CRRT技术疗效较差的疾病技术疗效较差的疾病心肌梗塞并发心肌梗塞并发ARFARF（泵衰竭）（泵衰竭）充血性心肌病充血性心

20、肌病肝衰竭肝衰竭重症胰腺炎重症胰腺炎肝性脑病肝性脑病蛋白结合药物或毒物中毒蛋白结合药物或毒物中毒肝肾移植排斥肝肾移植排斥系统性红班狼疮系统性红班狼疮（SLESLE）天疱天疱瘡瘡（PV)PV)類類天疱天疱瘡瘡（BPBP）閉閉塞性塞性動脈動脈硬化症硬化症局灶肾小球局灶肾小球硬化症硬化症IgAIgA肾病肾病原原发发性性巨球蛋白血症巨球蛋白血症多多发发性骨性骨髄髄瘤瘤血栓性血小板血栓性血小板減減少性紫少性紫癜癜溶血性尿毒症溶血性尿毒症综合征综合征重度血型不合妊娠重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症CRRTCRRT治疗剂量面对的问题：治疗剂量面对的问题：一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗

21、？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?病情、病情、CRRTCRRT不良反应、膜材料及滤器不良反应、膜材料及滤器四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？n体外循环血量多体外循环血量多-体重大体重大:用大面积用大面积n体外循环血量少体外循环血量少-体重小体重小:用小面积用小面积n透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数有关；有关；n然而透析器的表

22、面积大小与尿素清除率并不总然而透析器的表面积大小与尿素清除率并不总成正比；成正比；n透析器血室大小不是选择透析器的主要考虑因透析器血室大小不是选择透析器的主要考虑因素。素。（一）患者病情的影响（一）患者病情的影响不同膜面积透析器的比较不同膜面积透析器的比较-李敏芝，硕士学位论文Fx 60-费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数40ml/hr/mmHgFx 80-费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数55ml/hr/mmHgB-14H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数46ml/hr/mmHgB-18H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数58ml/hr/mmH

23、gF6HPS费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数8.5ml/hr/mmHgF8HPS费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数11.1ml/hr/mmHgB-14P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数18ml/hr/mmHgB-18P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数23ml/hr/mmHg不同膜面积透析器的比较不同膜面积透析器的比较-李敏芝，2013年南方医科大学硕士学位论文不同材料透析器的比较不同材料透析器的比较-李敏芝，硕士学位论文不同材料透析器的比较不同材料透析器的比较-李敏芝，硕士学位论文不同通量透析器的比较不同通量透析器的比较-李敏芝，硕士学位论

24、文不同通量透析器的比较不同通量透析器的比较（二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用 n水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍配置置换液任务复杂配置置换液任务复杂电解质紊乱电解质紊乱 KaplanKaplan配方配方n0.9%NaCl 1000ml+0.9%NaCl 1000ml+CaClCaCl2 210ml10mln0.45%NaCl 1000ml+NaHCo0.45%NaCl 1000ml+NaHCo3 350mmol50mmoln交替输入交替输入PartPart配方配方 n0.9%NaCl 1000ml+10%CaCl0.9%NaCl 1000ml+10%CaCl2 210ml10

25、mln0.9%NaCl 1000ml+50%0.9%NaCl 1000ml+50%MgSoMgSo4 41.6ml1.6mln0.9%NaCl 1000ml0.9%NaCl 1000mln5%GS1000ml+5%NaHCo5%GS1000ml+5%NaHCo3 3250mmol250mmoln根据需要加根据需要加10%10%KClKCl。（二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用n滤器失功滤器失功滤器凝血滤器凝血溶质清除率溶质清除率浓度极化现象浓度极化现象 n超滤率很大时，因血浆中大分子物质及超滤率很大时，因血浆中大分子物质及蛋白在膜的内侧浓缩明显，形成阻力质，蛋白在膜的内侧浓缩明

26、显，形成阻力质，影响膜的通透性，降低其超滤系数，此影响膜的通透性，降低其超滤系数，此为为“浓度极化现象浓度极化现象”，如何减轻浓度极，如何减轻浓度极化现象化现象增加血流量？增加血流量？（二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用n营养丢失营养丢失 -蛋白质丢失蛋白质丢失CRRT治疗每周丢失治疗每周丢失4050g蛋白质蛋白质 -维生素丢失维生素丢失 （二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用n低温低温 -置换液量大时置换液量大时 n丢失凝血因子丢失凝血因子CRRTCRRT可可清除中分子介质清除中分子介质细胞因子细胞因子 (如肿瘤坏死因子、白介素等如肿瘤坏死因子、白介素等)心肌抑

27、制因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物(前列腺素、血栓素、白三烯前列腺素、血栓素、白三烯)其它其它 PAFPAF、NONO、ETET、粘附分子、自由基、补体、粘附分子、自由基、补体、凝血凝血因子因子、激肽、内啡肽、激肽、内啡肽（二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用n脑型失衡脑型失衡n脑水肿脑水肿n肺型失衡肺型失衡n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)CRRT与失衡综合征与失衡综合征nARDSARDS发生机制发生机制 与与CRRTCRRT血液生物不相容性反应有关血液生物不相容性反应有关 血血/膜接触可经旁路激活补体系统膜接触可经旁路激活补体系

28、统使使C3aC3a、C5aC5a，及膜攻击产物，及膜攻击产物(C5b-9)(C5b-9)产生增加产生增加直接或通过激活的补体成分激活单核细胞直接或通过激活的补体成分激活单核细胞 产生产生IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNFTNF等细胞因子参与等细胞因子参与炎症反应炎症反应（二）高容量（二）高容量CRRTCRRT副作用副作用n肺水肿肺水肿高容量高容量CRRTCRRT引起的血浆尿素氮快速下引起的血浆尿素氮快速下降可以导致肺淤血、肺水肿降可以导致肺淤血、肺水肿其机制主要是由于尿素反向渗透效应，其机制主要是由于尿素反向渗透效应，导致肺导致肺/血渗透压梯度的形成，使循环中血渗透压

29、梯度的形成，使循环中水分渗入肺组织内水分渗入肺组织内ARDSARDS不主张高容量不主张高容量CRRTCRRTCosentino采用标准的支持治疗和CRRT 结果发现：n血液滤过治疗可改善存活率n气体交换参数更好（三）膜材料及滤器（三）膜材料及滤器nWhat are the criteria for choice of membranes used in CRRT?Should different types of membranes be used for different modalities e.g.HF vs.HD?There is inadequate evidence at pre

30、sent to recommend specific membranes for CRRT.How should biocompatibility be assessed and how much emphasis should be placed on it?WCN 2001,San Francisco电子显微镜扫描成像筛分层支撑层超滤控制层SYNPHANLF100 membrane structure35m MEMBRANA的PES膜纤维束空间纱填充此部分空间大量透析液，造成多轨流向此处无透析液进入 透析液流向不均衡示意图透析液流向不均衡示意图波浪状的中空纤维膜波浪状的中空纤维膜透析液均匀

31、的流体力学分布，避免造成液体流动的死胡同。同时，通过曲线运动扩大接触面，提高超滤效果。纤维素膜纤维素膜 聚砜膜聚砜膜费森尤斯费森尤斯PS,PS,东丽东丽PSPS旭化成旭化成PSPS(APS,APS-U,REXEED-L)聚醚砜膜聚醚砜膜佩尼佩尼PES,PES,尼普洛尼普洛PES,PES,贝尔克贝尔克PESPES改良改良(PEG)(PEG)纤维素膜纤维素膜三醋酸纤维素膜三醋酸纤维素膜（尼普洛（尼普洛CTACTA）不同膜透析器的生物相容性及清除性能不同膜透析器的生物相容性及清除性能好好 生物相容性指标：生物相容性指标：补体激活补体激活白血球降低白血球降低血小板激活血小板激活清除性能指标：清除性能指

32、标：尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/VKt/V）国国 家家 国国 际际 科科 技技 合合 作作 专专 项项 聚醚砜膜血液滤器相关技术联合研发聚醚砜膜血液滤器相关技术联合研发2012-2015年年膜的生产过程 聚合物溶液芯液喷丝 凝结浴 预萃取 （水洗浴）纺丝液芯液剖面图 干燥 缠绕切割中空纤维束包装 成型聚醚砜聚砜聚醚砜 性能增强技术由多根纤维丝交织而成的有空间差的纤维束均匀分布在纤维膜束中 功能：1.提高透析器中透析液的分布均匀性 2.增强清除率 3.保持整个透析过程稳定的性能 交织纤维形成的空间差 有性能增强技术和无性能增强技术的透析器清除效果对比尿素 肌酐 磷酸盐 高效，稳定S.E.T

33、 筛分增强技术 独家专利生产工艺1.加厚隔离层2.同样高的超滤率3.更一致的孔分布4.表面活性处理技术 a)超强筛分功能 b)更具选择性的、灵活的清除更均一的孔径分布 第一代PES膜 筛分层 横截面 膜外部面 膜内面 筛选增强技术膜孔尺寸分布 传统PS膜 均匀的膜孔分布不均匀的膜孔分布孔径活性表面处理 膜生产流程中,在与血液接触的膜表面生成活性中心（专利技术）这些活性中心可以调节蛋白质和中分子毒素在膜表面静电的、疏水性的活动 减少蛋白质吸附在膜上造成堵孔从而降低有效透析面积的现象 中分子毒素更易通过膜孔 无与伦比的清除特性 明显减少对蛋白质的吸附 通过荧光化的2M可以观察到膜对蛋白质的吸附情况

34、CRRTCRRT剂量问题的答案？剂量问题的答案？一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?病情、病情、CRRTCRRT副作用、材料与设备副作用、材料与设备四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT新模式，新模式，组合式组合式CBPCBP尿素动力学尿素动力学影响影响KT/VKT/V的因素的因素n尿素分布不均衡尿素分布不均衡n尿素治疗后反

35、跳尿素治疗后反跳尿素动力学尿素动力学二室模型二室模型n分细胞内外两室分细胞内外两室n细胞膜阻力细胞膜阻力n透析后细胞内尿素透析后细胞内尿素细胞外细胞外尿素反跳尿素反跳脉冲式高容量血液滤过脉冲式高容量血液滤过（Pulse high volume hemofiltration,PHVHF）n2006年，年，Ratanarat等指出高容量血液滤过治疗等指出高容量血液滤过治疗几小时后溶质浓度已降至较低，无需继续行高容几小时后溶质浓度已降至较低，无需继续行高容量。量。n脉冲式高容量血液滤过为高容量血液滤过几个小脉冲式高容量血液滤过为高容量血液滤过几个小时后行标准剂量时后行标准剂量CVVH，使高容量的效果

36、保持并，使高容量的效果保持并不会出现治疗后的反弹。不会出现治疗后的反弹。-Semin Dial,2006,19CRRTCRRT剂量问题的答案？剂量问题的答案？一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?病情、病情、CRRTCRRT副作用、材料与设备副作用、材料与设备四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT新模式，新模式，组合式组合式C

37、BPCBP血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附血液净化技术血液净化技术1 1、透析透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（Filtr

38、ationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附 白细胞

39、白细胞-红细胞红细胞-血小板血小板 细胞净化细胞净化 -LDL（不良胆固醇）（不良胆固醇）胆固醇胆固醇-IDL -HDL（良性胆固醇）（良性胆固醇）-IgM免疫球蛋白免疫球蛋白-IgG（球蛋白）球蛋白）-IgA 白蛋白白蛋白蛋蛋 白白胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酸内酰胺肌酸内酰胺糖糖电解质电解质水水血血球球血血浆浆分子量大分子量大分子量小分子量小血液透析血液透析血液滤过血液滤过全血吸附全血吸附血浆置换血浆置换血浆滤过血浆滤过血浆吸附血浆吸附血液血液炎症疾病导致各种器官衰竭的防治炎症疾病导致各种器官衰竭的防治C CRRTRRT清除中分子物质的机制清除中分子物质的机制对流清除对流清除 C

40、BP可清除分子量50kd吸附清除吸附清除 是有限的、很快就达到饱和血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附 双重血浆滤过双重血浆滤过DFPPDFPP的适应症（一）的适应症（一）n非原发性肾脏疾病中：非原发性肾脏疾病中：-全身炎症反应综合征全身炎

41、症反应综合征（SIRS 4个条件中个条件中2条）条）-多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)-急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）-挤压伤综合症挤压伤综合症（回顾）适合大剂量（回顾）适合大剂量CRRTCRRT的疾病的疾病 n非原发性肾脏疾病中：非原发性肾脏疾病中：-全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS 4个条件中个条件中2条）条）-多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)-继发性继发性急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）-挤压伤综合症挤压伤综合症DFPPDFPP的适应症（二）的适应症（二）n非原发性肾脏疾病中：非原

42、发性肾脏疾病中：-重症胰腺炎重症胰腺炎-与蛋白结合药物或毒物中毒与蛋白结合药物或毒物中毒-肝衰竭肝衰竭-肝性脑病肝性脑病-肝肾移植肝肾移植急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制急性坏死性胰腺炎的发病机制 胰蛋白酶的活化胰蛋白酶的活化 消化自身胰腺组织并进入血管床消化自身胰腺组织并进入血管床 释放大量血管活性物质释放大量血管活性物质 （5-5-羟色胺、组织胺、激肽酶等，导致组织损羟色胺、组织胺、激肽酶等，导致组织损伤）伤）PurcaruPurcaru等提出等提出 在毒性物质进入血液循环之前应采用在毒性物质进入血液循环之前应采用CRRTCRRT血液净化技术血液净化技术1 1、透

43、析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附蛋白结合药物或毒物中毒蛋白结合药物或毒物中毒lCRRTCRRT可缓慢连续性清除药物（特别是对分布容可缓慢连续性清除药物（特别是对分布容积大、积大、IHDIHD快速清除后有反跳趋势的药物中毒快速清除后有反跳趋势的药物中毒)lCRRTCRRT

44、清除药物的能力取决于：清除药物的能力取决于：与蛋白结合率呈负相关与蛋白结合率呈负相关 其清除率与超滤率呈正相关其清除率与超滤率呈正相关l部分滤器还可通过吸附清除，提高清除率部分滤器还可通过吸附清除，提高清除率全血吸附（全血灌流）灌流器透析器QB 100-200ml/min右心房水平右心房水平减慢血流有益于减慢血流有益于毒物的排除。毒物的排除。血浆吸附（血浆灌流）血浆吸附血浆吸附血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltra

45、tion）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞吸附细胞吸附（免疫吸附免疫吸附物理化学吸附物理化学吸附）1.1.免免疫吸疫吸附附-免免疫疾患疫疾患2.2.脂脂質吸質吸附附-高高脂脂血症血症胰腺炎胰腺炎3.3.胆红素胆红素吸吸附附 -肝衰竭肝衰竭4.4.药物与毒物药物与毒物 药物与毒物中毒药物与毒物中毒5.5.内毒素内毒素吸吸附附 -敗敗血症血症6.6.微球蛋白微球蛋白吸吸附附 -透透析析淀粉样变淀粉样变症症7.7.血型抗体吸血型抗体吸附附 -血液血液型不合型不合肝肝腎移植腎移植8

46、 8、细胞因子吸附、细胞因子吸附 充血性心肌病充血性心肌病血浆吸附可以治疗的免疫疾病血浆吸附可以治疗的免疫疾病系统性红班狼疮系统性红班狼疮（SLESLE）重症类风湿性关节炎重症类风湿性关节炎（MRAMRA）重症重症肌肌無無力（力（MGMG）格林巴利综合症格林巴利综合症（GBSGBS）多多发发性硬化症（性硬化症（MSMS）慢性炎症性脱慢性炎症性脱髄髄性多性多发发根神根神经经炎炎（CIDPCIDP）同同種腎種腎移植移植天疱天疱瘡瘡（PV)PV)類類天疱天疱瘡瘡（BPBP）閉閉塞性塞性動脈動脈硬化症硬化症局灶肾小球局灶肾小球硬化症硬化症IgAIgA肾病肾病原原发发性性巨球蛋白血症巨球蛋白血症多多发发

47、性骨性骨髄髄瘤瘤血栓性血小板血栓性血小板減減少性紫少性紫癜癜溶血性尿毒症溶血性尿毒症综合征综合征重度血型不合妊娠重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗刘新宇,邹和群内科急危重症杂志2012;18(2):75-76.移植排斥及风湿免疫性疾病血液净化治疗移植排斥及风湿免疫性疾病血液净化治疗邹和群邹和群器官移植内科学杂志2011;6(1):35-40.双重血浆置换与血浆吸附治疗自身免疫疾病双重血浆置换与血浆吸附治疗自身免疫疾病的比较研究的比较研究刘新宇,王晓红，黄敏，李永强，邹和群邹和群广东医学2012;18(2):75-

48、76.血浆吸附联合激素冲击成功抢救血浆吸附联合激素冲击成功抢救妊娠期重症狼疮妊娠期重症狼疮李宾,李永强,周树录,邵晓飞,邹和群.血浆吸附联合激素冲击成功抢救血浆吸附联合激素冲击成功抢救妊娠期重症皮肌炎妊娠期重症皮肌炎李宾,周树录,李永强,邵晓飞,邹和群.血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血

49、浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞细胞吸附吸附*采用高通量聚砜膜透析器，采用高通量聚砜膜透析器，透析液中加入白蛋白透析液中加入白蛋白*血浆白蛋白结合的毒素转血浆白蛋白结合的毒素转移至透析液中的白蛋白移至透析液中的白蛋白*透析液中的白蛋白通过碳透析液中的白蛋白通过碳吸附柱再生，循环使用吸附柱再生，循环使用MARS临床应用临床应用n高胆红素血症高胆红素血症n肝衰竭肝衰竭n肝移植失功肝移植失功nMODSn脓毒血症脓毒血症Blood circuit albumin circuit bicarbonate dialysisBlood pumpMARS-dialyzerLow-fiux dialyze

50、rAdsorption columns携带毒素的白蛋白携带毒素的白蛋白具有结合能力的白蛋白具有结合能力的白蛋白能与蛋白结合的物质能与蛋白结合的物质BloodDialysate水溶性物质水溶性物质具有结合能力的具有结合能力的透析液中白蛋白透析液中白蛋白新型人工肝单纯白蛋白透析治疗肝衰竭的临床研究刘强 彭莉 杜艺 李宓 贾宁 邹和群中国危重病急救医学2005年10月第17卷第10期血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltra

51、tion）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞细胞吸附吸附血浆置换血浆置换+持续血液滤持续血液滤过过示意图示意图血浆置换血浆置换+持续血液滤过适应症持续血液滤过适应症n高脂血症合并重症胰腺炎、高脂血症合并重症胰腺炎、AKIn血管炎合并感染血管炎合并感染n重症风湿免疫病肾损害重症风湿免疫病肾损害n风湿免疫病并发风湿免疫病并发ARFn风湿风湿免疫病并发免疫病并发HFn风湿风湿免疫病并发免疫病并发HRS血液净化技术血液净化技术1 1、透析（、透析（DialysisDialysis）2

52、 2、置换（、置换（ExchangeExchange）全血置换全血置换血浆置换血浆置换3 3、滤过（滤过（FiltrationFiltration）全血滤过全血滤过血浆滤过血浆滤过4 4、吸附（、吸附（AbsorptionAbsorption）全血吸附全血吸附 血浆吸附血浆吸附 分子吸附分子吸附 细胞细胞吸附吸附CPFAn1998年，年，Tetta等提出连续性血浆滤过吸附等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)。连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFA）CPFA的适应症的适应症n重症胰腺炎并发重症胰腺炎并发AKIn重症风湿免疫性疾病肾损害重症风湿免疫性疾病肾损害n血管炎血管炎n重症感染并发

53、重症感染并发ARFn重症感染并发重症感染并发HFn重症感染并发重症感染并发HRS胆红素吸附联合胆红素吸附联合CRRT成功抢救成功抢救妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝车文体,邹贵勉,廖琪,蒋玉红,眭维国,邹和群.中国血液净化杂志.2008;7(4):230-231Application of Plasma Purification in Treating Intensive Care DiseasesHequn ZouDepartment of Nephrology,Blood Purification CenterThird Affiliated Hospital,Southern Medic

54、al University11th Conference of International Society of of PlasmapheresisHequn Zou第三届全国血液净化治疗风湿免疫疾病学术研讨会CRRTCRRT剂量问题的答案？剂量问题的答案？一、一、CRRTCRRT剂量越大越好吗？剂量越大越好吗？答案是否定的，答案是否定的，二、二、CRRTCRRT治疗剂量制定的依据是什么治疗剂量制定的依据是什么?根据不同疾病及治疗模式根据不同疾病及治疗模式三、影响三、影响CRRTCRRT剂量的因素有哪些剂量的因素有哪些?病情、病情、CRRTCRRT副作用、膜材料与滤器副作用、膜材料与滤器四、怎样弥补四、怎样弥补CRRTCRRT治疗的不足？治疗的不足？CRRTCRRT新模式，组合式新模式，组合式CBPCBP鸣谢南医三院血液净化中心同仁