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1、 随着显微外科技术的不断成熟、推广和普及，显微外科手术的适应症的不断扩大，手术范围日益扩展，显微外科护理学也就随之诞生。由于显微外科的核心技术是显微血管吻合，所以显微外科护理学也主要围绕显微血管外科围手术期护理的内容展开。这一讲主要围绕显微血管外科围手术期的专科护理进行讲解。一、术前护理 术前准备知识灌输 行为训练另外对急诊和慢诊病人的术前护理也有所区别。术前准备1 饮食准备与管理：根据手术和麻醉的需求，适时按常规安排禁食、禁饮。事先对手术后的饮食作出合理的安排。术前准备2 体位选择和准备：根据病情、手术以及手术后治疗、护理的需要，协助医生事先确定术后患者的体位，并使病人认识到特殊体位的重要性
2、。例如肢体手术要患肢抬高，以促进局部静脉回流；腰背部手术则要保持侧卧位和腹卧位，以防止移植组织受压等。术前准备3 供区和受区的皮肤准备：除做好常规术前备皮外，还要注意供区皮肤和组织是否正常，有无瘢痕、炎症，避免在供区附近做穿刺和治疗。术前准备4 按照常规和需求，认真完成药物试敏、留置导尿、灌肠等常规准备工作。同时协助医生完善各项术前检查、告知等工作。急诊患者的术前准备1 对于急诊患者，医护人员应迅速检查受伤部位、受伤程度，了解病人的受伤经过，脱去或剪去创伤部位的衣服，进行简单包扎止血，完善各项辅助检查，并注意全身情况，严密监测生命体征和神智的变化，发现问题及时通知医生。急诊患者的术前准备2 立
3、即建立有效的静脉通路，及时输液、输血、止血，有呼吸困难者给予吸氧，改善全身状况，迅速通知手术室，做好手术前准备。慢诊患者的术前准备1 协助完成必要术前检查，以排除潜在疾病及手术禁忌症，除外科常规术前检查外，根据再植、移植手术的特点，还必须行 （1）术前照相 （2）皮肤准备 （3）其他必要的辅助检查等慢诊患者的术前准备2 由于患者精神紧张、情绪激动，术前晚间可给予适当的安神、镇静剂，以保证充分睡眠。慢诊患者的术前准备3 对于有吸烟习惯的患者手术前要严格戒烟，并向患者及家属说明烟草中的尼古丁、焦油等有害物质容易造成血管痉挛，同时严禁随员、家属以及其他人在疗区内吸烟。知识灌输 对病情、手术、治疗、护
4、理等知识的灌输，使其对治疗原理、治疗过程与方法以及治疗过程中的变化有一定的了解、认识，以便于正确对待治疗和护理过程。行为训练 包括情绪放松、特殊体位呼吸功能训练、训练有效咳痰、排便、疼痛评估、体位适应、戒烟等。训练病人卧位使用大小便器，以免术后因体位改变导致排便困难。二、术中护理1 由于显微外科手术过程较慢，术野暴露时间长，为防止血管痉挛造成的手术失败，要特别注意对患者的保暖，应提前将手术室温度调节在25左右，相对湿度50%-60%，为手术的成功创造有利环境。二、术中护理2 重点加强皮肤护理，在正确摆放体位的前提下，注意肢体摆放的角度及固定是否得当，受压部位进行适当的按摩，以防止皮肤长时间受压
5、而引起的压疮、肢体神经的损伤等。二、术中护理3 严格查对术中特殊药物的输入，掌握用药时机，在吻合血管前静脉输入低分子右旋糖酐500ml，以改善微循环、扩充血容量，目的是降低血液粘滞度。二、术中护理4 协助医生和麻醉师对病人进行系统的术中监护，使病人在平稳、无痛、安全的环境下度过手术期。三、术后护理 合理有效的护理配合是整体治疗重要组成部分。是保证治疗效果的重要环节。全身状态的监护和护理 密切注意病人的全身状况，监测生命体征，及时补充血容量，适当应用碱性药物，纠正酸中毒，保护肾功能，记录尿量，及时防治失血性休克、毒血症、甚至肾功能衰竭等全身并发症的发生，随时和医生交流病情，发现问题及时处理。病房
6、环境1 要求病房整洁、安静、舒适，空气新鲜，色调应为暖色调，室温应控制在20 25，必要时可采用空调等设备，湿度控制在50%60%，局部烤灯可保温、又便于观察肢体血液循环，可以普遍采用。病房环境2 吸烟可以直接诱发血管痉挛，威胁吻合血管的通畅，并导致治疗失败，所以在围手术期监护期间要严格禁烟，包括随员和患者本人。病区也必须严格禁烟。很重要术后复温 手术结束刚刚回到病房时移植组织的皮温较低，直接影响吻合血管的畅通，所以尽快复温是术后专科护理的第一步。饮食要求 病人经过漫长的手术，消化能力减弱、体力消耗大，所以要鼓励病人进食容易消化吸收、干净卫生、热量充分的食物。体位的护理1 为病人安置一个恰当而
7、舒适的体位，不但对病人的日常生活提供便利，同时也有利于观察移植、再植组织的血液循环，对血管危象的预防、保证手术成功具有重要意义。体位的护理2 不同手术部位体位要求也不同，总的原则是便于观察、杜绝受压、牵拉，尽量减少不必要的翻身和起坐解便等动作。防止尿便潴留 尿便潴留可以直接诱发血管危象，应事先做好预防。遇有排尿或排便困难应及时处理，避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危象。必要时应优先考虑导尿或灌肠。腹部中频治疗预防发生腹胀预防褥疮 患者由于长期卧床不能活动、局部组织长期受压血液循环障碍容易发生褥疮，要定时翻身交换体位，应23小时翻身一次，翻身时禁止在床上拖拉患者，特别是要注意保护骨突出部位，
8、进行按摩，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗及时纠正不正确姿势。翻身时要特别注意避免使手术部位受到牵拉和压迫。定期翻身检查受压部位加强夜间巡视 显微外科夜班人员要以高度的责任感加强巡视，每1530分钟观察病人的睡眠状态，测定患处的皮温、肤色、张力、毛细血管充盈时间及有无水泡，发生异常情况及时处理。疼痛的护理 疼痛是由于现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受。广泛的社会心理因素的问题 因人而异、因时而异 每个人对疼痛的表达形式也不同疼痛的护理 严重的持续性疼痛，会使病人身心健康受到极大的影响，疼痛刺激机体引起生理
9、变化，可诱发血管痉挛，同时影响睡眠，加重焦虑、紧张等情绪，详细观察疼痛的性质和特点，这是护理工作中的一项重要内容。显微外科手术疼痛产生的原因疼痛由创伤性刺激引起，表现为受伤部位疼痛明显，手术本身也是一种创伤。创伤引起感染的致病菌不同炎症疼痛的特点也有所不同。炎症疼痛由肢体急性缺血引起。急性缺血疼痛的发作和轻重与肢体位置与运动有关。神经性疼痛疼痛对精神心理状态的影响 急性剧烈的疼痛可引起病人精神兴奋、烦躁不安甚至强烈的反应。疼痛对神经内分泌系统的影响 急剧强烈的刺激，中枢神经系统表现为兴奋状态，疼痛刺激兴奋了交感神经和肾上腺髓质，使儿茶酚胺和肾上腺素分泌增多，肾上腺素抑制胰岛素分泌，促进胰岛血糖
10、素分泌，增强糖原分解和异生，导致血糖升高。疼痛对循环系统的影响 剧烈疼痛可引起心电图T波变化，高血压病人因疼痛促使血压升高，反之剧烈疼痛会引起血压下降，发生休克。疼痛对呼吸系统的影响 强烈疼痛时呼吸快而浅，病人由于精神紧张、兴奋不安也可产生过度换气。疼痛对消化系统的影响 剧烈的疼痛可以引起恶心、呕吐。一般多伴有其他自主神经症状，表现为消化功能障碍，消化腺分泌停止或被抑制。疼痛对显微血管外科手术的危害 剧烈疼痛可以直接引起血管痉挛而诱发血管危象。上述对各个器官系统的影响又可以间接影响吻合血管的通畅，诱发血管危象。我们应该对疼痛的病人采取怎样的护理干预呢？（思考后，请在接下来的内容中验证您的答案是
11、否准确）疼痛的护理干预高度的同情心，亲切和蔼的态度对待病人1指导或教会病人自我镇痛的方法疼痛严重不能缓解-神经阻滞麻醉镇痛2避免对病人的恶性刺激、加强心理疏导3做好病人的基础护理，增进病人的舒适感4给予病人热敷按摩。热敷可减轻肌肉痉挛，增加局部血供，按摩主要通过物理刺激增加血液循环、舒筋活血来减轻疼痛，使病人舒适。血管危象的监护和护理 血管危象概念血管吻合后发生的血液循环障碍，处理不当会直接导致血管吻合失败，所以要从各个方面注意防治。血管吻合技术不过关、疼痛刺激、局部严重肿胀、炎症反应、尿便潴留、不良心理反应等均可诱发血管危象的发生。血管危象产生动脉危象和静脉危象血管痉挛、血管受压和血管栓塞血
12、管危象分类血管危象的临床表现（四大指标）项目动脉危象静脉危象皮肤颜色苍白发紫组织弹性瘪陷丰满、膨胀皮肤温度下降下降或一过性升高毛细血管反应延长或消失缩短，晚期消失很重要血管危象的其他临床表现（参考指标）项目动脉危象静脉危象危象发生时间多在术后1-3h内多在术后10-24h内病变速度突起，变化快逐渐发生，变化慢脉搏减弱或消失存在指端渗血减少或不出血较多，为紫色皱纹加深不明显或消失术后护理之三抗治疗 血管痉挛、血栓形成和创口感染是显微血管外科手术后容易发生的常见并发症，是导致治疗失败的最主要原因。所以作好抗痉挛、抗血栓、抗感染（三抗治疗）是显微血管外科手术后护理的核心内容。很重要术后护理三抗治疗之
13、抗痉挛 抗痉挛治疗：常用的抗痉挛药有罂粟碱、654-2、妥拉苏林等，可以单独使用或联合使用。对于顽固性血管痉挛可采用解痉、抗凝药物做近端动脉灌注。术后护理三抗治疗之抗凝血 抗凝治疗：一般应用低分子右旋糖酐每日500ml，12次/日，静脉点滴，使用810天，也可联合服用阿司匹林及潘生丁。必要时可使用肝素。在使用肝素和其他抗凝药物期间要注意创口出血。术后护理三抗治疗之抗感染 抗感染治疗：护理角度观察移植、再植组织、器官的肿胀程度、渗出多少等判断炎症反应情况，一旦感染要及时治疗。随时观察引流量术后护理功能康复 功能康复：移植、再植组织、肢体功能康复是手术后治疗的一项系统工程，因此应该给予足够重视。包括：理疗、按摩、电刺激、主动和被动功能训练等。重点回顾手术前的专科护理包括术前准备、知识灌输和行为训练等内容。血管危象是指血管吻合后发生的血液循环障碍，处理不当会直接导致血管吻合失败，所以要从各个方面注意防治。作好抗痉挛、抗血栓、抗感染（三抗治疗）是显微 血管外科手术后护理的核心内容。感谢聆听欢迎交流!
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