高血压急症管理

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1、 恩施州中心医院急诊科恩施州中心医院急诊科 李德忠李德忠目目 录录v 高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略高血压危象高血压危象(Hypertensive Crises)Hypertensive Crises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压紧急情况。高血压亚急症高血压亚急症(仅有血压升高仅有血压升高/伴轻微临床表现伴

2、轻微临床表现)高血压急症高血压急症 (血压升高伴急性血压升高伴急性/进行性靶器官功能进行性靶器官功能障碍障碍/ACC)分类分类定义和分类定义和分类（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严重）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（24-4824-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严的特点是血压严重升高（重

3、升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行流行/发病率发病率/死亡率死亡率流行流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压

4、急症的发生率从随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到下降到1%研究研究-所有去医院的患者中，有所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，是高血压急症，发病率发病率/死亡率死亡率 根据根据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定流行流行/发病率发病率/死亡率死亡率1.Kitiyakara C,Guzman N.J Am Soc Nephrol.1998;9:133-142.2.Zampaglione B,et al.Hypertension.1996;27:144-147.3.Cherne

5、y D,Strauss S.J Gen Intern Med.2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合

6、并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄123456788 高血压急症靶器官损害临床表现高血压

7、急症靶器官损害临床表现需要在需要在24-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies-Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据且无急性靶器官

8、损伤证据.妊娠高血压妊娠高血压发生机理发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的幅度血压上升的幅度急性靶器官损害急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性12高血压危象的临床评估高血压危象的临床评估v临床评估：临床评估：询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的鉴别：高血压原发性与继发性目的鉴别：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症13

9、询问病史 v 寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因v 高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况v 明确有无非处方药物用药史明确有无非处方药物用药史v 心脑血管危险因素心脑血管危险因素v 评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）14血压异常升高常见诱因v 停用降压治

10、疗（较大剂量中枢降压药）v 心力衰竭，肺部感染v 急性尿潴留v 急慢性疼痛v 精神因素，惊恐发作v 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）v 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）15体格检查体格检查v 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力

11、衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等局部病理体征等v 评估有无继发性高血压及其他情况评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足v 准确测量血压准确测量血压16实验室检查实验室检查 v 常规检查常规检查 血常规血常规 尿常规尿常规 心电图和血生化（电解质心电图和血生化（电解质K、肝肾功能）、肝肾功能）v 依病情选择依病情选择 胸片胸片

12、 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 脑钠肽（脑钠肽（BNP或或NT-proBNP）血气分析血气分析v 必要时必要时 超声心动图超声心动图 CT、MRI17 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：v 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。v 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和血压缓慢升高和/或持续时间短或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。的严重性

13、较小，反之则较为严重。v 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降、抽搐及神经系统功能障碍等。住院住院-临床密切监护，生化检查临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留痛、紧张、尿潴留-休息休息数小时数小时-血压监测血压监测等待眼底检查和脑等待眼底检查和脑影像学检查影像学检查神经系统表现神经系统表现伴脏器受损伴脏器受损高血压急症高血压急症不伴脏器受损不伴脏器受损高血压亚急症高血压亚急症逐渐口服逐渐口服降压药治疗降压药治疗寻找血压异常升高的寻找血压异常升高的可纠

14、正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现速效降压药治疗速效降压药治疗一般为注射剂一般为注射剂确诊后对症治疗确诊后对症治疗针对靶器官予以相针对靶器官予以相应保护治疗应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压或舒张压显著升高收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg高高血血压压危危象象鉴鉴别别诊诊断断及及处处理理流流程程 19高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快

15、速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠

16、ACS治疗原则治疗原则*高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下监测下 立即使用静脉制剂降低血压立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25%2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心血管病变 一般应达到或低于正常上限一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症高血压亚急症 可用口服降压药，可用口服降压药，24-48h 达到安全水平达到安全水平21高血压急症高血压急症-降压目标降压目标v 降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降至安全水平降至安全水平 依据：基础血

17、压水平、合并的靶器官损害程度依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：目标：12小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外v 降压治疗第二目标降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降

18、至约160/100110mmHgv 降压治疗第三目标降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐小时逐步降低血压达到正常水平步降低血压达到正常水平第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours23高血压急症高血压急症-治疗的注意事项治疗的注意事项v 注意事项注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因迅速而适当的降低血压，去除

19、引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗加强一般治疗卧床休息卧床休息吸氧吸氧监测生命体征监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等防治并发症等24v急性期的后续管理急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害性损害高血压急症高血压急症-后续管理后续管理25静脉降压药物静脉降压药物-应用原则应用原则v 迅速降压迅速降压 选择适宜有效的降压药物选择适宜有效的

20、降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注）静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗情况允许，及早开始口服降压药治疗v 控制性降压控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度幅度v 合理降压合理降压药物选择药物选择 起效迅速起效迅速 短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用 作用持续时间短作用持续时间短 停药后作用消失较快停药后作用消失较快 不良反应不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小心率、心输出量和脑血流量影响小目目 录录v 高血压危象的概述及治疗思

21、路高血压危象的概述及治疗思路v 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg。v 可以是中度（可以是中度（2 2级）的高血压，如级）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是首次发现高血，也可以是首次发现高血压。压。v 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。v 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、

22、恶心、呕吐、烦躁不安、视力有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。v 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿v 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病高血压脑病脑水肿和微小出血，脑调节功能异常脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱的精神错乱急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症

23、的治疗策略v 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v 降压原则降压原则 保证脏器足够灌注保证脏器足够灌注 收缩压降至收缩压降至100mmHg左右左右 心率心率 60-75次次/分分v 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要。治疗前血压较高者尤其需要快速降压快速降压急性主动脉夹层急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，

24、心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。v 血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。v 当血压达到目标范围时，当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物应加用口服降压药物v 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为

25、紧要。由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。v 原则；镇静、防止抽搐、立即降压原则；镇静、防止抽搐、立即降压v 镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐 可首选可首选10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%GS 20ml静脉注射，或静脉注射，或25%硫酸镁硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应v 降压治疗降压治疗 当血压高于（当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。v 注意血压不可降至过低，应

26、当保证妊娠时舒张压高于注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。氧疗，对症及脏器支持治疗。子痫和先兆子痫性子痫和先兆子痫性疑疑 似似 心心 衰衰急性起病急性起病非急性起病非急性起病胸胸 片片ECG胸胸 片片可能可能ECGBNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常正常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlECG异常异常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlECG异常异常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/ml

27、ECG正常正常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超声心动图超声心动图如证实心衰，则明确病如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗因和启动适宜治疗对于疑似对于疑似HFHF患者的诊断流程图患者的诊断流程图2012ESC监测监测血浆血浆K K+,Na,Na+和和肾功能肾功能（每（每1-21-2天一次）天一次）每日体重的变化每日体重的变化注意维持注意维持电解质平衡电解质平衡利尿剂利尿剂严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调间断补充白蛋白，纠正低严重低

28、蛋白血症及电解质失调呋噻米静脉负荷呋噻米静脉负荷40mg后后200-600mg持续泵入持续泵入。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物强心药物1.毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱氨茶碱0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入12小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h增加增加至至150ml/hBp降至降至130/80mmHgHR维持在维持在85次次/分分一周内浮肿逐渐消退一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至血浆肌酐降至27

29、5umol/L临床症状改善临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗治疗各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 高血压病人的脑血流量自动调节范高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。能

30、加重脑组织损害。急性脑血管病急性脑血管病 正常人和高血压病人的脑血流量自动调节正常人和高血压病人的脑血流量自动调节脑血流量脑血流量正常人正常人高血压病人高血压病人60mmHg 120mmHg 160mmHg平平 均均 动动 脉脉 血血 压压脑血管病病人脑血管病病人各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病美国国家卒中协会美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南卒中急性期治疗指南(2000年年)缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗下列情况应给予降压治疗：收缩

31、压收缩压220 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，间隔间隔3060min重复测量重复测量，血压仍然较高者血压仍然较高者；伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；脉瘤的患者；使用溶栓治疗的患者使用溶栓治疗的患者 升高的血压在数小升高的血压在数小时后可以自发下降，时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂避免使用钙拮抗剂和其他降压和其他降压药物，以免减少脑药物，以免减少脑灌注灌注中国缺血性卒中指南（中国缺血性卒中指南（20102010）v 准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmH

32、g100mmHg。v 缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后2424小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。v 血压持续升高收缩压血压持续升高收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密观察血压变化。观察血压变化。v 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳

33、，可于卒中2424小小时后开始恢复使用降压药物。时后开始恢复使用降压药物。中国出血性卒中指南中国出血性卒中指南v中国指南推荐中国指南推荐:血压血压 200/110 mmHg200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 180/105 mmHgmmHg左右；左右；SBP 170SBP 170200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压100100110 mmHg110 mmHg，可，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要暂时不用降压药，先脱

34、水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；时再用降压药；目目 录录v 高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比41v急诊临床可获得的 常用静脉降压药v 硝普钠u 乌拉地尔u 硝酸甘油u 尼卡地平u 地尔硫卓u 艾司洛尔高血压急症静脉注射用常用降压药-1药名药名 剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症硝普钠硝普钠0.2510g/kg/min IV即刻即刻12min恶心、呕恶心、呕吐、肌颤吐、肌颤、出汗、出汗适用于大多数

35、的高血压急症，尤其适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者连续应用是合并心衰的患者连续应用2448h，有氰化物中毒风险。，有氰化物中毒风险。（1）高血压脑病、脑出血、蛛）高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血患者一般不予应网膜下腔出血患者一般不予应用；（用；（2）恶性高血压、高血压）恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、高血压急症伴严重肝高血压、高血压急症伴严重肝功能损害患者等慎用或禁用；功能损害患者等慎用或禁用；（3）甲状腺功能减退和孕妇慎）甲状腺功能减退和孕妇慎用或禁用。用或禁用。硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯5100g/min IV

36、25min510min头痛、呕头痛、呕吐吐适用于合并心肌缺血的患者。适用于合并心肌缺血的患者。有颅内高压、青光眼的患者禁有颅内高压、青光眼的患者禁用。用。尼卡地平尼卡地平515mg/h IV510min14h心动过速心动过速、头痛、头痛、潮红潮红适用于多数高血压急症患者；其扩适用于多数高血压急症患者；其扩张外周血管作用与硝苯地平相近，张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强，对对冠脉的扩张比外周血管更强，对心脏及心肌传导系统无抑制作用，心脏及心肌传导系统无抑制作用，可用于急性高血压伴基底动脉供血可用于急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全不足者，也适用于二尖瓣关

37、闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量患者。的低心输出量患者。对急性心肌梗死、急性心肌炎对急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者、颅内高压或脑不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。水肿等患者禁用或慎用。地尔硫卓地尔硫卓10mg或或515g/kg/min IV低血压，低血压，心动过缓心动过缓适用于高血压，冠心病并发哮喘患适用于高血压，冠心病并发哮喘患者，肥厚性心肌病，流出道狭窄者者，肥厚性心肌病，流出道狭窄者。因其心脏抑制作用，不宜长期用。因其心脏抑制作用，不宜长期用药。药。禁用于病窦综合征。禁用

38、于病窦综合征。或或度度房室传导阻滞以上两种情况安房室传导阻滞以上两种情况安置心室起搏器则例外）。低血置心室起搏器则例外）。低血压小于压小于12kPa（小于（小于90mmHg）。对本品过敏者。急性心肌梗。对本品过敏者。急性心肌梗死和肺充血者。死和肺充血者。药名药名 剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症乌拉地尔乌拉地尔1050mg IV5min46h头晕，恶头晕，恶心，疲倦心，疲倦适用于大多数高血压急症适用于大多数高血压急症,尤其伴尤其伴高血压脑病高血压脑病,急性左心衰竭、主动急性左心衰竭、主动脉夹层的患者脉夹层的患者.主动脉狭部狭窄或动静脉分

39、流主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用。患者禁用。酚妥拉明酚妥拉明515mg IV12min1 0 3 0min心动过速心动过速、头痛、头痛、潮红潮红用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。严重动脉硬化及肾功能不全者严重动脉硬化及肾功能不全者，低血压、冠心病、心肌梗死，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡以及对本品过，胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者禁用。敏者禁用。拉贝洛尔拉贝洛尔开始开始2mg/mi

40、n IV，逐渐调逐渐调整，直整，直到达到到达到预期反预期反应应25min24h尿储留、尿储留、麻痹性肠麻痹性肠梗阻和直梗阻和直立性低血立性低血压压适用于除急性心衰外的大多数高血适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，伴肾功能减退者。压危象，伴肾功能减退者。对于急性心力衰竭、支气管哮对于急性心力衰竭、支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者应慎喘、心脏传导阻滞的患者应慎用或禁用。用或禁用。艾司洛尔艾司洛尔250500g/kg/min IV bolus，此后此后50100g/kg/min IV12min1 0 2 0min低血压，低血压，恶心恶心适用于高血压脑病等大多数临床类适用于高血压脑病等大多数临床类型的

41、高血压急症。型的高血压急症。不适用于合并心力衰竭肺水肿不适用于合并心力衰竭肺水肿的高血压急症患者；对于支气的高血压急症患者；对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者管哮喘、心脏传导阻滞的患者慎用或禁用。慎用或禁用。高血压急症静脉注射用常用降压药-2各类常用静脉降压药物比较各类常用静脉降压药物比较4445v 优势：起效快，作用时间短、降压作用明确v 硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量v 在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流v 硝普钠氰化物蓄积v 通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性v AMI后早期应用病死率增加(13 周时，24.2%vs 12.7%).

42、v 由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层 46作用机制作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势优势 扩张冠脉作用明显扩张冠脉作用明显缺点缺点 1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2.颅内压高、青光眼禁用颅内压高、青光眼禁用 3.血容量过低时谨防体位性低血压血容量过低时谨防体位性低血压 4.个体对剂量敏感性差别大个体对剂量敏感性差别大 由于硝酸甘油对动脉扩张弱，由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症未推荐用于其它高血压急症,仅推荐用于仅推荐用于-高血压合并高血压合并

43、ACS异山梨醇酯或硝酸甘油异山梨醇酯或硝酸甘油 47尼卡地平v 双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）v 作用机制；通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉v 优势：1.起效快，515分，作用持续46小时 2.血管选择性强，冠脉的扩张大于外周血管 3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌 及传导系统无抑制作用 4.增加肾血流量v 缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用48v 非二氢吡啶类钙拮抗剂v 起效时间510min，半衰期1.9hv 较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。v

44、 具有负性肌力和负性频率（双重性）49v心脏选择性超短效阻滞剂v60秒内起效，作用持续1020minv经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能v适合于术中术后高血压亚宁定概述亚宁定概述【药品名称药品名称】通用名称：盐酸乌拉地尔注射液商品名称：亚宁定 (Ebrantil)【规格规格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【适应症适应症】-用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。-用于控制围手术期高血压。50作用机制作用机制 中枢和外周中枢和外周51中枢作用中枢作用外周作用外周作用乌拉地尔乌拉地尔脑干脑干5

45、HT1A受体受体降低动脉收缩压和舒张压降低动脉收缩压和舒张压交感神经节交感神经节乌拉地尔乌拉地尔刺激中枢刺激中枢 5羟色胺羟色胺（HT）1A 受体受体阻断外周阻断外周1-受体受体肾脏肾脏维持或增加维持或增加肾脏血流肾脏血流NA非反射性非反射性心动过速心动过速心脏心脏NA交感张力交感张力NA5-羟色胺能神经元羟色胺能神经元放电频率放电频率减少外周阻力减少外周阻力血管血管11111NA:去甲肾上腺素去甲肾上腺素血血液动力学作用液动力学作用 52 中中枢枢对对于心率无显著影响于心率无显著影响降低降低原发性高血压和冠状原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前动脉疾病患者的前/后负荷后负荷，从而改善心脏输出从

46、而改善心脏输出有有证据显示可降低左室质证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功量指数，并可改善心脏功能能外外周周降低降低总体外周血管阻力总体外周血管阻力降低降低肺动脉血管阻力优于肺动脉血管阻力优于系统血管阻力系统血管阻力在中度高血压且肾功能正在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力和降低肾血管阻力注：注：1.1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-82-8 g/kg/ming/kg/min 2.2.静脉推注静脉推注时最好将其时最好将其2525mgmg用用101

47、0mlml生理盐水稀释，静推速度宜慢生理盐水稀释，静推速度宜慢静推亚宁定针剂静推亚宁定针剂12.5mg静推亚宁定针剂静推亚宁定针剂12.5mg效果不明显效果不明显血压下降血压下降1515分钟后分钟后亚宁定剂量及使用方法亚宁定剂量及使用方法(静脉点滴用法静脉点滴用法)1.需快速降压时需快速降压时:12.5mg+10ml缓慢静推，观察缓慢静推，观察15分钟后，再次静推，累计分钟后，再次静推，累计75mg2.需平稳降压时需平稳降压时:100400ug/min的速度静脉点滴的速度静脉点滴100-400ug/min速度静脉点滴速度静脉点滴高血压急症治疗的药物选择高血压急症治疗的药物选择 危症类型危症类型

48、 适用药物适用药物 禁用药物禁用药物 高血压脑病高血压脑病 乌拉地尔乌拉地尔,硝普钠硝普钠,拉贝洛尔拉贝洛尔 可乐定可乐定 脑血管意外脑血管意外 乌拉地尔乌拉地尔,拉贝洛尔拉贝洛尔,硝普钠硝普钠 硝苯啶硝苯啶 急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油硝酸甘油,硝普钠硝普钠,乌拉地尔乌拉地尔 拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂 心肌缺血心肌缺血 硝酸甘油硝酸甘油,硝普钠硝普钠 二氮嗪二氮嗪 主动脉夹层主动脉夹层 受体阻滞剂受体阻滞剂+硝普钠硝普钠 硝苯啶硝苯啶 子子 痫痫 乌拉地尔乌拉地尔,拉贝洛尔拉贝洛尔 硝普钠？硝普钠？肾肾 衰衰 乌拉地尔乌拉地尔,硝普钠硝普钠,拉贝洛尔拉贝洛尔 儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象 酚妥拉明酚妥拉明,拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂+硝普钠硝普钠v 肾肾功能不全功能不全急急性管理期无需减少剂量性管理期无需减少剂量v 肝功能不全肝功能不全联合治疗期间应考虑减少剂量联合治疗期间应考虑减少剂量剂量减少的幅度尚未明确剂量减少的幅度尚未明确v 老老年患者年患者在在延长治疗期间应考虑减少剂量延长治疗期间应考虑减少剂量Ref.CCDS,urapidil 2007LOGO