贫困户信息采集表完整

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1、贫困户信息米集表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村联系 ：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：国家标准省定标准市定标准A18贫困户属性（单选）：一般贫困户低保贫困户五保贫困户A19是否军烈属：是否A20是否独生子女户：是否A21是否双女户：是否二、家庭成员信息序 号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户 主关 系A5民族A6政治 面貌A7文化程度A8在 校生情 况A9健康状况A10劳动 技能A11务工 情况A12务工 时间A13是否现役军人A14是否 参加新型 农村合

2、作 医疗或城 乡居民医 疗保险A15是否 参加新型农 村社会养老 保险或城乡 居民居民社 会养老保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因（单选）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足A23其他致贫原因（最多选取两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d

3、养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A34饮水是否困难A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25林地面积（亩）A30入户路类型A35主要燃料类型A25a退耕还林面积（亩）A31住房面积（平方米）A36是否加入农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37有无卫生厕所A26牧草地面积（亩）A32a危房级别A27水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：是否A45搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：扶贫移民避灾移

4、民生态移民A47安置方式（单选）：集中安置分散安置A47a分散安置方式（单选）：买商品房 自建房 投亲靠友A48安置地（单选）：县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：缺之资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人序 号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系123填表人：联系 ：户主签字：填表日期：年月日建水县建档立卡贫困户调查登记表（2021 年 6 月）（现有贫困户版）农户编号：（） 口调查核定时间：2021年7月 日基本傅息家庭住址：云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号建档立卡时间：年月户主联系：开户银行（选填）：

5、建水县农村信用联社银行账号（选填）：识耳II标准：国家标准贫困户属性（单选）：般贫困户低保贫困户五保贫困户是否军烈属：是否家庭 成 员 信 息序号新增原因（原有、新生、姓名性别证件类型证件号码与户主关系民族政治面貌文化健康劳动力是否现役军人是否享受低保是否参加新农合（大病）保险是/否社保卡号（或医保证号）1嫁入、收养、漏户主程度状况类型2345678910患病成员详细信息（大病、长期慢性病）序号患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构1年月2年月3年月在校生详细信息序号在校生姓名所在学校名称入学时间年级1年月2年月3年月上年（2021年）务工所在地序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务

6、工企业名称或务工内容号码1个月2个月3个月截止目前当年（2021年）务工情况序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容号码1个月2个月3个月致蛊原因主要致贫原因（单选）因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他致贫原因（最多选-两项）因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件匸落后自身发展动力不足收入情况工资性收入：元计划生育金：元退休金：元生产经营性收入：元低保金：元生态补偿金：元财产性收入：元五保金：元其他转移性收入：元转移性收入：元养老保险金：元生产经营性支出：元生 产 生 活 条 件耕地面积：亩 7水田有效

7、灌溉面积：亩 林地面积：亩 退耕怀林面积：亩 林果面积：亩饮水情况:口困难不困难；安全不安全住房：肝危房级别：级牧草地面积：亩7水面f面禾口：亩牛活用由：已通未通牛产用由：已通未通卫牛厕所:有无主要燃料类型：柴草干畜粪煤炭清洁能源其他与村主干路距离：公里入户路类型：泥土砂石水泥沥青是否加入农民专业合作社：参加未参加机动车:口有无（若有，则机动车类型，购买价格万元）种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量单价收入出租面积出租周期出租金额收入（元）亩公斤元/公斤元头只等吕头只等元/头、只等元m2月元/月元亩公斤元/公斤元头只等旨头 只等元/头、只等元m2

8、曰元/月元亩-公斤元/公斤元头只等W头只等元/头.只等元im曰亓/曰元十地H流转情况林地流转情况其/也生产经其他生产经营活动总收入：元/年十地口流转时间流转金额收入林地流转时间流转金额收入1流转面积流转面积营活动亩年元/年.亩元亩年亓/年.亩元亩年.元/年.亩元亩年元/年.亩元姓名所在单位名称（省-州-县-乡*）帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别性别政治面貌1简述）学历证件号码联系号年年是否搬迁户（单选）：是否搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁安置方式（单选）：集中安置 分散安置安置地（单选）:县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置搬迁可能

9、存在的困难（可多选）：缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他搬迁后的帮扶措施（可多诜）：产业就业其他识户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团 政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且7 不含通过“三评四定认可的家庭真实贫困村民小组长 服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳体等由财姓名与户主关系工作单位及职务月工资参加工作时间早于建档 立卡时间 的剔除f晚 于建档立 卡时间的 年内脱贫。别 不 精准问卜稳定的、）;在部队元年月定的元年月户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的车辆所有人姓名与户主关系品牌型号车辆类型车牌号码购买价格购买时间万元年月万元年

10、月题识 别 不 精准问题户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现 的，以是否达到两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫,房屋所有人姓名与户主关系房屋坐落地房屋产权证号码建、购价格建造购买时间早于建档 立卡时间 的剔除，晚于建档立卡时间的 年内脱贫。万元年月万元年月户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的注册人姓名与户主关系注册名称注册号注册资金注册日期万元年月以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相 关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户; 从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通

11、过产业扶贫的方 式实现的，以是否达到两不愁、三保障为标准，核定是否可 以脱贫.但不可剔除）雇主姓名与户主关系从事的生产经营活动雇佣人数f1/ IJ/入个人入股人姓名与口主关系入股经营单位名称入股形式入股金额入股日期万元年月家庭生活条件明显富裕的（如建有钢筋混凝土结构住房；超生活 必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰 箱、洗衣机、 及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等）具体情况说明：人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利 益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户具体情况说明：为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的具体情况说明：优亲厚友、徇私舞弊、

12、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒 家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的具体情况说明：本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的具体情况说明：豕庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共 享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）其他识别不精准的非本 户家庭成员）人员姓名与户主关人员属性身份证号码死亡服刑失踪人员嫁出!-门女婿（出）非本口豕庭成员死亡服刑失踪人员嫁出!-门女婿（出）非本户豕庭成员死亡服刑失踪人员嫁出!-门女婿（出）非本户豕庭成员户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过 形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）调

13、杳登记人签字访谈家庭成员姓名：联系 :第三方证明人身份说明：村民小组长签字村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）村党总支书记签字（盖公章）村委会主任签字（盖公章）村监委会主任签字贫困人口精准管理工作组组长签字时间：2021年7月日时间：2021年7月日时间：2021年7月日时间：2021年7月日时间：2021年7月日时间：2021年7月日以下为本农户在贫困人口动态管理“一评四定各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各级各类人员签字的认可范围）各 阶 段 评 定 结 果12021年5月帮扶干部走访个人评定意 见A-A-、l_ A-A- si A-Asi A-A-m-i siK Arhr 、

14、 si1/I-1 1 i-i-iTm n -r.i. /rn nz.a 、J-UZ古灯过帮扶年底正 目资金帮扶，2见本轮动态管理工作队入户核定初评结果A-A-、l. A-A- si-*. A-Asi A-A-m-i siz.A-A|fv-hr 、 、l.1、l.i i 、l第一类第类口第三类第四类第五类第六类第七类第八类前已存在“不四类：识别前3村民小组党员和户主会议评定结果A-A-、l. A-A- si-*. A-AsiKfv-hr 、 、l.1、l.i i 、l第一类第类口第三类第四类第五类第六类第七类第八类已仔在 不精准 问题，但木实现 两不愁、三保P早，进仃整户勿IJP除后通过 其它非

15、扶贫政策项目资金的帮扶实现两不愁、三保障；第五类：无识别不 精准情况、未实现“两不愁、三保障”，同时当年较难实现稳定脱贫；第六类： 全家无劳力，无法通过自身发展实现两不愁、三保障，需进行社会保障兜 底；第七类:两不愁、三保障”中除住房外其余指标均已达标，且农户主观 确无建房意愿，在获得农户书面证明的前提下，可于年底正常脱贫；第丿厲: 存疑待定4村两委会议评定结果A-A-、l. A-A- si-*. A-AsiKfv-hr 、 、l.1、l.i i 、l第一类第类口第三类第四类第五类第六类第七类第八类5行政村村民代表会议评定结果A-A-、l. A-A- si-*. A-AsiKfv-hr 、 、

16、l.1、l.i i 、l第一类第类口第三类第四类第五类第六类第七类第八类针对该农户的家庭情况及评议结果，需补充说明的情况（由贫困人口精准管理工作组填写：贫困人口精准管理工作组组长签字：填写人签字：时间：2021年7月日6乡镇党委政府核查评定情况说明：（顺利通过村民代表会议的不需填与此栏，若在村民代表会议表决中争议较大，暂不能准确评定的，则由贫困人口精准管理工作组向乡镇党委政府提出专户核查申请，由乡镇党委政府组成核查工作组进行核查评 定）填写人签字：时间：2021年7月日乡镇党委政府 核查评定A-A-、l. A-A- si-*. A-Asi A-A-m-i siz.A-A|fv-hr 、 、l.

17、1、l.i i 、l第一类第类口第三类第四类第五类第六类第七类第八类乡镇党委书记签字：乡镇长签字：（公章）（公章）时间:2021年7月日时间:2021年7月日7县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：（顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏，若因核查条件、权限等因素限制，仍不能准确评定的，则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请，由具体 负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写）填写人签字：时间：2021年7月日县贫困对象动态管理工作领导小组 最终评定A-A-、l- A-A- si A-Asim-i siK Arhr 、 、l_ Ar

18、hr 1 、l第一类第类第二类第四类第五类第六类第七类相关业务指导工作队队长签字：（加盖队长所在单位公章）时间：2021年7月日取终评疋结果：识别不精准剔除口继续保留（年内可脱贫年内暂无法脱贫）（由乡镇贫困人口精准管理工作组填写）附表：建水县农民家庭 2021年年人均纯收入核算表调查登记表附表-建水县农民家庭 2021 年年人均纯收入核算表（本核算表作为建水县建档立卡贫困人口调查登记表的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定）农户编号：（） 日口户主姓名：户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过 形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印

19、）调杳登记人签字访谈家庭成员姓名：联系 :第三方证明人身份说明：一、全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入品种名称面积产量出售自产自消分品种收入成本支出净收入数量金额数量折价金额亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元亩公斤公斤元公斤元元元元合计亩公斤公斤元公斤元元元元注1分品种收入=出售金额+自产印消折价金额。2净收入分品种收入成本支出。3.成本支出包括种子种苗、役畜饲料、化删肥料农膜、排灌费、汽O油、铁木农具、雇工租地机耕收水电费、贷款利息等费用。 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入品种名称养殖量出售自产自消分品种收入成本支出净收入数量

20、重量金额数量重量折价金额头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元合计头、只头、只公斤元头、只公斤元元元元注1分品鏗入=出售金额+自产自消折金额_,2净收入=分品种收入-成本支出。_3成本支出包括仔畜禽种蛋架子畜禽饲料、兽药、畜禽防疫汽柴）油铁木农具，雇丁、租地水电费，贷款利息等费用三、全年二、三产业产品出售和提服务现金收入品种名称出售产品收入提供服务收入分品种收入成本支出净收入元元元元元元元元元元合计元元元元元四、家庭成员务工全年现金及实物收入务工人员 姓名本地务工外出务工实物补、助折价务工

21、收入年平均务 工天数平均每天工资全年得到现 金工资年平均务工 月数平均每月工资全年得到现金工资全年务工得到雇主发放 的实物补助折价天元天元/年月元/月元/年元/年元/年天元天元/年月元/月元/年元/年元/年天元天元/年月元/月元/年元/年元/年天元天元/年月元/月元/年元/年元/年合计注全年家庭成员务工总收入本地务工全年得到的现金工资+外出务工全年得到的现金工资+全年务工得至雇主发放的实物补助折价。五、全年财产净收入（包括现金收入和实物折价净收入）转让承包土地经营权净租金出租房屋净收入其他财产性收入全年财产净收入元元元元注全年财产净收入转让承包地经营权争租金+出租房屋净收入其他财性收入六、全年

22、转移争收入（包括现金收入和实物折价净收入）收入项目金额收入项目金额收入项目金额1耕地地力保护补贴元9.草原生态奖励补贴元17.定期发放的抚恤金元2.农机具补贴元10.其他生产补贴元1&其他转移性收入元3.休耕轮作试点补贴元11.城乡居民医疗保险元19.新型农村养老保险金元4.森林生态效益补尝元12.计划生育专项补助元20扶贫款元5.退耕还林还草补助元13赡养收入元21救灾款元6.畜牧业补贴元14.离退休金元22城乡居民养老保险元7购买生产资料综合-元15最低生活保障费元23.轮流享受的最低生活保障费元补贴业生产保险理赔:元16救济金元全年转移净收入合计元金1.全年转移性净收入1+. +18。2

23、 19至23项是否计入转移净收入按国务院扶贫办要求执亍。3.耕地地力保护补贴含农作物良种补贴、种粮农民直接补贴和农资综合补贴。七、年度生产性固定资产情况家庭年末拥有生产性固定资产原值（购买时价值超过1000元、目前能正常使用的生产性固定资产）元年度生产性固定资产折旧（原值的1/15元八、农民家庭年人均纯收入核算九、建水县 2021年度农户经济状况调查参数类型品种亩产当地市场价投入年均纯收入（参考值）（元/亩）（斤/亩）（元/斤）（元/年）种植业收入玉米7001250450水稻9501.4600730小麦6001150450烤烟2802225003660小铁头白菜7000110006000冬马铃

24、薯4800225006500三七104030180029400万寿菊40000.556001600花菜3000315007500甘蔗80000.235001340枇杷2000410007000苹果20001.810002600李子2200210003400柑橘3000325007500桃子2000210003000梨2500315006000葡萄20007200012000石榴2000315004500白萝卜7000120005000辣椒110035002800洋葱50002.220007000莲藕4000220004000养殖业收入品种净收益（兀/年 头或只）牛7000羊2600猪2500鸡

25、80鸭40鹅80务工收入本地务工净收入男士：本地小工120兀/天，技能工200兀/天；女士： 80兀/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）外地务工净收入男士：本地小工120兀/天，技能工200兀/天；女士： 80兀/天。（指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）财产性收入土地流转2000元/亩年入股分红元/年转移性收入低保一般农户133元/月，一年共1596元；兜底户220元/月，一年共2640元。五保分散居住4920元/年，集中居住6000元/年。养老保险缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档补助：按缴纳100兀/每年，60岁后每月领取养老金94兀，每年12月共

26、1128兀（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80教育补贴建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/ 年；小学补贴1890元/年。粮食补贴68元/亩年其他农家乐平均每年收入10万兀；旅游商店平均每年收入100万兀贫困户家庭基本情况统计表、基本信息户主姓名：性别：年龄：联系 ：家庭住址：乡镇（街道）村（居）社贫困户属性：一般贫困户低保贫困户五保贫困户独生子女 双女户二、家庭成员信息序姓名性别证件号码与户 主关 系民 族政治面貌文化程度在校生情况健康 状 况劳动技能1户主234567三、单独分户老人子女情况四、致贫原因主要致贫原因（单选）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺 资金交通条件落后自身发展动力不足五、生产生活条件耕地面积（亩）房屋结构林地面积（亩）住房面积（平方米）水面面积（亩）修建日期林果面积（亩）是否危房是否退耕还林面积（亩）搬迁意愿是否填表人： 户主签字： 填表日期： 年 月 日