急性冠脉综合症的诊治进展-急诊

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1、急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展中日友好医院急诊中日友好医院急诊顾承东顾承东1要点要点1.ACS的定义和病理学基础的定义和病理学基础2.ACS的分型及病理学意义的分型及病理学意义3.ACS的诊断的诊断4.ACS的相关辅助检查的相关辅助检查5.ACS的鉴别诊断的鉴别诊断6.ACS的治疗的治疗再灌注治疗再灌注治疗其他药物治疗：三抗治疗其他药物治疗：三抗治疗2急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS，Acute Coronary Syndrome）定义）定义急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（临床综合征

2、，包括不稳定性心绞痛（UA），），急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。）和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。3CAD发生机制发生机制 内皮功能障碍内皮功能障碍 粥样斑块形成粥样斑块形成 斑块不稳定斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、脂核大、纤维帽薄、破裂破裂)血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛4急性冠脉综合症的

3、病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.5不稳定斑块：不稳定斑块：(易损斑块易损斑块)特点：特点：(1)脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)(2)纤维帽薄纤维帽薄 (3)胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 (4)炎症细胞多，易于破裂炎症细胞多，易于破裂ACS的病理学基础不稳定斑块的病理学基础不稳定斑块6急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型的分型7Spectrum of Acute Coronary Syndromes

4、Cannon CP.19998急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分型的分型ACSNSTE-ACSSTE-ACSUANQWMINSTE-ACSNSTE-ACS：(1)(1)血栓为富含血小板的白血栓血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；灰血栓；(2)(2)易引起易引起CACA周期性周期性,不完全性闭塞病变不完全性闭塞病变 STE-ACSSTE-ACS：(1)(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)(2)可引起可引起CACA完全闭塞性病变。完全闭塞性病变。NQWMIQWMIACS9CK-MB or TroponinTroponin elevated or not

5、ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation10胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP 急性冠状动脉综合征的诊断急性冠状动脉综合征的诊断11AMI WHO标准：标准：AMIAMI诊断至少要满足下列标准中的两条：诊断至少要满足下列标准中的两条：（1 1）缺血性胸痛的临床病

6、史。）缺血性胸痛的临床病史。（2 2）心电图有系列变化。）心电图有系列变化。（3 3）血清心肌标记物的升高并有系列）血清心肌标记物的升高并有系列变化。变化。12STE-ACS(STEMI)的诊断的诊断缺血性胸痛缺血性胸痛3030分钟，服硝酸甘油分钟，服硝酸甘油不缓解不缓解心电图至少心电图至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV 0.1mV，或相邻，或相邻2 2个以上的胸前个以上的胸前导联导联STST段抬高段抬高0.2mV 0.2mV。13缺血性胸痛缺血性胸痛 突然出现剧烈、持续时间较长（突然出现剧烈、持续时间较长（2020）、向左肩、背、臂放射的胸骨后）、向左肩、背、臂放射

7、的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。含硝酸甘油不能缓解。伴随症状：伴随症状：常伴有冷汗淋沥、面色灰白、常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀口唇发绀先兆症状：主要表现为突然发生的初发先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。绞痛。14警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐伴有恶心和（或）呕吐颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适无痛性无痛性AMI 15AMI 152020 老年多

8、见老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏仅有出汗和不能解释的疲乏 15NSTE-ACS的诊断的诊断不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：证据：胸痛伴胸痛伴STST段压低段压低0.05mV0.05mV，或出现，或出现与胸痛相关的与胸痛相关的T T波变化，或倒置波变化，或倒置T T波伪改善；波伪改善；既

9、往患急性心肌梗死、行既往患急性心肌梗死、行PTCAPTCA或冠状动脉或冠状动脉旁路移植手术；旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；冠心病的诊断；TnTTnT或者或者TnITnI增高。增高。STST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于别在于CK-MBCK-MB增高是否大于或等于正常上限的增高是否大于或等于正常上限的2 2倍。倍。16不稳定型心绞痛分型：不稳定型心绞痛分型：（一）初发劳力型心绞痛：病程在（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发

10、作过心绞病）。无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，CCSC分级加重分级加重1级以上并至少达到级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在的作用减弱，病程在2个月内。个月内。（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在时间相对较长，含硝酸甘

11、油效果欠佳，病程在1个月内。个月内。（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。（五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生小时后至一个月内发生的心绞痛。的心绞痛。17ACS的相关辅助检查的相关辅助检查18心电图（心电图（ECG）检查早期诊断）检查早期诊断的关键的关键应在接诊应在接

12、诊1010分内完成一张分内完成一张12-1812-18导联心电图。导联心电图。4545岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。任何患者都应做心电图。典型症状而典型症状而1212导联心电图正常者，应加做导联心电图正常者，应加做1818导联心电图，并于导联心电图，并于0.5-10.5-1小时复查，注小时复查，注意标记胸前导联电极的位置意标记胸前导联电极的位置19急性心肌梗死典型的心电图改变急性心肌梗死典型的心电图改变 (1)(1)缺血性缺血性T T波改变：超急性期高尖波改变：超急性期高尖T T波或原倒置的波或原倒置的T T波突然变直立。波突然变直立

13、。(2)(2)损伤型损伤型STST段移位：透壁性急性心肌梗死段移位：透壁性急性心肌梗死STST段明段明显抬高与直立显抬高与直立T T波形成单向曲线，同时伴有对应导联波形成单向曲线，同时伴有对应导联STST段下降。非透壁性急性心肌梗死段下降。非透壁性急性心肌梗死STST段水平或下斜型压段水平或下斜型压低超过低超过0.2mV0.2mV，T T波倒置，持续波倒置，持续24h24h至数日。至数日。(3)(3)坏死型坏死型Q Q波：一般波：一般0.04s0.04s，深于，深于1/4R1/4R波，或为波，或为QSQS波。波。两个相邻导联两个相邻导联STST段抬高段抬高1 12mm2mm或出现新的或出现新的

14、Q Q波则高度提示波则高度提示AMIAMI的可能。的可能。STST段压低、段压低、T T波倒置或波倒置或Q Q波则中度提示波则中度提示AMIAMI的可能，正常或非特异性的心电图不能除外的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMIAMI的可能的可能 20导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF判断部位和范围21梗死部位和梗死相关冠脉梗死部位和梗死相关冠脉22232425警惕不典型心电图警惕不典型心电图伪正常化和心梗超急期伪正常化和心梗超急

15、期NSTE ACSNSTE ACS：仅有：仅有STST压低和压低和T T波改变波改变 胸前导联胸前导联R R波递增不良波递增不良右室或后壁梗死右室或后壁梗死心梗后再梗心梗后再梗合并束只传导阻滞或起搏心电图合并束只传导阻滞或起搏心电图 26心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志27心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志 (1)(1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种CTnT-CTnT-心肌心肌CTnI-CTnI-心肌心肌CTnC-CTnC-骨骼肌骨骼肌 AMI AMI发病发病3 3-4 4h h后后 CTnT/CTn

16、ICTnT/CTnI持续持续1 12 2周；周；cTnI cTnI特异性特异性cTnT(cTnTcTnT(cTnT正常值正常值0.1 正常值上限正常值上限2 2倍为异常倍为异常)(3)(3).肌球蛋白肌球蛋白(MYO)(MYO)：是急性心肌坏死早期敏感指：是急性心肌坏死早期敏感指标，但不是心肌坏死的特异性指标，标，但不是心肌坏死的特异性指标，MYO(-)MYO(-)可排除可排除早期早期AMIAMI。心梗后。心梗后2 2小时升高，小时升高，4-84-8小时达高峰，小时达高峰，2424小时内恢复正常。小时内恢复正常。(4)(4)c-RP(c-RP(正常正常10ng/L)3天天可疑心梗可疑心梗可疑心

17、梗可疑心梗非心梗非心梗非心梗非心梗31适应症：适应症：AP AP发作停止发作停止24-48h24-48h；静息静息ECGECG稳定；稳定；要求：运动后要求：运动后HRHR达达100-120100-120次次/分负荷；分负荷；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做极差，必尽早做PTCA/CABGPTCA/CABG。低运动负荷试验低运动负荷试验32超声心动图（超声心动图（UCG）作用：作用：(1)(1)LVEF LVEF：是：是ACSACS重要预后变量；重要预后变量；(2)(2)

18、缺血时，缺血时，LVLV壁暂时局限性运动壁暂时局限性运动或消失或消失,用于明确诊断；用于明确诊断；(3)(3)有无机械（瓣膜）并发症有无机械（瓣膜）并发症33TIMITIMI临床标准：临床标准：(四级四级)0 0 级级 (无灌注无灌注)、1 1级级(渗透而无灌注渗透而无灌注)2 2 级级 (部分灌注部分灌注)、3 3级级(完全灌注完全灌注)作用：作用：(1)(1)明确有无冠状动脉疾病及严重性，明确有无冠状动脉疾病及严重性，“金标准金标准”。(2)(2)可测定可测定LVEFLVEF，判断左室功能，判断左室功能冠脉造影冠脉造影(CAG)34鉴别诊断（一）主动脉夹层动脉瘤：突发剧烈胸痛，如撕主动脉夹

19、层动脉瘤：突发剧烈胸痛，如撕裂、刀割样，向背腹部放射。于胸部、裂、刀割样，向背腹部放射。于胸部、腹部等处可闻及血管杂音，心电图无心腹部等处可闻及血管杂音，心电图无心肌梗死样改变，肌梗死样改变，cTnIcTnI和和cTnTcTnT（），（），X X线、线、超声心动图、超声心动图、CTCT检查可确诊。检查可确诊。肺栓塞：常有深静脉血栓史、手术史和长肺栓塞：常有深静脉血栓史、手术史和长期卧床史，主要表现为难治性缺氧，伴期卧床史，主要表现为难治性缺氧，伴有有PaCO2PaCO2的下降。血浆的下降。血浆D D二聚体升高。二聚体升高。典型心电图可表现典型心电图可表现 SQTSQT，cTnIcTnI和和cT

20、nTcTnT（），（），X X线、螺旋线、螺旋CTCT、肺通气灌、肺通气灌注显像、肺动脉造影可确诊注显像、肺动脉造影可确诊35鉴别诊断（二）急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。急性心包炎：有心前区疼痛，发热及心包摩擦音。心电图示低电压，心电图示低电压，STST段呈弓背向下的抬高，段呈弓背向下的抬高，T T波波倒置，无异常倒置，无异常Q Q波。波。cTnIcTnI和和cTnTcTnT（）。（）。自发性气胸自发性气胸 ：既往有慢阻肺或肺大泡病史；负重、：既往有慢阻肺或肺大泡病史；负重、憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难；查体可憋气或咳嗽后突然发生胸痛、呼吸困难；查体可见紫绀，患侧胸廓饱满，

21、呼吸音减弱或消失；心见紫绀，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；心电图无心肌梗死样改变，电图无心肌梗死样改变，cTnIcTnI和和cTnTcTnT（），（），X X胸片检查可确诊。胸片检查可确诊。其他：肺部疾患（胸胸炎、大叶性肺炎等）、腹部其他：肺部疾患（胸胸炎、大叶性肺炎等）、腹部疾患（消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、疾患（消化性溃疡、贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、食管裂孔疝等）食管裂孔疝等）36ACS的治疗决策的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性

22、冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI37急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征S T 段 抬 高 的 心 肌 梗 死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性STE-ACSNSTE-A

23、CS38NSTE-ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗NSTE-ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，多为非完全闭塞性冠脉病变，而且血栓成分多为以血小板为主的白血而且血栓成分多为以血小板为主的白血栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；栓，溶栓治疗没必要，效果也不好；另一方面，溶栓药物具有潜在的促凝作用，另一方面，溶栓药物具有潜在的促凝作用，有时反而引起血栓延展。有时反而引起血栓延展。39急性冠脉综合征的急诊治疗策略急性冠脉综合征的急诊治疗策略一、常规治疗一、常规治疗二、再灌注治疗二、再灌注治疗三、药物治疗三、药物治疗抗栓、抗缺血、抗脂抗栓、抗缺血、抗脂40常规治疗（一）常规治疗（一）1 1、吸氧及心

24、电血压监测：常规吸氧，对动脉血、吸氧及心电血压监测：常规吸氧，对动脉血氧饱和度（氧饱和度（SaO2)90%SaO2)90%或明显肺水肿者，应持或明显肺水肿者，应持续吸氧甚至机械通气续吸氧甚至机械通气2 2、硝酸甘油：通常静脉滴注、硝酸甘油：通常静脉滴注24244848小时，可减小时，可减轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩轻缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。收缩压压90mmHg90mmHg或诊断右室梗死者应避免使用。或诊断右室梗死者应避免使用。3 3、镇静和止痛：、镇静和止痛：吗啡：吗啡：3 mg3 mg静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每5 5分钟重复分钟重复1 1次，次，总量不宜超过总

25、量不宜超过15 mg15 mg。安定安定 (不安焦虑时不安焦虑时)：5mg5mg静脉注射或静脉注射或10mg10mg肌肉肌肉注射注射41常规治疗（二）常规治疗（二）4 4、阿司匹林：所有、阿司匹林：所有ACSACS患者只要无禁忌证患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林溶阿司匹林150150300 mg300 mg5 5、-阻滞剂：阻滞剂：所有所有ACSACS患者只要无禁忌患者只要无禁忌证均应立即给予口服证均应立即给予口服-阻滞剂阻滞剂治疗，治疗，对合并快速心律失常和高血压者，可立对合并快速心律失常和高血压者，可立即静脉应用即静脉应用-阻滞

26、剂阻滞剂42STEMI再灌注治疗再灌注治疗 1 1 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）2 2 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗3 3 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）43STEMI再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择PCI和溶栓的比较和溶栓的比较1 231 23项比较溶栓与直接项比较溶栓与直接PCIPCI试验的荟萃分析显示试验的荟萃分析显示,与溶栓相比，直接与溶栓相比，直接PCIPCI病死率、非致命性再次病死率、非致命性再次心肌梗死和出血性脑卒中发生率显著降低。心肌梗死和出血性脑卒中发生率显著降低。2 2与溶栓一样，直接与溶栓一样，直接PCIPCI

27、疗效同样随再灌注时间延疗效同样随再灌注时间延长而减弱，但减弱程度明显低于溶栓治疗长而减弱，但减弱程度明显低于溶栓治疗3 PRAGUE-23 PRAGUE-2、LIMILIMI和和DANAMI-2DANAMI-2等研究结果显示：等研究结果显示：对发病对发病3hSTEMI3hSTEMI患者患者,溶栓和直接溶栓和直接PCIPCI疗效相疗效相似；似；对发病对发病3hSTEMI3hSTEMI患者患者,直接直接PCIPCI明显优于溶栓明显优于溶栓治疗，即使在时间耽搁较长的转运治疗，即使在时间耽搁较长的转运PCIPCI中，优中，优势仍然明显。势仍然明显。44 STEMI再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选

28、择 第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优劣之分。小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优劣之分。以下情况优先选择以下情况优先选择 溶栓治疗溶栓治疗A A 早期表现（症状出现小于早期表现（症状出现小于3 3小时且不能及时行小时且不能及时行介入治疗：见下面）介入治疗：见下面）B B 不能选择介入治疗不能选择

29、介入治疗 1 1 导管室被占用或不能用；导管室被占用或不能用；2 2 进入血管困难；进入血管困难；3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI的导管室条件的导管室条件C C 不能及时行介入治疗不能及时行介入治疗 1 1 转运延迟；转运延迟；2 2（就诊介入治疗）比（就诊开始（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟溶栓治疗）时间要延迟1 1小时以上；小时以上；3 3 就诊导管室介入治疗时间超过就诊导管室介入治疗时间超过9090分钟分钟以下情况优先选择以下情况优先选择 介入治疗介入治疗A A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 就诊导管室介入治疗时间

30、小于就诊导管室介入治疗时间小于9090分钟；分钟；2 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于治疗）时间小于1 1小时小时B B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip32 Killip3级以上级以上C C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加风险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3小时小时E E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问 45ST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（STEMI）的药物的药物再灌注治疗再灌注治疗静脉溶

31、栓治疗静脉溶栓治疗46溶栓溶栓适应证适应证：类类1 1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMISTEMI病人症状出现病人症状出现1212小时之内，至少两个胸前导联或小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联至少两个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据水平：（证据水平：A A）2 2、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMISTEMI病人症状出现病人症状出现1212小时之内，新出现或可疑新出现小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。的左束支传导阻滞。（证据水平：（证据水平：A A）aa类类1 1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMISTEMI病人症状出现病人症状出现

32、1212小时之内，小时之内，1212导联心电图符合后导联心电图符合后壁心肌梗死者。壁心肌梗死者。（证据水平：（证据水平：C C）2 2、没有禁忌症，、没有禁忌症，STEMISTEMI病人症状出现病人症状出现1212小时至小时至2424小时之内，持续缺血性小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据水平：（证据水平：B B）类类1 1、发病大于、发病大于2424小时以上且已无症状的小时以上且已无症状的STEMISTEMI病人不应行溶栓治疗；病人不应行溶栓治疗；（证（证据水平：据水平：C

33、 C）2 2、1212导联心电图显示仅有导联心电图显示仅有STST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：（证据水平：A A）47l 溶栓禁忌证 a 绝对禁忌证绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）动静脉畸形）3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）4 3个月内缺血性脑卒中，个月内缺血性脑卒中，3小时内小时内急性缺血性卒中除外急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性活动性出血或出血性体质（月经除外）体质（

34、月经除外）7 3个月内严重头或面部闭合性创伤个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证相对禁忌证1 慢性严重的控制不良的高血压病史慢性严重的控制不良的高血压病史 2 存在严重的不能控制的高血压存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）*3 既往缺血性脑卒中病史既往缺血性脑卒中病史超过超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于有创伤或较长（大于10分钟）分钟）CPR或大手术（小于或大手术（小于3周）周）5 近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血 6 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 7 曾使用链激酶曾使

35、用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过5天）或天）或曾对其药物过敏曾对其药物过敏 8 妊娠妊娠 9 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 10 目前在使用抗凝剂：目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高越高，出血危险越高*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症病人绝对禁忌症 48不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较 49患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内1 1 尿激酶尿激酶150150万单位（万单位（2.22.2万万U/kgU/kg）溶于）溶于100ml100ml，30-30-6060分钟内静脉滴入。溶栓结束分钟内静脉滴入。溶栓结束1212小时皮下注射

36、普小时皮下注射普通肝素通肝素7500U7500U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3-53-5天。天。2 2 链激酶链激酶150150万万U U，30306060分钟静脉滴注。溶栓结分钟静脉滴注。溶栓结束束1212小时皮下注射普通肝素小时皮下注射普通肝素7500U7500U或低分子肝素，或低分子肝素，共共3-53-5天。天。常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法（1 1）50 3 3 阿替普酶两种给药方案阿替普酶两种给药方案 -全量加速给药方法：全量加速给药方法：100mg100mg溶于溶于100ml100ml。15mg215mg2分分钟推注钟推注;其后其后50mg50mg，3030分

37、钟；分钟；35mg35mg，6060分钟分钟.-半量给药：半量给药：50mg50mg溶于溶于50ml50ml，静脉注射，静脉注射8mg8mg，其后，其后42mg42mg静脉，静脉，9090分钟滴注。溶栓前静脉推注负荷剂量普分钟滴注。溶栓前静脉推注负荷剂量普通肝素超过通肝素超过60U/kg60U/kg（不超过（不超过4000u4000u），随后静脉注射），随后静脉注射12U/kg12U/kg，调整，调整APTTAPTT至至50-7050-70秒秒 4 4 瑞替普酶瑞替普酶:10MU:10MU瑞替普酶溶于瑞替普酶溶于5 510ml10ml注射用水，静注射用水，静脉推注大于脉推注大于2 2分钟，分钟

38、，3030分钟后重复上述剂量。余同上。分钟后重复上述剂量。余同上。常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法（2 2）51疗效评估疗效评估溶栓开始后溶栓开始后60-18060-180分钟应当监测心电图分钟应当监测心电图STST抬高程度、心律和临床症状。抬高程度、心律和临床症状。血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉和心肌血流和（或）心电图。和心肌血流和（或）心电图。临床主要的间接判定指标包括：症状、再临床主要的间接判定指标包括：症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌损伤标志物峰电图，其中心电图和

39、心肌损伤标志物峰值前移最重要。值前移最重要。52疗效评估疗效评估 -治疗后治疗后60-9060-90分钟分钟STST段抬高至少降低段抬高至少降低50%50%。-心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MBCK-MB酶峰提酶峰提前到发病前到发病12-1812-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到小时内，肌钙蛋白峰值提前到1212小时小时内。内。-患者在溶栓治疗后患者在溶栓治疗后2 2小时内胸痛症状明显缓解，小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。但是症状不典型的患者很难判断。-溶栓治疗后的溶栓治疗后的2-32-3小时内出现再灌注心律失常，如小时内出现再灌注心律失

40、常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。窦房阻滞伴有或不伴有低血压。-冠状动脉造影冠状动脉造影TIMI:2TIMI:2或或3 3级血流是评估冠状动脉级血流是评估冠状动脉血流灌注的血流灌注的“金标准金标准”。临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCIPCI。53 出血并发症出血并发症尤其是颅内出血（尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。），致死率很高。如果治疗后如果治疗后24小时内出现神经

41、系统状态变化，应小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血、停止溶栓治疗、抗血小板和抗怀疑颅内出血、停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗并行头颅凝治疗并行头颅CT，神经科会诊。，神经科会诊。明确明确ICHICH患者，应根据临床情况输注冻干血浆、患者，应根据临床情况输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使用普通肝素者，用药使用普通肝素者，用药4 4小时内可给予鱼精蛋白小时内可给予鱼精蛋白（1mg1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U100U普通肝素）。如果出普通肝素）。如果出血时间异常，可输入血时间异常，可输入6-86-8个单位的血小板。个单位的血小板。同时控制血压和

42、血糖；使用甘露醇、气管内插管同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。疗。54目前最具应用价值的再灌注治疗目前最具应用价值的再灌注治疗冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗55PCI 进展进展1977年年.PTCA (Gruentzig)1993年年.Stent.(Palmaz-Schatz cordis)Just STENT It!2002年年.Sirolimus Eluting Stent.(CypherTM Cordis)Just DES It!介入治疗已进入药物支架的时代介入治疗已进入药物支架的时代!56Op

43、erator Tips and Tricks低压力预扩张低压力预扩张.(1mm b,ST 1mm3.3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性肿或持续性 低血压低血压73UAUA临床危险分层临床危险分层74NSTE-ACS血管重建的建议血管重建的建议 1 1对于持续的心绞痛或再发的心绞痛，伴有对于持续的心绞痛或再发的心绞痛，伴有STST段动态改变、心力衰竭、致命性心律失常段动态改变、心力衰竭、致命性心律失常或血流动力学不稳定的患者，推荐行急诊冠或血流动力学不稳定的患者，推荐行急诊冠状动脉造影状动脉造影(1(1；C)C)。2.2.对于中高危患者，推荐早期对

44、于中高危患者，推荐早期(72(72小时小时)冠冠状动脉造影后行血管重建状动脉造影后行血管重建(PCI(PCI或或CABG)(1CABG)(1；A)A)。3.3.对于非中高危患者不推荐常规行有创检查对于非中高危患者不推荐常规行有创检查(；C)C)，可以行诱导心肌缺血的无创检查，可以行诱导心肌缺血的无创检查(1(1；C)C)。4 4不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行PCI(PCI(；C)C)。75急性冠脉综合征的药物治疗急性冠脉综合征的药物治疗76CAS推荐策略：推荐策略：CAS(体检、体检、ECG、血血)持续持续ST溶栓或溶栓或PCI无持续无持续ST 三抗三

45、抗(抗凝、抗抗凝、抗缺血缺血 抗脂抗脂)CTnTCTnI反复发作反复发作缺血、缺血、血流动力学血流动力学/心律不稳定、心律不稳定、MI后后AP冠造冠造PCI入院时和入院时和12h后后CTnT、CTnT正常正常出院前出院前/后行运动负后行运动负荷试验荷试验门门 诊诊随随 诊诊 规范药物治疗方案规范药物治疗方案77(一一)抗缺血抗缺血1.硝酸酯类硝酸酯类 (1)作用：作用：扩张静脉致前负荷扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌，心肌 氧耗氧耗 扩张扩张CA，增加，增加CA侧支循环侧支循环 抑制血小板聚集抑制血小板聚集78(2)证据：试验规模小，为观察性，少有随证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双

46、盲、安慰剂对照机、双盲、安慰剂对照(3)制剂：制剂：三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝基：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯二硝基：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(爱爱信、信、消心痛消心痛)单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康79(4)建议：建议：ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻渐上调至症状减轻/出现副反应；可加出现副反应；可加入极化液；入极化液；多采用短期持续滴注多采用短期持续滴注(2448h)；症状控制后改口服症状控制后改口服 注意耐药现象。注意耐药现象。802.-阻滞剂：阻滞剂：(1)作用：

47、作用：抑制抑制受体受体 降低心肌心肌耗氧量降低心肌心肌耗氧量 对对AMI/MI后者降低死亡率后者降低死亡率(2)证据：证据：3项双盲，随机、安慰剂对照项双盲，随机、安慰剂对照-A治疗治疗UA；荟萃分析：使荟萃分析：使AMI危险性危险性13%，对，对UA死死亡率影响无差异。亡率影响无差异。81(3)制剂：制剂：选择性：选择性：美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏康可，博苏)醋丁洛尔醋丁洛尔非选择性：非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂：阻滞剂：卡维地洛卡维地洛(达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛)82(4)建议建议/注意事项：

48、注意事项：CAS并并HR/HBP者效果好者效果好 脂溶性脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛洛)可减少心脏性事件及可减少心脏性事件及AMI发生率，发生率，从小剂量开始从小剂量开始2448h调整一次剂量，使调整一次剂量，使HR降至降至60次次/分以下，分以下，(6050次次/分分)注意用药禁忌症：严重注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、支哮、ALVHF833.钙拮抗剂：钙拮抗剂：(1)作用：作用：抑制抑制Ca+1 L通道的通道的1上，是血管扩张剂，上，是血管扩张剂，扩张扩张CA，增加心肌氧供；增加心肌氧供；对对AV传导，传导，HR有明显作用；有明显作用；抑制心肌收缩力

49、，降低心肌耗氧量抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量84(2)依依 据：据：UA治疗中有几个随机试验：治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月个月)地尔硫地尔硫卓卓-及异搏定对无及异搏定对无ST的的AMI有保护作用，有保护作用，短效双氢吡啶可使短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率的剂量依赖性死亡率(3)制制 剂：剂：维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙：异搏定，缓释异搏定，心钙灵灵 硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)：主张用控释、缓释、长效主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平制剂：氨氯地平(络活喜施慧达络活喜施慧达)，非洛地平，非洛地平(波依定波依定)：拉西地平拉西地

50、平(乐息平乐息平)拜心同等。拜心同等。地尔硫地尔硫卓卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。85(4)建议建议/注意事项：注意事项：具有减慢心率的具有减慢心率的Ca+1-A对对ACS是安全有效的，是安全有效的，但与但与-A合用需谨慎；合用需谨慎；短效双氢吡啶反射引起短效双氢吡啶反射引起HR儿茶酚胺儿茶酚胺；血；血压波动大，加重心肌缺血，压波动大，加重心肌缺血，MI或死亡率风或死亡率风险，不主张单用于治疗险，不主张单用于治疗ACS。顽固性顽固性UA，变异型，变异型AP可联合用长效可联合用长效Ca+2-A 注意禁忌症：明显注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。等。864.ACEI已证

51、实已证实ACEI在在ACS中作用：中作用：心功能不全：心功能不全：SAVE、SOLVD明显降低明显降低了心了心脏脏性事件，性事件，AMI发生率。发生率。心功能正常：心功能正常：HOPE(降低死亡率降低死亡率25%，AMI发生率发生率20%)AMI病人早期应用病人早期应用ACEI类药物可以降低死亡率、类药物可以降低死亡率、逆转心室重构。逆转心室重构。87ACEI建议入院的建议入院的AMI病人如果无明显禁忌证（收缩压病人如果无明显禁忌证（收缩压100mmHg，肾功能衰竭，双侧肾动脉狭窄，肾功能衰竭，双侧肾动脉狭窄，对对ACEI过敏）应在发病过敏）应在发病24小时内早期使用。小时内早期使用。以卡托普

52、利为首选，其半衰期短，出现不良副作以卡托普利为首选，其半衰期短，出现不良副作用停药后消失较快。常用剂量为用停药后消失较快。常用剂量为75mg/d，开，开始采用小剂量，始采用小剂量，Tid。4-6周后无并发症和左室周后无并发症和左室功能障碍的证据，停用功能障碍的证据，停用ACEI类药物。类药物。88(二二)抗栓抗栓1.ACCP(第六届美国胸科医师学会第六届美国胸科医师学会)关于抗栓药物治疗关于抗栓药物治疗七项进展：七项进展：(1)低制量低制量(80325mg)的阿斯匹林的阿斯匹林与较大剂量与较大剂量 (5001000mg)防治心脑血管病同样有效；防治心脑血管病同样有效；(2)口服口服GPb/a受

53、体拮抗剂对于心肌缺血无效；受体拮抗剂对于心肌缺血无效；(3)阿斯匹林阿斯匹林与与抵克立得或抵克立得或氯吡格雷联合应用对于支氯吡格雷联合应用对于支架安置术病人具有协同作用，而氯吡格雷使架安置术病人具有协同作用，而氯吡格雷使WBC要要比比抵克立得抵克立得少。少。89(4)口服阿斯匹林，氯吡格雷和静脉口服阿斯匹林，氯吡格雷和静脉GP b/a受受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。体拮抗剂被公认重要抗栓药物。(5)在在ACS和静脉血栓栓塞和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6)AF时口服华法令时口服华法令(可密定可密定)抗凝的低限国

54、际标准抗凝的低限国际标准化比值化比值(INR)2.0或或2.0以上以上(7)AF联合使用小剂量华法令或联合使用小剂量华法令或IR2.0和和ASA未未被证明有效。被证明有效。902 分类及制剂：分类及制剂：(1)环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂(阻止血栓烷阻止血栓烷A2的形成，抑制的形成，抑制血小板的活化血小板的活化)阿斯匹林：阿斯匹林：80325mg QdPCI前顿服前顿服300mg(2)ADP受体拮抗剂受体拮抗剂(抑制抑制ADP介导的血小板聚集介导的血小板聚集)力抗栓（抵克力得）力抗栓（抵克力得）：0.25 BidQd 波立维（氯吡格雷）波立维（氯吡格雷）:75150mg QdPCI前顿服前顿服

55、300mg91(3)GP b/a受体抑制剂受体抑制剂(a)作用机制：阻断血小板膜上的作用机制：阻断血小板膜上的GP b/a受体与凝血因受体与凝血因子子I的结合，抑制血小板聚集的结合，抑制血小板聚集(b)药物：药物：阿昔单抗、埃替非巴肽、阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班替罗非班 阿昔单抗、埃替非巴肽用于阿昔单抗、埃替非巴肽用于PCI患者的辅助抗栓治疗患者的辅助抗栓治疗 阿昔单抗阿昔单抗0.25mg/kg.iv 10 g/kg.min 静滴静滴48h埃替非巴肽、埃替非巴肽、替罗非班替罗非班 应用于应用于NSTE-ACS的治疗的治疗 埃替非巴肽埃替非巴肽180ug/kg.iv 2 g/kg.min 静

56、滴静滴48h 替罗非班替罗非班18ug.iv 0.15 g/kg.h 静滴静滴12h92B.抗凝血酶：抗凝血酶：低分子肝素低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙钙)0.4ml 腹壁腹壁皮下皮下 Bid 普通肝素：普通肝素：中危和高危险组中危和高危险组NSTE-ACS，5000U IV-1000Uh维持静维持静脉滴注，调整肝素剂量，维持脉滴注，调整肝素剂量，维持aPTT50-75s。持续。持续25天为宜，后改皮下天为宜，后改皮下7500U 12 h 1次，次，12天。天。PCI后后未联用未联用GPIIb/IIIa抑制剂时，建议肝素剂量为抑制剂时，建议肝素剂

57、量为60100IU/kg，靶，靶ACT250350s（HemoTec法）或法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用法）；联合使用GPIIb/IIIa抑抑制剂时，靶制剂时，靶ACT为为200-250s。水蛭素水蛭素(hirudin)未批准用于未批准用于ACS 上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白酸鱼精蛋白.0.1ml LMWH=1mg鱼精蛋白鱼精蛋白93(三三)抗脂抗脂(调调/降脂降脂)1.1.调调/降脂作用降脂作用(以他订类为代表以他订类为代表)(1)(1)全面调全面调/降脂降脂 (2)(2)调调/降脂外的作用降脂外的作用 改善

58、内皮功能；改善内皮功能；减少炎症反应减少炎症反应(CRPSAA-(CRPSAA-血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白)；稳定斑块；稳定斑块；抑制脂质氧化；抑制脂质氧化；改善糖耐量；改善糖耐量；减少血小板聚集；减少血小板聚集；逆转逆转LVHLVH。94ACS病人的降脂目标病人的降脂目标LDL-C是是 降脂的首要目标降脂的首要目标ACS病人药物治疗的起始值为病人药物治疗的起始值为3.12mmol/L(120mg/dl)药物治疗的达标值为药物治疗的达标值为2.60mmol/L(100mg/dl)953.分类及用法：分类及用法：他汀类：他汀类：洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之)2040mg QN普伐他汀普伐他汀

59、(普拉固普拉固)2040mg QN辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之)2040mg QN氯伐他汀氯伐他汀(来适可来适可)4080mg QN 阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥，阿乐立普妥，阿乐LiPitor)1080mg QN 西立伐他汀西立伐他汀(拜斯亭拜斯亭)0.30.8mg QN 苏洛伐他汀苏洛伐他汀 510 mg qd 血脂康血脂康 36#tid 脂必妥脂必妥 2#tid96贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特(立立/力平酯力平酯)0.2 QN 0.1 tid益多脂益多脂(特调脂特调脂)0.25 Bid吉非贝齐吉非贝齐(诺衡诺衡)0.6 Bid苯扎贝特苯扎贝特(必阴脂必阴脂)200mg tid-tid97控制控制ACS诱发因素诱发因素(1)控制高血压病控制高血压病(2)控制血糖控制血糖(糖尿病糖尿病)(3)控制血脂控制血脂(高脂血症高脂血症)(4)控制体重控制体重(肥胖肥胖)(5)戒烟戒烟98中中 日日 友友 好好 医医 院院谢谢99