心瓣膜病总结

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1、二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全病因风湿性国内：风湿性发达国家：二尖 瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行 性变 瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行 性变 根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层咼血 压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强 直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮. 急性：感染性心内膜炎（最常见），主动脉 夹层病理牛 理二狭f左房血进入左室困 难f左房增大f肺淤血肺 动脉咼压T右室血进入肺 循环困难f右室增大f三 尖瓣关闭不全f右房增大二闭f左室血从瓣口 返流到左房f左房扩 大一左室扩大一左心 衰f右心衰主狭f左室射血减少f 左室扩大f体循环血减少 f冠脉

2、缺血（心绞痛）f脑 缺血（晕厥）f肺淤血f呼 吸困难 主狭f主动脉血反流入左室f左室容量负 荷增加左室扩大f每博量加大收缩压升 高，射向外周血减少舒张压降低f脉压差增 大f周围血管征主动脉血反流入左室f功能性二尖瓣狭窄 f Austin-Flint 音f 肺淤血 射向外周血减少f冠脉缺血f心绞痛临床表 现肺淤血至劳力性呼吸 困难支气管静脉曲张破裂 至大咯血 肺静脉压升咼至肺水 肿早期左心衰后期右心 衰压迫喉返神经至声嘶慢性早期无症 状，晚期20年以上可 出现左心衰症状急性可至肺水 肿，引起右心衰心绞痛晕厥（运动或用力时）呼吸困难（劳力性）心悸：与每博量有关心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少充

3、血性心衰：以左心衰症状为主体征心尖区舒张中晚期隆 隆样杂音局限不传导房颤时杂音消失二尖瓣弹性良好时可心尖部粗糙的全 收缩期吹风样杂 音向左腋下左肩胛 下传导 胸骨右缘第2或左缘第 3肋间（主动脉瓣区） 收缩期喷射样杂音先增强后减弱可伴震颤舒张期吹风样或泼水样递减型杂间坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性 二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚 硝酸戊脂后杂音减弱周围血管征包括：随心脏搏动的点头征（De闻及开瓣音肺动脉高压至p2亢进 严重时出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂 音（Graham-Steell 杂 音）颧红唇绀叫二尖瓣面 容心界扩大心腰膨出至 梨形心部份伴有震颤.二尖瓣脱垂引起

4、 的二闭可听到收 缩晚期喀喇音第一心音减弱吸入亚硝酸戊脂后杂 音增强Musset征），颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉， 股动脉枪击音（Traube征）听诊器轻压股动 脉闻及双期杂音（Duroziez征），毛细血管 搏动征X线、 超声心 动图和 心电图 检查左房大至左支气管上 抬左心缘变直有双房 影，食管下段后移肺淤血，肺水肿和含 铁血黄素沉着征象超声心动图测定二尖 瓣反流比值：40%为重度 二尖瓣脱垂标准：瓣 叶脱入瓣环三2 mmX线特征：左室收缩 时左房反向膨出超声心动图测定 主动脉瓣口面积同二尖瓣 平均压差V25mmHg轻2550mmHg 中 50mmHg 重 射速 V3m/s轻度34 m/s

5、 中度 4m/s 重度超声心动图检查为最重要的方法 X线特征是：“摇椅式”搏动二尖瓣口正常46cm 轻度狭窄 1.5cm中度狭窄 1.01.5cm 重度狭窄V 1.0cm心电图有双峰P（二尖瓣P 波）并发症房颤血栓栓塞右心衰（常见至死原因） 感染性心内膜炎（少见） 肺部感染（常见）3/4的慢性二闭可见房颤感染性心内膜炎 比二狭常见体栓塞较少见心衰见急性早期 和慢性晚期 心率失常:10 %可有房 颤，还可见室性心律失 常，房室传导阻滞心脏性猝死，多见于有 症状者心衰，胃肠出血感染性心内膜炎，体栓感染性心内膜炎较常见室性心律失常常见，心脏性猝死少见 急性者可出现心衰，慢性晚期出现二尖瓣脱垂都少见治

6、疗房颤控制室率，转复， 抗凝肺水肿：不能用扩动 脉药和洋地黄，宜用 扩静脉药如硝酸异山 梨脂类外科治疗扩血管剂常用ACEI外科治疗伴高血压者慎用降压 药，以防导致致命性低 血压出现并发症要尽快手 术不能手术者可强心剂 尿暂时改善症状心绞痛者慎用硝酸脂 类禁用扩血管剂，特别是ACEI手术（脉压差 50mmHg应尽快）瓣膜成形术仅用于有 进行性心衰不能承受 手术或暂时改善状 急性：手术治疗为根本措施药物治疗：仅为术前准备过渡静滴硝普钠，降低前后负何，改善肺淤血， 减少反流量，增加排血量也可酌情选用强心利尿， B阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速慢性期心功正常，无症状的轻中度给于内科 治疗：去病因

7、，限重体力活，控制感染，扩张血管 剂量其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变Graham-Steell杂音一格雷汉斯蒂尔氏杂音（见于相对性肺动脉瓣关闭不全）Austin-Flint杂音-奥斯汀弗林特杂音（见于主动脉瓣关闭不全）以下见于主动脉瓣关闭不全所至周围血管征： de Musset 征 - 德谬塞氏征（点头征） Traube 征 - 特劳伯征（股动脉抢击音） Duroziez 征 - 杜罗济埃氏杂音（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音） 心脏瓣膜病：1. 二尖瓣狭窄：肺梗塞f充血淤血f血管壁损伤f咯血。风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。劳力性呼吸困难：早期最常见。咯血：支气管静脉

8、破裂出血。 二尖瓣面容，二尖瓣型P波，心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。左心室废用性萎缩。狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm2为 轻度狭窄，1.01.5cm2为中度狭窄，V1.0cm2为重度狭窄。风心二狭房颤右心衰，房颤栓塞。临床表现症状 呼吸困难（肺淤血、肺水肿）咳嗽、咳粉红色泡沫样痰 其他：心悸（心动过速、心率失常）、咯血（多种原因）、声嘶（左房增大，喉返神经受压） 体征 二尖瓣面容 心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S亢进、开瓣音；P2亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高压）；房颤 胸骨左缘 34 肋间抬举性搏动（右室增大）颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）诊断与鉴别诊

9、断 风湿性 左房粘液瘤 主动脉瓣关闭不全（ Austin-Flint 杂音） 相对性二尖瓣狭窄（有哪些病因？）治疗 内科治疗 治疗各种并发症（有哪些并发症？）风湿热的二级预防外科治疗 直视或闭视瓣膜分离术 经皮球囊瓣膜扩张术 瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）2. 二尖瓣关闭不全： 风湿性心脏病：在我国为最常见病因。心房颤动，可见于 3/4 的慢性重度二尖瓣关闭不全者。风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣1.0cm，左心房扩大，肺静脉淤血，肺毛细血管淤血，急性肺水肿。晚期：肺静脉压升高，肺小动脉痉挛 管壁增厚，肺动脉压升高，右心室肥大，右心衰。临床表现症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）

10、 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难心悸 水肿（晚期、右室衰竭） 体征 左室增大 心尖部全收缩期吹风样杂音 S减弱、常有S3治疗 急性： 血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 静脉用强心剂 主动脉内球囊反搏术（ IABP） 慢性内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI、抗凝（针对左房血栓） 手术治疗（瓣膜修复术、置换术）风湿性二闭与二狭区别：二闭左心室扩大、返流、急性肺水肿和咯血少。 风湿性主狭与主闭区别：都有心绞痛和左心衰。主狭易脑部供血不足，左心室壁增厚为主。主闭早期头部强烈搏动感，左心室腔扩大为主。3. 主动脉瓣狭窄： 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。人工瓣膜置换术为治

11、疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。临床表现 症状晕厥呼吸困难心绞痛心衰栓塞 体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤 治疗 预防感染性心内膜炎 处理心律失常 处理心功能不全 手术治疗4. 主动脉瓣关闭不全（AR）病因 急性感染性心内膜炎创伤 主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压 人工主动脉瓣功能障碍 慢性 风湿热 感染性心内膜炎 主动脉瓣二叶瓣畸形 其他：SLE、Marfan综合征、梅毒、主动脉夹层、Behget病、Reiter综合征、高血压病理生理主动脉瓣返流n左室舒张末压增高n左室舒张末容量增加n左室收缩功能减低 左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低n低血压、休克 左房压增高

12、nn 肺淤血、肺水肿临床表现症状呼吸困难：（不同程度）心悸 心绞痛 紫绀、休克 体征 慢性：主动脉瓣区及舒张期杂音、左室扩大、脉压增大、周围血管征急性：脉压可正常、s2减弱、舒张期杂音柔和、紫绀、休克辅助检查 胸部 X 线：左室增大、肺淤血 ECG ：左室肥厚 超声心动图 慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚 急性：左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭。治疗 慢性： 轻中度或重度 AR 耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂 重度症状严重者：瓣膜置换 急性：急诊手术、 IABP其它瓣膜病自学要点（心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断） 三尖瓣狭窄少见，多与其

13、它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性 多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习杂音听诊：1.分收缩和舒张： 二三关闭收缩，主肺关闭舒张。 收缩吹风喷射，舒张鸽鸣隆隆。心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。主闭二狭舒张。2.胸骨左缘收缩期杂音： 房缺 23 左右固定右心肥 未闭机器 23，主动脉影增宽 房缺吹风 23，室缺全收 34，未闭机器23，肥心34 可变， 法四 24 右室大、鞋型 右室，骑缺大狭主闭二狭 A,二狭肺闭 G （Austin一Flint 杂音 Gr

14、aham Steell 杂音）收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣 反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（IE）：急性金葡，亚急性草绿。（急金亚草）临表：菌血症后2周以内。1.发热：最常见，弛张低热。2心脏杂音3周围体 征：由微血管炎或微栓塞所致出血， Roth 斑：视网膜。 Osler 结节：指和趾红紫色痛性结节。 Janeway 损害：手足出血红斑。 4.动脉栓塞：赘 生物破碎或脱落。 5.感染的非特异性症状：脾大贫血杆状指。并发症： 1.心脏：心力衰竭是最常见，最常见的死亡原因。 2.细菌性动脉瘤 3. 转移性脓肿4神经系统5肾脏。诊断：血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。主要标准：两次血培养阳性，且病原菌完 全一致。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。治疗：草绿色链球菌：青霉素+庆大霉素；万古霉素（青庆草绿万古侯）。金葡西 林真两性。