乳甲疾病 肝胆疾病 门脉高压文档资料

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1、 肝脏疾病肝脏疾病v肝胆疾病病史采集和体格检查：肝胆疾病病史采集和体格检查：v1、病史采集重点、病史采集重点v 现病史为主，其他现病史为主，其他相关的相关的为辅为辅v2、本次病史采集重点、本次病史采集重点v 上腹疼痛，呕血，黑便，上腹疼痛，呕血，黑便，乏力，消瘦，乏力，消瘦，近期近期体重下降；体重下降；v 畏寒发热畏寒发热，皮肤，眼睛发黄，腹胀，恶心，呕吐皮肤，眼睛发黄，腹胀，恶心，呕吐v3、本次体查重点、本次体查重点v 上腹部压痛，肝大，肝区压痛，不规则，叩上腹部压痛，肝大，肝区压痛，不规则，叩痛，皮肤巩膜黄染，脾肿大，蜘蛛痣痛，皮肤巩膜黄染，脾肿大，蜘蛛痣肝癌临床表现大多病人无不适，或仅有

2、右上腹隐痛大多病人无不适，或仅有右上腹隐痛1.肝区疼痛肝区疼痛2.消化道症状：消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等3.乏力、消瘦乏力、消瘦4.发热、黄疸（肝细胞性或阻塞性）发热、黄疸（肝细胞性或阻塞性）5.转移灶表现转移灶表现体征v多无特殊或仅有右上腹压痛多无特殊或仅有右上腹压痛v肝脏肿大肝脏肿大v黄疸黄疸v腹水腹水v合并肝硬化的相应体征合并肝硬化的相应体征诊断及治疗v 定性诊断：定性诊断：AFP升高持续一个月，并能排升高持续一个月，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤等等v定位诊断：包括定位诊断：包括B超（首选）、超（

3、首选）、CT(最常最常用）、用）、MRI和肝动脉造影等和肝动脉造影等v 以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗肝海绵状血管瘤v 良性肿瘤良性肿瘤v女性多见，多单发，常发生在右叶女性多见，多单发，常发生在右叶v镜下为大小不等的血窦镜下为大小不等的血窦v多无症状，增大后可表现为对周围脏器的压迫症多无症状，增大后可表现为对周围脏器的压迫症状。状。v体征：多摸不到肿块，偶有肝大体征：多摸不到肿块，偶有肝大v破裂出血是最危险的并发症破裂出血是最危险的并发症v治疗：大于治疗：大于10cm，5-10cm,边缘，边缘，3-5cm,内部，有症状，或不能排除癌，手术内部，有症状，或不能排除癌，手术肝囊肿

4、v 先天性最常见先天性最常见v女性多见，多居肝右叶女性多见，多居肝右叶v囊肿有完整的包膜，囊液清亮透明或染有胆汁囊肿有完整的包膜，囊液清亮透明或染有胆汁v多无症状，增大可出现压迫症状。合并感染可出多无症状，增大可出现压迫症状。合并感染可出现发热、畏寒等现发热、畏寒等vB超和超和CT有助于诊断有助于诊断v大而有症状者手术大而有症状者手术v囊肿开窗引流为最佳治疗方法，部分可在腹腔镜囊肿开窗引流为最佳治疗方法，部分可在腹腔镜下进行下进行 胆道疾病胆道疾病胆囊结石v临床表现：大多只有右上腹痛，恶心，呕吐，发临床表现：大多只有右上腹痛，恶心，呕吐，发热热v体查：右上腹压痛体查：右上腹压痛v诊断：诊断：B

5、超检查发现胆囊结石即可确诊，是诊超检查发现胆囊结石即可确诊，是诊 断检查的首选方法。断检查的首选方法。v治疗：手术治疗，择期治疗最好治疗：手术治疗，择期治疗最好急性胆囊炎v临床表现：临床表现：突发右上腹阵发性绞痛，轻度发热，轻度黄疸，突发右上腹阵发性绞痛，轻度发热，轻度黄疸，消化道症状消化道症状v体查：体查：右上腹不同程度、不同范围的压痛右上腹不同程度、不同范围的压痛 Murphy征阳性征阳性 可扪及肿大的胆囊可扪及肿大的胆囊v诊断：诊断：实验室检查、影像学检查对诊断有帮助。实验室检查、影像学检查对诊断有帮助。v治疗治疗 1、非手术治疗：禁食、输液、抗炎、非手术治疗：禁食、输液、抗炎(使用广谱

6、抗使用广谱抗菌素或菌素或 联合用药联合用药)2、手术治疗：、手术治疗：手术时机的选择：发病在手术时机的选择：发病在4872小时以内者；小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔，经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔，弥漫性腹腔炎。急性化脓性胆管炎、急性坏死性弥漫性腹腔炎。急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。胰腺炎等并发症者。手术方式的选择：胆囊切除术；胆囊造口术。手术方式的选择：胆囊切除术；胆囊造口术。慢性胆囊炎v症状：不典型右上腹痛，消化不良症状症状：不典型右上腹痛，消化不良症状v体征：右上腹压痛体征：右上腹压痛v治疗治疗:症状明显合并结石，手术症状明显合并结石，手术

7、肝外胆管结石v 临床表现：临床表现：Charcot三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。v 体查：剑突下，右上腹压痛，皮肤，巩膜发黄，体查：剑突下，右上腹压痛，皮肤，巩膜发黄，肝区叩痛肝区叩痛v 诊断：诊断：Charcot三联症三联症+体格检查体格检查+实验室检实验室检查查+影像学检查。影像学检查。v 治疗：治疗：解除梗阻，取尽结石，通畅引流，预防复发解除梗阻，取尽结石，通畅引流，预防复发急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）v临床表现：临床表现：Reynolds五联征：五联征：Charcot三联症三联症+休克休克+中中枢神经系统受抑制表现枢神经系统受抑制表现 v诊断：诊断：

8、Reynolds五联症五联症+实验室实验室+影像学检查影像学检查v不具备五联征者，具备以下情况，应考虑不具备五联征者，具备以下情况，应考虑AOSC T39 P120次次/分分 WBC20109/L Pt急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）v治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。而有效地降低胆管内压力。v非手术治疗：非手术治疗：广谱抗生素广谱抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量、改善和保证组织器官的良好灌注和氧供恢复血容量、改善和保证组织器官的良好灌注和氧供 对症治疗对症治疗 观察时间观察时间6小时：好转：继

9、续治疗。加重：紧急手术。小时：好转：继续治疗。加重：紧急手术。v手术治疗手术治疗 目的：抢救病人生命目的：抢救病人生命 方式：胆总管切开减压、方式：胆总管切开减压、T管引流管引流胆囊癌v临床表现：无特殊表现；或腹痛，胆囊炎表现；临床表现：无特殊表现；或腹痛，胆囊炎表现；或黄疸、包块等。或黄疸、包块等。v检查：检查：实验室检查：无特异性。：无特异性。影像学检查：B超、超、CT联合应用联合应用v治疗 n n 单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 n n 胆囊癌根治性切除术胆囊癌根治性切除术 n n 姑息性手术姑息性手术 预防是重点。预防是重点。v胆囊癌分期胆囊癌分期 期：粘膜内原位癌期：粘膜内原位癌 期：

10、侵犯粘膜和肌层期：侵犯粘膜和肌层 期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层 期：全层期：全层+周围淋巴结转移周围淋巴结转移 期：侵及肝或远处转移期：侵及肝或远处转移 转移：淋巴结转移，直接侵犯多见。：淋巴结转移，直接侵犯多见。门脉高压门脉高压v临床表现临床表现v1、脾肿大、脾功能亢进、脾肿大、脾功能亢进v2、呕血、黑便、呕血、黑便v3、腹水、腹水v此外，部分病人还有黄疸、肝大的症状。此外，部分病人还有黄疸、肝大的症状。诊断及鉴别诊断v实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能、实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能、肝炎病毒检查、肝炎病毒检查、AFPv影像学检查：影像学检查：B超、食道吞钡、超、食道吞钡、

11、CT、MRIv内镜检查内镜检查v鉴别：溃疡病、胃癌、胆道出血等鉴别：溃疡病、胃癌、胆道出血等治疗v食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 1、紧急处理：维持血容量、紧急处理：维持血容量 三腔二囊管、止血药物、内镜治疗、经三腔二囊管、止血药物、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流或紧急手术颈静脉肝内门体分流或紧急手术 2、择期手术、择期手术 判断肝功能、断流术、分流术判断肝功能、断流术、分流术v针对脾亢的治疗针对脾亢的治疗 脾静脉栓塞、脾切除手术脾静脉栓塞、脾切除手术v治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水 转流管转流管 经颈静脉门体分流经颈静脉门体分流 肝移植肝移植 乳腺疾病乳腺疾病 v1、乳腺癌、

12、乳腺癌v2、急性乳腺炎、急性乳腺炎v3、乳腺良性肿瘤、乳腺良性肿瘤v4、乳头溢液、乳头溢液v5、乳腺囊性增生症、乳腺囊性增生症v6、男性乳腺发育症、男性乳腺发育症乳腺癌乳腺癌v临床表现临床表现v早期表现早期表现:无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块）无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块）特点：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活特点：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活动度差动度差v病情进展：病情进展：乳房皮肤凹陷乳房皮肤凹陷,酒窝征酒窝征(Cooper韧带受累韧带受累)、桔桔皮样外观皮样外观(皮下淋巴管堵塞皮下淋巴管堵塞真皮水肿真皮水肿)、乳头抬、乳头抬高或凹陷、肿块与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结

13、高或凹陷、肿块与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结节、皮肤溃疡节、皮肤溃疡(恶臭恶臭)、腋窝淋巴结无痛性肿大甚、腋窝淋巴结无痛性肿大甚或融合、肺骨肝等远处转移表现。或融合、肺骨肝等远处转移表现。特殊类型乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌 局部皮肤呈炎症性改变，并迅速扩展至乳腺大部局部皮肤呈炎症性改变，并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎，临床均以乳房急性炎分皮肤，酷似急性乳腺炎，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。乳头湿疹样乳腺癌，又称乳头湿疹样乳腺癌，又称“

14、Paget病病”初起乳头有瘙痒、烧灼感初起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。切除。乳腺癌临床分期vT：T0、Tis、T1（2cm）T2（2cm,5cm）T3（5cm）T4（侵犯皮肤和胸壁）（侵犯皮肤和胸壁）vN：N0、N1(活动淋巴结活动淋巴结)、N2（彼此融合）、（彼此融合）、N3（胸骨旁淋巴结转移）（胸骨旁淋巴结转移）vM：M0、M1（远处或锁骨上淋巴结转移）（远处或锁骨上淋巴结转移）0期：期：

15、Tis N0 M0 I期：期：T1 N0 M0 II期：期：T01N1 M0、T2-3N0M0 III期期T N2-3M0、T3N1M0、T4N0-3M0 IV期：期：T N M1v基本原则基本原则:尽早手术综合治疗尽早手术综合治疗v乳癌根治术手术原则：乳癌根治术手术原则：顺淋巴引流方向整块切除原发肿瘤、周围受累组顺淋巴引流方向整块切除原发肿瘤、周围受累组织和区域淋巴结，并尽可能减轻手术在形体和功织和区域淋巴结，并尽可能减轻手术在形体和功能方面的影响能方面的影响v适应证：国际临床分期的适应证：国际临床分期的0、I、II及部分及部分III期期的病人的病人v禁忌证：已有远处转移、全身情况差、主要器

16、官禁忌证：已有远处转移、全身情况差、主要器官有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者v化疗化疗v内分泌治疗内分泌治疗v放疗放疗vHer-2(+)患者生物靶向治疗患者生物靶向治疗急性乳腺炎急性乳腺炎v乳腺的急性化脓性感染乳腺的急性化脓性感染,多见于初产妇产后多见于初产妇产后 3-4周。周。v病因病因:乳汁淤积乳汁淤积,细菌入侵细菌入侵v临床表现：临床表现：v乳房局部单纯性炎症乳房局部单纯性炎症乳房蜂窝织炎乳房蜂窝织炎乳乳房脓肿房脓肿(单房单房or多房性多房性)表浅部位表浅部位：局部红肿热痛局部红肿热痛+浸润性痛性肿块浸润性痛性肿块+同侧腋淋巴结肿痛同侧腋淋巴结肿痛乳房

17、深部乳房深部：乳房疼痛乳房疼痛+畏寒发热畏寒发热+腋淋巴结腋淋巴结肿痛肿痛诊断及治疗v临床表现临床表现+实验室检查实验室检查+乳房乳房B超超+穿刺穿刺v早期早期-非手术治疗 患乳停止哺乳患乳停止哺乳+吸尽乳汁吸尽乳汁+热敷热敷or理疗理疗+足量有效抗生素足量有效抗生素v脓肿形成脓肿形成-及早切开引流 原则原则:引流通畅引流通畅治疗v良好的麻醉良好的麻醉v放射状切口放射状切口 乳晕下、乳房后或深部脓肿除外v先穿刺定位先穿刺定位or确诊（组织活检）确诊（组织活检）v切开后以手指分离脓肿的多房间隔切开后以手指分离脓肿的多房间隔v脓腔较大时，在低位作对口引流脓腔较大时，在低位作对口引流v脓液送细菌培养

18、脓液送细菌培养+药敏试验药敏试验v关键在于预防关键在于预防:避免乳汁淤积避免乳汁淤积 防止乳头损伤防止乳头损伤 保持乳头清洁保持乳头清洁 甲状腺疾病甲状腺疾病v1、甲状腺癌、甲状腺癌v2、结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿v3、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤v4、甲状舌骨囊肿、甲状舌骨囊肿v5、甲状旁腺腺瘤（癌）、甲状旁腺腺瘤（癌）v6、桥本氏甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎v7、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症甲状腺肿的手术指征v 1压迫气管、食管、喉返神经压迫气管、食管、喉返神经v巨大甲状腺肿巨大甲状腺肿v胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿v继发甲亢的结节性甲状腺肿继发甲亢的结节性甲状腺肿v疑有恶变的结节性甲状腺

19、肿疑有恶变的结节性甲状腺肿甲状腺功能亢进症v以内分泌治疗为主以内分泌治疗为主v症状控制阶段症状控制阶段13月减药阶段月减药阶段2月维月维持阶段持阶段1年以上。年以上。（症状控制阶段应卧床症状控制阶段应卧床休息休息）v131I治疗治疗v最主要的并发症最主要的并发症：甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲亢手术术前准备v1、门诊服用抗甲状腺药物治疗，一般情况改善，、门诊服用抗甲状腺药物治疗，一般情况改善，且且FT3、FT4、TSH正常后开始服碘剂。正常后开始服碘剂。卢戈氏碘卢戈氏碘5d/次次 Tid，每天每次增加，每天每次增加1d，至，至16d维持。抗甲状腺药在开始服卢戈氏碘后继续维持。抗甲状腺药在开始服

20、卢戈氏碘后继续服用服用1周即停，停后复测周即停，停后复测FT3、FT4、TSH仍正仍正常，则收入院做进一步术前准备。入院后继续服常，则收入院做进一步术前准备。入院后继续服用卢戈氏碘至手术当天。用卢戈氏碘至手术当天。2、除常规术前检查外，还需测、除常规术前检查外，还需测BMR(脉率脉脉率脉压压)-111，需至少，需至少3次正常（次正常（10%）3、测脉率、测脉率90次次/分分甲亢术后处理v密切观察生命体征；预防甲亢危象发生密切观察生命体征；预防甲亢危象发生v半坐卧位，保持呼吸和引流通畅半坐卧位，保持呼吸和引流通畅v备气管切开包于床旁备气管切开包于床旁v术后继续服用碘剂：术后继续服用碘剂：16d/

21、次，次，Tid，每天，每天每次递减每次递减1d，术后共服，术后共服3-5天。天。v预防性应用抗生素预防性应用抗生素甲亢术后并发症v1、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息 多发生于术后多发生于术后48小时内小时内v常见原因常见原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿和气切口内出血压迫气管、喉头水肿和气管塌陷。管塌陷。偶见于双侧喉返神经损伤。偶见于双侧喉返神经损伤。v2、甲状腺危象：、甲状腺危象：指术后（多在指术后（多在1236小时内）小时内）出现高热、脉快、烦躁、亢奋、大汗、谵妄、昏出现高热、脉快、烦躁、亢奋、大汗、谵妄、昏迷或伴呕泻等症候群。迷或伴呕泻等症候群。v治疗原则：治疗原则：碘剂、激素、

22、镇静、降温、碘剂、激素、镇静、降温、吸氧、输液、强心、抗交感吸氧、输液、强心、抗交感v3、声音嘶哑，饮水呛咳，声调低沉，手足抽搐、声音嘶哑，饮水呛咳，声调低沉，手足抽搐甲状腺癌v甲状腺乳头状癌、髓样癌甲状腺乳头状癌、髓样癌 若无颈淋巴结转移，则行患侧甲状腺及峡部全切若无颈淋巴结转移，则行患侧甲状腺及峡部全切对侧甲状腺大部分切除术；若有颈淋巴结转移，对侧甲状腺大部分切除术；若有颈淋巴结转移，则行双侧甲状腺全切颈淋巴结清扫术（颈清术）则行双侧甲状腺全切颈淋巴结清扫术（颈清术）v甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌 术后常规术后常规131I内照射，不行颈清术。内照射，不行颈清术。v未分化癌：放疗未分化癌：放

23、疗 鉴别诊断v甲状腺癌：甲状腺癌：肿块硬而固定、表面不平，生长较快，与周围粘肿块硬而固定、表面不平，生长较快，与周围粘连，腺体随吞咽活动度小，颈淋巴结常肿大，晚连，腺体随吞咽活动度小，颈淋巴结常肿大，晚期可产生声嘶或期可产生声嘶或Horner综合症等综合症等v慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎)肿块出现在弥漫肿大的甲状腺基础上，峡部往往肿块出现在弥漫肿大的甲状腺基础上，峡部往往肥厚，腺体虽然较硬、有时似乎可摸到结节，但肥厚，腺体虽然较硬、有时似乎可摸到结节，但B超可无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，一般超可无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，一般不引起声嘶和不引起声嘶和Horner综合症；综合症；v桥本氏甲状腺炎：桥本氏甲状腺炎：1、检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物、检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体常明显升高；酶抗体常明显升高；2、多伴甲状腺功能减退；、多伴甲状腺功能减退；3、甲状腺素片治疗后腺体可明显缩小；、甲状腺素片治疗后腺体可明显缩小；4、细针穿刺细胞学检查可资鉴别。、细针穿刺细胞学检查可资鉴别。谢谢！谢谢！